• 📕 Клинические рекомендации Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское респираторное общество
    • Ассоциация наркологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Синдром зависимости от табака – комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, возникающих после неоднократного использования табака или никотина.

    Синдром отмены табака - симптомы различного характера и тяжести, возникающие при полном или частичном удалении из организма постоянно употреблявшегося никотина.

     

    Критерии синдрома зависимости (не менее 3 за 12 месяцев):

    • постоянное желание табачных продуктов;
    • безуспешные попытки сократить или контролировать использование; часто никотин принимается в больших количествах и дольше, чем предполагалось;
    • синдром отмены;
    • повышение толерантности;
    • затрата значительный усилий на приобретение никотиносодержащих продуктов; потребление снижает социальную, профессиональную или развлекательную активность;
    • использование никотина продолжается, несмотря на вредные последствия.

     

    Критерии синдрома отмены (2 симптома):

    • сильное желание употребить табачные продукты;
    • общее недомогание или слабость;
    • дисфория;
    • раздражительность или беспокойство;
    • бессонница;
    • повышение аппетита;
    • усиление кашля;
    • трудности концентрации внимания.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Через 7 секунд после вдыхания никотин достигает мозга, где взаимодействует с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами с высвобождением дофамина и других нейромедиаторов.

    Продолжительность симптомов отмены от 7 дней до нескольких месяцев.

    Возможны запоры, ЖК-дискомфорт, потливость, тремор пальцев, снижение АД и урежение ЧСС. Выраженность симптомов клинически значима и приводит к рецидиву табакокурения.

    Табачный дым содержит около 7000 химических веществ, обладает сильным окислительным потенциалом - смолы с высокой концентрацией свободных радикалов.

    Осаждающиеся в дыхательных путях и альвеолах частички табака вызывают процессы с развитием респираторных симптомов и синдромов: кашель, мокрота, одышка, гиперреактивность, бронхообструкция, хронический бронхит «курильщика».

     

    1.3 Эпидемиология

    По исследованию «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS)»:

    • Постоянно употребляют 30,5% (36,4 млн.) взрослых: 49,8% мужчин и 14,5% женщин;
    • Курят 30,3% (36,3 млн.): 49,5% мужчин и 14,4% женщин;
    • Ежедневно курят 26,1% (31,2 млн.): 43,9% мужчин и 11,3% женщин;

     

    Постоянные пользователи электронных сигарет - 9,7% взрослых (2016)

    Из всех курящих взрослых:

    • 29,9% (35,8 млн.) постоянно курят сигареты (48,8% мужчин и 14,2% женщин);
    • 25,7% ежедневно курят сигареты (43,1% мужчин и 11,3% женщин);
    • в среднем ежедневно выкуривают по 16,3 сигарет (17,1 мужчина и 13,7 женщина);
    • средний возраст начала ежедневного курения 17,0 лет (16,8 лет мужчина и 17,2 женщина).

     

    Никотиновая зависимость высокой и очень высокой степени - у 64,0% ежедневных курильщиков с первой сигаретой в течение 30 минут после пробуждения.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    F17.2 - синдром зависимости от табака

    F17.3 – синдром отмены табака

     

    1.5 Классификация

    Классификация синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака основана на выраженности никотиновой зависимости, определяемой тестом Фагерстрема: очень слабая, слабая, средняя, высокая, очень высокая.

     

    Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с вредными последствиями потребления табачных продуктов

    • с бронхолегочными симптомами (кашель, мокрота, одышка);
    • с бронхолегочными синдромами (бронхиальная гиперреактивность/ обструкция).

     

    1.6 Клиническая картина

    1.6.1 Синдром зависимости от табака

    Никотиновая зависимость проявляется 3 и более симптомами на протяжении 12 месяцев:

    • постоянное желание табачных продуктов;
    • безуспешные попытки сократить или контролировать использование никотина, который принимается больше и чаще предполагаемого;
    • симптомы отмены;
    • повышение толерантности (нет тошноты, головокружения и др.; недостаточность эффекта при продолжительном использовании одного и того же количества);
    • «поведение поиска табака»;
    • использование никотина продолжается, несмотря на вредные последствия.

     

    1.6.2 Синдром отмены табака

    Характеризуется наличием никотиновой зависимости и проявляется при частичной или полной отмене потребления быстрым развитием:

    • влечения к табаку,
    • тревоги,
    • снижения концентрации внимания,
    • раздражительности или беспокойства,
    • недомогания и слабости,
    • дисфории,
    • усиления кашля,
    • усиления аппетита,
    • бессонницы.

     

    Продолжительность синдрома отмены от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев.

     

    1.6.3. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами

    Симптомы никотиновой зависимости и/или отмены и бронхолёгочные симптомы:

    • кашель,
    • мокрота,
    • одышка

     

    1.6.4. Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами

    Симптомы никотиновой зависимости и/или отмены и синдром:

    • гиперреактивности бронхов,
    • бронхиальной обструкции.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Группы жалоб:

    • связанные с поведенческими изменениями: невозможность контроля потребления; предпочтение табака другим видам деятельности; возрастание допустимых пределов употребления;
    • характерные для никотиновой зависимости;
    • характерные для бронхолегочной патологии.

     

    Анамнез включает:

    • возраст начала потребления табачных продуктов,
    • продолжительность и интенсивность их употребления,
    • попытки отказа от употребления и причины их безуспешности.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Низкая чувствительность и специфичность в отношении выявления или исключения синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Низкая чувствительность и специфичностью в выявлении/исключении синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Измерение СО (угарного газа) выдыхаемого воздуха:

    • легкая степень курения 6 - 10 ppm,
    • умеренная степень курения 11 - 20 ppm,
    • тяжелая степень курения - более 21 ppm

     

    При респираторных симптомах и жалобах - оценка функции легких (спирометрия, пикфлоуметрия).

    Гиперреактивность бронхов оценивают при недельном мониторинге пиковой скорости выдоха (ПСВ): разница минимальных утренних и максимальных вечерних ПСВ более 20%.

    Снижение ОФВ1 более 20% свидетельствует о бронхиальной обструкции.

    Индекс ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 свидетельствует о тяжелой бронхиальной обструкции.

    При бронхиальной обструкции проводится функциональная проба с бронхолитиком: сальбутамол 400 мкг или фенотерол 200 мг.

    Прирост ОФВ1 на 12% или 200 мл и более свидетельствует об обратимой бронхиальной обструкции.

     

    2.5 Иная диагностика

    Опросник Фагерстрема для определения степени выраженности никотиновой зависимости.

    При ответах на вопросы описывают ситуацию на момент потребления табачной продукции в полном объеме и перед снижением/прекращением потребления.

    По опроснику Прохаска оценивается степень мотивации к отказу от употребления табака.

    Интенсивность курения и прогноз результата отказа определяется по индексу курения (ИК).

    Расчёт ИК = (число выкуриваемых за день сигарет) х годы курения / 20

    При ИК ≥ 5 тяжело самостоятельно бросить курить.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1. Консервативное лечение синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака

    Лечение обоих заболеваний включает лечение никотиновой зависимости.

    Лечение никотиновой зависимости проводится с учётом степени выраженности и включает когнитивно-поведенческую и фармакологическую терапии, проводимые отдельно или в комбинации.

    При никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени (тест Фагерстрема более 8 баллов) рекомендуется комбинация поведенческой и фармакологической терапии.

    При синдроме зависимости дополнительно можно назначать препараты/воздействия для устранения симптомов отмены.

    Лечение эффективно, если период воздержания от потребления - не менее 6 месяцев.

    При никотиновой зависимости комбинация поведенческой и фармакологической терапии - самый эффективный подход.

    Фармакологическая терапия показана при никотиновой зависимости более 6 баллов по тесту Фагерстрема.

    Для НЗТ рекомендуется полный агонист никотиновых рецепторов - никотин:

    • трансдермальный пластырь 16-часовой – 10, 15, 25 мг и 24-часовой – 7, 14, 21 мг;
    • жевательная резинка 2 и 4 мг;
    • подъязычная таблетка 2 мг;
    • спрей для рта 13,6 мг.

     

    Возможна монотерапия и комбинация нескольких продуктов (пластырь + резинка/ таблетка/ спрей).

    Схема НЗТ индивидуальна с учётом степени зависимости, количества выкуриваемых сигарет и степени мотивации к отказу от табака.

    Курс лечения от 3 до 6 месяцев.

    При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение до 12 месяцев.

    Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных продуктов.

    При очень высокой степени зависимости монотерапию можно начать до полного отказа от табака.

    Стандартная никотинзаместительная терапия у мотивированных пациентов:

    • Выбирается дата полного отказа от потребления табака, с которой начинают приём никотинсодержащих препаратов.
    • Подбор начальных доз проводится с учётом степени зависимости и/или числа ежедневно выкуриваемых сигарет.

     

    Стандартная схема назначения жевательной резинки:

    • При полном отказе от табака обычно используют 8–12 штук/сутки, но не более 15 штук.
    • Основной критерий – максимальное снижение симптомов отмены.
    • Резинка используется до 3 месяцев, после чего ежедневное число постепенно снижают до полной отмены.
    • Жевательную резинку отменяют при суточной дозе 1–2 штуки.
    • Регулярное использование резинки более 12 месяцев не рекомендуется, но возможно.
    • Если на фоне максимальной дозы симптомы отмены не контролируются, следует перейти на комбинированную НЗТ.

     

    Стандартная схема назначения трансдермального пластыря:

    • Длительность применения 12 недель.
    • При выкуривании более 20 сигарет или зависимости более 8 баллов лечение проходит в 3 этапа, начиная с максимальной дозы 25 мг, которую постепенно снижают.
    • Для выкуривающих менее 20 сигарет или зависимости 6-8 баллов, лечение в 2 этапа, начиная с 15 мг и последующем снижении до 10 мг.
    • При сохранении симптомов отмены пластырь можно сочетать с другими формами или полностью заменить на никотинсодержащие препараты.
    • Использование пластыря более 6 месяцев не рекомендуется, но возможно во избежание рецидива.
    • При использовании пластыря полностью исключается потребление табака и никотина.

     

    Стандартная схема назначения подъязычной таблетки:

    • Начальная доза подбирается индивидуально.
    • При низкой степени зависимости начинают с 1 таблетки на приём.
    • При высокой степени (> 6 баллов или более 20 сигарет) или неудаче отказа - 2 таблетки 2 мг каждые 1-2 часа. При недостаточности 8-12 таблеток дозу увеличивают, но не более 30 таблеток.
    • Принимать препарат следует не менее 3 мес., затем под контролем симптомов отмены постепенно снижают количество.
    • При употреблении 1-2 таблеток в сутки, применение следует прекратить.
    • Если максимальная доза не позволяет контроля симптомов отмены, следует перейти на комбинированную терапию.

     

    Стандартная схема назначения спрея для слизистой оболочки полости рта:

    • Спрей используют при тяге или в момент привычного использования сигареты.
    • 1-2 дозы, если в течение нескольких минут однократное впрыскивание не снимает тягу - второе впрыскивание.
    • Большинству требуется 1-2 дозы каждые 30 минут или 1 час.
    • Каждый час разрешается не более 4 впрыскиваний.
    • Не следует впрыскивать более 2 доз одномоментно или более 64 доз в сутки или 4 дозы за 16 часов.

     

    Стандартное назначение никотинзаместительной терапии у пациентов со сниженной мотивацией:

    • Сумма баллов по опроснику Прохаска 4 – 6.
    • Возможен отсроченный полный отказ от табака с периодом подготовки - предварительное снижение числа сигарет на фоне дискретного приёма препарата, но сразу назначается дата полного отказа.
    • Дозированный препарат выбирается по желанию пациента, им заменяется сигарета.
    • Одновременно проводят мотивационное консультирование.
    • После назначенной даты отказа от табака полностью прекращается курение, начинается приём никотинсодержащих препаратов.
    • Доза препаратов должна быть выше дозы, которую пациент принимал в конце этапа снижения количества выкуриваемых сигарет.
    • Рекомендуются частичные агонисты никотиновых рецепторов, не содержащие никотин.
    • Эффективность варениклина полностью доказана, нет доказательств эффективности употребляемого 6 месяцев цитизина.

     

    Лечение варениклином 12 недель:

    • 1-3 день 0,5 мг 1 раз в день;
    • 4-7 день 0,5 мг 2 раза в день;
    • с 8 дня до конца лечения – 1 мг 2 раза в день;
    • отказ от курения либо с 7 по 14 дни лечения, либо с 8 по 35 день.

     

    Прекратившим потребление табака на 5-8 неделе, рекомендуется дополнительный курс варениклина 1 мг 2 раза в сутки 8 недель, при успешном прекращении курения к концу 12-й недели - дополнительный курс варениклина 1 мг 2 раза/сут в течение 12 недель.

    Назначение анксиолитиков в дополнение к фармакотерапии никотиновой зависимости при тревожности, беспокойстве, раздражительности:

    • фабомотизол (афобазол) 10 мг 3 раза в день 1 месяц;
    • тетраметилтетраазабициклооктадион (адаптол) 500-1000 мг 3 раза в день 5-6 недель;
    • этифоксина гидрохлорид (стрезам) 50 мг 3 раза в день 5-6 недель.

     

    Для лечения никотиновой зависимости не рекомендуются антидепрессанты из-за отсутствия доказательств эффективности.

    Рекомендуется иглорефлексотерапия - 5 процедур 30-50 минут стимуляции аурикулярных точек, 3 сеанса ежедневно, далее 2 раза в течение следующей недели.

    Не рекомендуются для лечения никотиновой зависимости:

    • лазерная терапия,
    • гипноз,
    • электронные сигареты,
    • антагонисты каннабиоидных рецепторов,
    • лобелин,
    • мекамиламин,
    • никобревин,
    • ацетат серебра

     

    3.1.2. Консервативное лечение бронхолегочных осложнений

    При респираторных симптомах (кашель, мокрота) рекомендуются муколитики или отхаркивающие.

    При хронических симптомах - ацетилцистеин 600 мкг 1 раз в сутки 3-4 недели.

    При острых респираторных симптомах в период отказа от табака:

    • ацетилцистеин 600 мкг 1 раз в сутки 10 дней;
    • амброксол 30 мг 3 раза в сутки 2-3 дня, затем 2 раза в сутки 2-3 дня.

     

    При гиперреактивности бронхов или обратимой бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ >=0,7) рекомендованы бронхолитики от 1 до 3 месяцев:

    • Индакатерол 150 мкг 1 раз в сутки, возможно до 300 мкг;
    • Сальбутамол 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) от 1 до 4 раз в сутки;
    • Гликопиррония бромид 50 мкг 1 раз в сутки;
    • Тиотропий бромид 5 мкг в ингаляции 1 раз в сутки;
    • Ипратропий бромид 21 мкг по 2 вдоха 4 раза в день;
    • Ипратропия бромид + фенотерол 1-2 ингаляции 3 раза в сутки.

     

    При необратимой или тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) назначают комбинированные бронхолитики (блокатор м-холинорецепторов +β2-адрономиметик) пролонгированного действия от 1 до 3 месяцев:

    • Индакатерол + гликопиррония бромид 1 капсула 1 раз в сутки.
    • Олодатерол + тиотропия бромид для ингаляций 1 раз в сутки.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    3.3 Иное лечение

    Рекомендуется короткая (3 минуты) беседа врача любой специальности для повышения мотивации и рекомендация лечения никотиновой зависимости с занесение факта беседы в а/к:

    1. определение статуса курения;
    2. персонифицированный совет бросить курить;
    3. определение наиболее эффективной помощи.

     

    Методология короткой беседы врача

    1. Задать сложный вопрос о курении табака, а не просто: «Вы курите?» для определения категории статуса курения:

    • Некурящий: не курит совсем.
    • Постоянный курильщик (более 100 сигарет за всю жизнь и 1 сигарета за последние 28 дней).
    • Бывший курильщик (более 100 сигарет за жизнь, но 28 дней не курил)

     

    2. Посоветовать бросить курить, используя выявленные симптомы и функциональное состояние пациента.
    3. Настоятельно рекомендовать лечение табачной зависимости и при согласии либо начать лечение, либо направить к специалисту.

     

    При любой степени никотиновой зависимости рекомендуется консультирование и поведенческая терапия для усиления мотивация и изменения поведения.

    Уровни консультирования для повышения мотивации пациента:

    • короткий совет при каждом визите;
    • мотивационное интервьюирование (стратегия 5A для желающих бросить, стратегия 5R для немотивированных).

     

    Методология стратегии 5А:

    Шаг 1 - Задать вопрос (Ask): обосновать вред курения.
    Шаг 2 - Дать совет (Advise)
    Шаг 3 - Оценить состояние (Assess) - готовность продолжить курение или отказаться от него.
    Шаг 4 - Оказать помощь (Assist).
    Шаг 5 - Установить график визитов (Arrange).

     

    Методология стратегии 5R:

    Шаг 1 – Обосновать вред курения (Relevance).
    Шаг 2 – Определить риск для здоровья (Risks).
    Шаг 3 – Определить положительные стороны отказа от табака (Rewards).
    Шаг 4 – Определить трудности (Roadblocks) для отказа от табака.
    Шаг 5 – Повторять беседы (Repetition).

     

    Принципы поведенческой терапии:

    • выявление и проверка мыслей об употреблении табака или никотина;
    • изменение убеждений и выявление триггеров;
    • обучение навыкам отказа от употребления;
    • профилактика рецидива.

     

    Сеансы поведенческой терапии проводятся еженедельно в 1-й месяц, затем каждые 2 недели, с 3-го месяца ежемесячно, всего 3-6 месяцев.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение не требуется.

    Беседа о предотвращении возобновления потребления табака с пациентом и его ближайшим окружением.

    После окончания курса лечения проводится профилактическая беседа.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Особенности лечения синдрома зависимости и синдрома отмены табака у беременных

    • Проведение мотивационных бесед и лечение никотиновой зависимости на протяжении всей беременности.
    • Для лечения никотиновой зависимости применяется стандартный алгоритм с усилением психологической поддержки.
    • В качестве фармакологической терапии рекомендуется только НЗТ.

     

    Особенности лечения синдрома зависимости и синдрома отмены табака при психических расстройствах

    • Лечение проводиться психиатром-наркологом или психиатром.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при Синдроме зависимости от табака 

    Скачать сокращенную версию КР при Синдроме зависимости от табака

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: