• 📕 Клинические рекомендации Рак желудка (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология рака желудка  окончательно не ясна.

    Географическая гетерогенность с максимальным уровнем заболеваемости в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

    Фоновые заболевания:

    • хронический атрофический гиперпластический гастрит
    • аденоматозные полипы
    • пернициозная анемия
    • состояния после резекции желудка
    • болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

     

    1.3 Эпидемиология

    Вторая позиция в структуре смертности мужчин и женщин.

    Ежегодно в РФ:

    • около 36 тыс. новых случаев
    • более 34 тыс. умирает.

     

    Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще

    Пик заболеваемости - старше 50 лет.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

    C16.0 – ЗНО кардии;

    C16.1 – ЗНО дна желудка;

    C16.2 – ЗНО тела желудка;

    C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

    C16.4 – ЗНО привратника;

    C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

    C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

    C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

    C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Гистологическая классификация (МКБ-о)

    • Аденокарцинома in situ
    • Аденокарцинома
    • Аденокарцинома метастатическая
    • Скиррозная аденокарцинома. Рак с продуктивным фиброзом. Скиррозный рак.
    • Пластический линит
    • Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома
    • Аденокарцинома, кишечный тип. Рак, кишечный тип
    • Рак, диффузный тип. Аденокарцинома, диффузный тип

     

    1.5.2 Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)

    Кишечный тип:

    • строение сходно с раком кишки;
    • железистые структуры из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

     

    Диффузный тип:

    • слабо организованные группы или одиночные клетки с большим содержанием муцина (перстневидные клетки);
    • диффузный инфильтративный рост.

     

    Смешанный тип:

    • участки кишечного и диффузного типа.

     

    1.5.3 Макроскопическая классификация рака желудка

    Ранний рак желудка (TNM)

    Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

    Тип 0-I — возвышенный (высота в 2 и более раза превышает толщину слизистой);

    Тип 0-II — поверхностный:

    • 0-IIa — приподнятый тип;
    • 0-IIb — плоский тип;
    • 0-IIc — углублённый.

     

    Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

     

    Распространенный рак желудка

    Тип 1 – грибовидный или полиповидный;

    Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);

    Тип 3 – язвенно-инфильтративный;

    Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

    Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

     

    1.5.4 Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. Объемы лимфодиссекции

    Стандартная анатомическая номенклатура лимфатической системы не отражает последовательность лимфооттока и прогноз.

    Классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) рекомендована международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.

    Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

    Стадирование рака желудка по системе TNM (2009).

    Опухоли, распространяющиеся на пищевод, с центром не далее 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM как при раке пищевода.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление факторов, влияющих на тактику лечения

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Тщательный осмотр;
    • пальцевое ректальное исследование;
    • оценка нутритивного статуса;
    • осмотр гинеколога для женщин.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови;
    • биохимический анализ крови;
    • онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4;
    • исследование свёртывающей системы крови,;
    • анализ мочи.

     

    Анамнез и физикальный осмотр.

    • Осмотр гинекологом женщин и пальцевое ректальное исследование мужчин.
    • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
    • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
    • Рентгенография желудка.
    • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с контрастированием.
    • Рентгенография органов грудной клетки.
    • Эндосонография (обязательна при эндоскопическом лечении или распространении на кардию и пищевод).
    • УЗИ шейно-надключичных областей.
    • Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
    • ЭКГ.
    • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
    • Анализ биоптата на HER2-neu при отдалённых метастазах.
    • Колоноскопия.

     

    Дополнительные исследования, выполняемые при клинических показаниях:

    • Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
    • Остеосцинтиграфия.
    • Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
    • Лапароскопия (желательна всем пациентам с предполагаемым прорастанием серозы и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка).
    • ПЭТ-КТ.

     

    При подготовке к хирургическому лечению:

    • ЭХОКГ
    • холтеровское мониторирование
    • ФВД
    • УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей)
    • исследование свёртывающей системы крови
    • анализы мочи
    • консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК - наиболее информативный метод диагностики рака желудка

    • Чувствительность и специфичность превышает 90%.
    • Необходимо 6-8 биопсий.
    • Ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии.
    • Современные технологии эндоскопической визуализации повышают эффективность ЭГДС.

     

    Эндоскопическое УЗИ пищевода, желудка и ДПК

    • С высокой достоверностью определяет глубину инвазии опухоли (T), прорастание в соседние структуры и наличие патологических лимфоузлов (N).
    • Особенно важно при раннем раке для планирования эндоскопической резекции.

     

    Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и ДПК.

    • Определяет локализацию и протяженность опухолевого поражения.
    • Выявляет распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
    • Позволяет оценить выраженность стеноза.
    • Высокая эффективность при диффузно-инфильтративном раке и отрицательной биопсии при подслизистом росте.
    • При раннем раке низкая информативность.

     

    Трансабдоминальное УЗИ

    • С высокой достоверностью выявляет метастазы в брюшной полости и асцит.
    • Выявляет прорастание за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
    • Достоинства – неинвазивно, простота и доступность.
    • Недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность.

     

    КТ органов брюшной полости

    • Основной метод уточняющей диагностики.
    • Не требует подготовки и не зависимо от телосложения пациента.
    • Позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты.
    • Недостатки: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфоузлов.
    • Общая точность 53%.

     

    Диагностическая лапароскопия

    • Наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации.
    • Определит локализацию и распространение на серозную оболочку.

     

    3. Лечение

    3.1 Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

    Лечение «раннего рака желудка» эндоскопическим методом у отобранной группы больных.

    Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

    • инвазия в пределах слизистой оболочки;
    • аденокарцинома высокой или умеренной дифференцировки;
    • I, IIа–b тип опухоли до 2 см без изъязвления;
    • отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
    • отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

     

    Возможно у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

    Варианты лечения:

    • эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
    • эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD).

     

    К эндоскопической резекции больного готовят как к открытой операции из-за возможнсти осложнений:

    • кровотечение;
    • перфорация.

     

    После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания дефекта.

    После гистологического исследования удалённой опухоли хирургическое лечение показано:

    • инвазия опухоли в подслизистый слой;
    • опухолевые клетки по краю резекции;
    • низкодифференцированная форма;
    • лимфовенозная инвазия.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При раке желудка T1-4NxM0.

    Абсолютные противопоказания – наличие отдаленных метастазов.

    При метастазах резекция только по витальным показаниям при осложненном течении (перфорация, кровотечение, стеноз) без лимфодиссекции.

    Относительные противопоказания - изолированное метастатическое поражение яичников.

    При распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры выполняют комбинированные операции.

     

    Выбор оперативного доступа

    Оперативный доступ зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

    Без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода - срединный лапаротомный доступ.

    При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода:

    • тораколапаротомный доступ слева;
    • широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

     

    Абдомино-медиастинальный доступ:

    • тотальное поражение желудка с переходом на пищевод;
    • рак тела, распространившийся на проксимальный отдел желудка и пищевод.

     

    Выбор объёма операции

    Радикальные операции:

    • гастрэктомия;
    • субтотальная дистальная резекция;
    • субтотальная проксимальная резекция.

     

    Объём радикальной операции:

    • удаление единым блоком поражённого желудка с обоими сальниками, клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
    • пересечение органа не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при язвенно-инфильтративном и диффузном типе (III-IV по Borrmann).
    • срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов для подтверждения радикальности.

     

    Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ):

    • рак антрального отдела желудка без очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части;
    • низкие функциональные резервы при экзофитной или смешанной опухоли нижней трети тела желудка (I-II типы по Borrmann), без удаления левых паракардиальных и лимфоузлов в воротах селезёнки.

     

    Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ):

    • рак кардиоэзофагеального перехода;
    • небольшие экзофитные или смешанные опухоли верхней трети желудка.

     

    Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами:

    • все остальные случаи;
    • резектабельный рак типа linitis plastica;
    • недифференцированные формы;
    • синдром наследственного рака желудка диффузного типа.

     

    Лимфодиссекция

    Рекомендуется стандартный объем лимфодиссекции – D2.

    Частота поражения регионарных лимфатических:

    • общая 47,7%;
    • при T1 - менее 10–15%;
    • при T4 - более 90%;
    • лимфоузлы 1 порядка - 15,7%
    • лимфоузлы 2 порядка - 20,3%.

     

    Рутинная парааортальная лимфаденэктомия нецелесообразна, поскольку не улучшает выживаемость при большей частоте осложнений.

    Выполнение спленэктомии всем больным нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз, повышая частоту осложнений и летальность.

    Показания к спленэктомии:

    • непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
    • локализация опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела;
    • интраоперационная травма;
    • определяемые метастазы в лимфоузлах ворот селезёнки;
    • инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы;
    • инвазия опухолью селезеночных сосудов.

     

    Хирургическое лечение при раннем раке желудка

    Хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования.

    Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам:

    • субтотальная резекция желудка;
    • лапароскопическая дистальная субтотальная резекция - лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз;
    • гастрэктомия с лимфаденэктомией;
    • лапароскопическая гастрэктомия;
    • адекватный и достаточный объемом лимфаденэктомии D1 - удаление перигастральных, №7; 8а; 9.

     

    Лапароскопические операции при раннем раке желудка - стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

     

    3.3. Комбинированное лечение

    При T2-4 N любое M0 один из вариантов:

    • периоперационная химиотерапия (предпочтительнее);
    • адъювантная химиотерапия;
    • адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций).

     

    Периоперационная химиотерапия

    • CF или ECF на протяжении 8-9 недель до и после операции повышает частоту R0-резекций, БРВ и ОВ в сравнении с одной операцией.
    • Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ 13-14%.
    • 4 курса FLOT до и после операции достоверно увеличили общую выживаемость по сравнению с периоперационной ECF.

     

    Адъювантная химиотерапия

    • После хирургического лечения II-III стадий пероральный фторпиримидин 12 мес. достоверно улучшил 3–летнюю ОВ с 70,1% до 80,1%.
    • При II, IIIA, IIIB после операции 6 мес. XELOX увеличила 3–летнюю БРВ с 59% до 74% (p<0,0001).
    • XELOX (CAPOX) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и нормализации клинико-лабораторных показателей.
    • Продолжительность адъювантной ХТ 6 месяцев.
    • Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2 рака желудка изучается.

     

    Послеоперационная химиолучевая терапия

    • Возможна при нерадикальном (R1/2) хирургическом вмешательстве.

     

    3.4. Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)

    Системная химиотерапия - основной метод лечения.

    Лекарственная терапия первой линии

    Комбинированная ХТ по сравнению с монотерапией достоверно улучшает показатели выживаемости.

    Стандарт ХТ первой линии - комбинация производных платины с фторпиримидинами:

    • CF,
    • CX,
    • XELOX,
    • IF (альтернативная),
    • FOLFOX (альтернативная).

     

    Режимы равно эффективные, различаются профилем токсичности.

    Трехкомпонентные режимы с доцетакселом, производными платины и фторурацилом (DCF, mDCF, FLOT) улучшают ОВ, но ассоциированы с большей токсичностью.

    При метастазах в кости ХТ можно дополнить бисфосфонатом (золедроновая кислота), по показаниям – лучевая терапия с анальгезирующей целью.

    Для пожилых или отягощенных сопутствующими заболеваниями наиболее приемлема XELOX.

    Трехкомпонентные режимы:

    • при отсутствии сопутствующих заболеваний,
    • без нарушений функции внутренних органов,
    • в молодом возрасте.

     

    При ECOG=2 и/или отягощении сопутствующими заболеваниями можно начинать с:

    • монохимиотерапии с последующим переходом на многокомпонентные при улучшении;

     

    При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний показана симптоматическая терапия.

     

    Продолжительность химиотерапии

    ХТ первой линии 18 недель (6-8 трехнедельных или 9-12 двухнедельных циклов).

    После завершения ХТ - динамическое наблюдение до прогрессирования болезни.

    При прогрессировании:

    • более чем через 3 мес. после завершения 1 линии ХТ - во II линии реиндукция режима 1 линии;
    • на фоне или в течение 3 месяцев после окончания I линии и удовлетворительном общем состоянии пациента - ХТ II линии препаратами, не вошедшими в 1 линию;
    • на фоне адъювантной ХТ или в течении 6 месяцев после ее окончания, адъювантную ХТ считают I линией, далее проводится ХТ II линии;
    • через 6 и более месяцев после окончания адъювантной ХТ, возможно лечение по той же схеме.

     

    Лечение диссеминированного HER2 рака желудка

    Трастузумаб на фоне 6–8 курсов ХТ в первой линии.

    Поддерживающая терапия трастузумабом до прогрессирования болезни после окончания ХТ.

     

    Лекарственная терапия второй линии

    Монохимиотерапия при ECOG PS=0-2 и отсутствии противопоказаний.

    Доцетаксел и иринотекан равно эффективны.

    Еженедельный паклитаксел схож с эффективностью иринотекана, но лучше переносится.

    Добавление к еженедельному паклитакселу рамуцирумаба (анти-VEGFR-2 антитело) достоверно улучшает объективный эффект, выживаемость без прогрессирования и ОВ.

    Ниволумаб во II-III линиях увеличивает ОВ по сравнению с симптоматической терапией.

    Наибольший выигрыш от анти-PD1 терапии (ниволумаб, пембролизумаб) у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-high).

     

    Принципы системной химиотерапии

    • режимы ХТ равно эффективны и взаимозаменяемы;
    • при выборе режима необходимо учитывать общее состояние, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль, HER2-статус опухоли;
    • трехкомпонентные режимы химиотерапии можно назначать сохранным больным с ECOG=0-1, без сопутствующих заболеваний, без нарушения функции внутренних органов, обязателен еженедельный мониторинг побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
    • при индивидуальных противопоказаниях к режиму 1 уровня достоверности предпочтительно использование равно эффективных комбинаций с более благоприятным токсическим профилем;
    • необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения, с необходимой коррекцией в процессе лечения;
    • допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;
    • предпочтительно инфузионное, а не струйное введение 5-ФУ;
    • капецитабин - эквивалент инфузионного 5-ФУ;
    • цисплатин и оксалиплатин взаимозаменяемы, выбор препарата на основе токсического профиля;
    • для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход

     

    Режимы комбинированной химиотерапии первой линии

    Трехкомпонентные

    • ECF
    • EСX
    • EOX
    • DCF
    • FLOT

     

    Двухкомпонентные режимы

    • CF, PF
    • FOLFIRI (2B)
    • XP
    • XELOX (CAPOX)
    • mFOLFOX6
    • T-XP

     

    Другие комбинированные режимы (неоптимальные)

    • ELF

     

    Монохимиотерапия первой линии

    • 5-фторурацил + Лейковорин
    • Капецитабин
    • Иринотекан
    • Доцетаксел
    • Паклитаксел

     

    Терапия второй линии

    Монотерапия

    • Иринотекан
    • Доцетаксел
    • Паклитаксел
    • Рамуцирумаб
    • Ниволумаб

     

    Комбинированные режимы

    • Паклитаксел + рамуцирумаб
    • ELF
    • Этопозид + Лейковорин + 5-ФУ
    • XELIRI
    • Иринотекан + Капецитабин

     

    3.5. Симптоматическая терапия

    Цель ОСТ (Best supportive care):

    • профилактика и облегчение симптомов заболевания,
    • поддержание качества жизни пациентов и их близких.

     

    Облегчение основных симптомов способствует увеличению продолжительности жизни

     

    Кровотечение

    • Срочное эндоскопическое исследование.
    • Эндоскопическая остановка кровотечения, при неэффективности - хирургическое вмешательство.

     

    Опухолевый стеноз

    • Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование).
    • Баллонная дилятация.
    • Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза.
    • Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия).
    • Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания при дисфагии.
    • Эндоскопическая или хирургическая еюностомия при стенозе на уровне средней или нижней трети желудка.

     

    Лечение болевого синдрома

    • Дистанционная лучевая терапия.
    • Медикаментозная терапия.
    • Локорегионарная анестезия.

     

    Лечение асцита

    • Диуретики.
    • Лапароцентез.
    • Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин 50-80 мг.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитацию с ориентиром на общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение:

    • 1-2 года каждые 3-6 месяца;
    • 3-5 лет 1 раз в 6-12 месяцев;
    • после 5 лет ежегодно или при появлении жалоб.

     

    Объем обследования:

    • Анамнез и физикальное обследование.
    • Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).
    • ЭГДС.
    • УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям)
    • Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям)
    • Онкомаркеры (если были исходно повышены) (по клиническим показаниям)
    • Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

     

    Рецидив заболевания

    Локорегионарный

    • Реоперация.
    • Химиолучевая терапия.
    • Химиотерапия.

     

    Отдаленные метастазы

    • Химиотерапия.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака желудка 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака желудка

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: