• 📕 Клинические рекомендации Закупорка и стеноз сонной артерии (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
    • Ассоциация флебологов России
    • Всероссийское научное общество кардиологов
    • Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
    • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Стеноз сонной артерии – частичное сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзию) сонной артерии.

    Достаточно частое осложнение стеноза - ишемический инсульт с летальностью 25 до 30%.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Атеросклероз - причина трети всех инсультов.

    Атеросклероз сосудов дуги аорты - причина 20% всех инсультов.

    Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема.

     

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость на 100 тыс. в 2010 году в РФ:

    • цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) 6 058.9 случаев, из них впервые выявленные 734.2;
    • инфарктов мозга 198 случаев.

     

    Инфаркт мозга в структуре первичной заболеваемости 27%.

    Оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, 18 тыс. (2010 г.)

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии

     

    1.5. Классификация

    Классификация сосудистой мозговой недостаточности (А.В. Покровский, 1976 г.):

    • I степень – асимптомное течение на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов
    • II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА
    • III степень – хроническое течение СМН (дисциркуляторная энцефалопатия) с общемозговой неврологической симптоматикой или вертебробазилярной недостаточностью без очагового дефицита в анамнезе.
    • IV степень – перенесенный завершенный или полный инсульт.

     

    Инсульт:

    • инвалидизирующий (полный) - парез конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения;
    • неинвалидизирующий (малый).

     

    2. Диагностика

    Дифференциальная диагностика с другой̆ патологией брахиоцефальных артерий:

    • расслоение
    • неспецифический аорто-артериит
    • патологическая извитость внутренней сонной артерии

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Симптомы стеноза внутренней сонной артерии:

    • головная боль
    • шум в ушах
    • головокружение
    • слабость или онемение языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны
    • нарушение зрения
    • расстройство речи

     

    Выявление факторов риска и наследственных заболеваний:

    • анамнез ОНМК или ТИА
    • поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.)
    • наследственная гиперлипидемия
    • сахарный диабет
    • вредные привычки
    • артериальная гипертония
    • тромбофилия
    • избыточный вес

     

    2.2 Физикальное обследование

    Выявление дефицита неврологического статуса: гемипарезы, нарушения речи и т.д. при анамнезе ОНМК, ТИА.

    Аускультация каротидной области для выявления систолического шума.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Анализ крови:

    • общий холестерин
    • ЛПВП
    • ЛПНП
    • ТГД
    • коэффициент атерогенности  
    • свертываемость

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Ультразвуковое дуплексное сканирование бессимптомных пациентов:

    • с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ИБС или аневризмой аорты;
    • с шумом над сонными артериями;
    • старше 50 лет с 2 или более факторами риска:
    • артериальная гипертензия
    • гиперлипидемия
    • курение
    • семейный анамнез атеросклероза до 60 лет или ишемического инсульта.

     

    Не рекомендуется УЗД-сканирование сонных артерий:

    • для скрининга неврологически бессимптомных пациентов без клинических или факторов риска атеросклероза;
    • для рутинного обследования пациентов с психическими расстройствами, опухолями или инфекциями ЦНС, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, эпилепсией.

     

    Сомнительна достоверность МРА и КТА в определении показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению стеноза сонных артерий, недостаточно точное определение степени и протяженности стеноза у 20%.

    Рентгенконтрастная ангиография при противоречивых данных неинвазивных исследований или недостаточной визуализации артерий.

    Определение степени стеноза по NASCET: % стеноза = [1 − (остаточный диаметр в зоне максимального сужения/ диаметр ВСА дистальнее стеноза)] × 100  

     

    3.Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Антиагрегантная терапия аспирином:

    • 75-325 мг/день для профилактики ОИМ или других ишемических сердечно-сосудистых катастроф.
    • не доказана эффективность профилактики инсульта у бессимптомных больных.
    • 100-150 мг/день перед и после каротидной эндартерэктомии.
    • 75–325 мг/день при ОНМК или ТИА в анамнезе, либо 75 м клопидогрела гидросульфита, или 25 мг аспирина + 200 мг дипиридамола пролонгированного 2 раза/день.

     

    Антиагреганты предпочтительнее оральных антикоагулянтов.

    При необходимости антикоагулянтной терапии для профилактики ТЭО возможны антагонисты витамина К (варфарин с МНО 2,5 (от 2,0 до 3,0)

    При мультифокальном атеросклерозе показан клопидогрель или двойная антитромбоцитарная терапия.

    Не рекомендуется при развившемся ТИА или ОНМК по ишемическому типу интенсивная парентеральная антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.

    После инсульта или ТИА 3 месяца не показаны клопидогрель + аспирин.

     

    Статины:

    • рекомендуются всем пациентам для уменьшения ЛПНП ниже 100 мг/дл;
    • перенесшим ишемический инсульт для уменьшения ЛПНП до 70 мг/дл или ниже;
    • при невозможности достижения целевого уровня ЛПНП показана комбинированная липид-корригирующая терапия с секвестрантами желчных кислот или ниацином;
    • при непереносимости - секвестранты желчных кислот и/или препараты витамина B3.

     

    Гипотензивная терапия:

    • пациентам с АГ и асимптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий с целевым АД ниже 140/90 мм. рт. ст.;
    • исключена в острейший период ишемического инсульта;
    • учитывать риск усиления церебральной ишемии при АД ниже 140/90 мм рт.ст.

     

    При сахарном диабете с атеросклерозом экстракраниальных артерий:

    • диета
    • физические упражнения
    • глюкозоснижающие препараты
    • статины.

     

    Для асимтомных пациентов с «исключительно» высоким риском наилучшая медикаментозная терапия оптимальнее инвазивных процедур.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Оперативное лечение стенозов рекомендовано симптомным пациентам со стенозами более 60% (NASCET), при частоте периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта»:

    • менее 3% при ТИА;
    • менее 5% при инсульте;
    • общая летальность не должна превышать 2%.

     

    Каротидная эндартерэктомия (КЭА):

    • противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50%;
    • показана при стенозе ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности бляшки и неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в последние 6 месяцев;
    • может рекомендоваться бессимптомным пациентам со стенозами 70-99% и операционном риске менее 3%;
    • рекомендована пациентам высокого риска с частотой инсульта, смерти и сердечных осложнений в пределах допустимых стандартов;

     

    Каротидная эндартерэктомия выполняется:

    • в течение 2 недель от начала последнего эпизода ОНМК при малых инсультах;
    • через 6–8 недель после полных инсультов;
    • в ближайшие дни после ТИА;

     

    При продольной артериотомии (классическая, открытая методика) рекомендуется пластика дефекта заплатой.

    Выбор материала для заплаты определяется опытом и предпочтениями хирурга:

    • из синтетических материалов (PTFE или дакрон),
    • биологических материалов (ксеноперикард, консервированная твердая мозговая оболочка),
    • из верхней щитовидной артерии

     

    Техника КЭА выбирается в зависимости от характера поражения ВСА и анатомических взаимоотношений в операционной ране:

    • открытая
    • эверсионная
    • протезирование ВСА.

     

    При сочетанном поражении коронарных и сонных артерий на первом этапе устраняют стеноз внутренней сонной артерии, на втором – вмешательство по поводу ИБС.

    При симптомном стеноз ВСА >70% оперативное вмешательство на экстракраниальных артериях опережает реваскуляризацию нижних конечностей.

    Оценка результатов КЭА:

    • заключительная с помощью ультразвукового исследования;
    • необходимость интраоперационного контроля определяется клинической ситуацией;
    • обязательна перед выпиской из стационара.

     

    3.3 Эндоваскулярное лечение

    КАС рекомендована:

    • симптомным пациентам с высоким хирургическим риском КЭА в центрах с высокой хирургической активностью и «стандартами качества» КЭА;
    • связана с высоким риском эмболизации у пожилых больных;
    • рестеноз после ранее выполненной КЭА;
    • при контралатеральном парезе черепно-мозговых нервов после предыдущего хирургического вмешательства;
    • после лучевой терапии ОГШ;
    • распространении атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА;
    • при высоком расположении бифуркации ОСА.

     

    Пожилым пациентам без увеличения риска эмболизации и с приемлемой частотой неврологических и кардиальных осложнений рекомендуется КЭА.

    Не рекомендуется КАС:

    • бессимптомным пациентам высокого риска при 3% вероятности периоперационного инсульта и летальности;
    • с кальцинированными атеросклеротическими бляшками;
    • при сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА;
    • с распространенным атеросклеротическим поражением дуги аорты и ее ветвей.

     

    Показано использование:

    • проксимальной защиты при стенозе ВСА более 90% и морфологически нестабильной атеросклеротической бляшке ВСА;
    • приспособлений для защиты головного мозга во время КАС.

     

    4. Реабилитация

    Избегать интенсивных нагрузок 6 недель после операции.

    Не рекомендуется садиться за руль 3 недели после операции.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    После открытых или эндоваскулярных операций по поводу стенозов ВСА динамическое наблюдение невролога и консультация сосудистого хирурга не реже 1 раза в год.

    Ежегодное ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки прогрессирования или регресса заболевания при предшествующем стенозе более 50%.

    В обследование рекомендуется включать ЦДС БЦА.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    • Пациентам с симптомами ишемии головного мозга и рестенозом сонной артерии показания для повторного оперативного вмешательства (КАС или КЭА) по тем же критериям, что и первичная реконструкция.
    • Повторные КАС и КЭА рекомендуются при быстро прогрессирующем рестенозе, подтвержденном ЦДС или другими методами.
    • Повторное оперативное лечение (КАС или КЭА) бессимптомных пациентов с рестенозом сонной артерии тем же критериям, что и первичная реконструкция.
    • Повторное оперативное вмешательство не рекомендуется неврологически бессимптомным больным с рестенозом сонной артерии меньше 70%, стабильным длительное время.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Закупорки и стеноза сонной артерии 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Закупорки и стеноза сонной артерии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: