• 📕 Клинические рекомендации Рак ротоглотки (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация онкологов России;
    • Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки

    1.2 Этиология

    Основным этиологическим фактором считаются:

    • Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).
    • HPV в особенности 16 и 18 подтипы

     

    1.3 Эпидемиология

    В структуре заболеваемости 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России.

    Частота локализации:

    • небные миндалины – 63,7%
    • в корне языка - 20,8%
    • задняя стенка глотки - 9,1%
    • мягкое небо - 5,2%.

     

    Наиболее часто от 40 до 54 лет

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Злокачественное новообразование миндалины (C09):

    C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

    C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

    C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненной

    Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)

    C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

    C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

    C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

    C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

    C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

    C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

     

    1.5 Классификация

    Степень распространенности по TNM 2009 г.

    Морфологические варианты эпителиальных ЗНО:

    • плоскоклеточный рак
    • лимфэпителиома.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    Факторы риска:

    • вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков),
    • производственные вредности,
    • хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

     

    2.2 Физикальное обследование

    Осмотр включает:

    • осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения
    • осмотр и пальпацию регионарных ЛУ
    • оценку нутритивного статуса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови
    • Биохимический анализ крови
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи
    • ПЦР-определение HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с:

    • биопсией
    • мазками-отпечатками с эрозий,
    • пункцией уплотнений без признаков изъязвлений,
    • пункцией увеличенных шейных л/у.

     

    УЗИ л/у шеи с пункцией не пальпируемых л/у - регионарные метастазы в 80%.

    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    Рентгенография грудной клетки.

    ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

    ЭКГ.

    КТ костей лицевого скелета с контрастированием при подозрении на вовлечение нижней/верхней челюсти, парафарингеального пространства, основания черепа.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

    ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи.

    При подготовке к хирургическому лечению дополнительно:

    • эхокардиография,
    • холтеровское мониторирование,
    • ФВД,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

     

    2.5 Иная диагностика

    Гистологическое исследование удаленного опухолевого препарата с параметрами:

    • Размеры опухоли;
    • Глубина инвазии опухоли
    • Гистологическое строение опухоли;
    • Степень дифференцировки опухоли;
    • Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
    • рТ;
    • рN;
    • Наличие поражения краев резекции;
    • Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

     

    3. Лечение

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения больных.

    По показаниям дополнительно адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

    T1–T2, N0-1

    Органосохранное открытое или трансоральное вмешательство с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

    При выявлении при плановой гистологии одного метастаза в ЛУ проводят ЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

    • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
    • положительные края,
    • несколько метастазов в ЛУ,
    • периневральная инвазия,
    • сосудистая эмболия рекомендуется

     

    Конкурентная ХЛТ или повторная операция при положительных краях резекции.

    При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

    • курс ДЛТ
    • конкурентная ХЛТ (только для T2, N1).

     

    На втором этапе:

    • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - операция.
    • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение.

     

    T3, T4a, N0-1

    Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

    Конкурентная (одновременная) ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

    • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
    • положительные края резекции,
    • метастазы в ЛУ IV или V уровня,
    • периневральная и сосудистая инвазия

     

    При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

    • конкурентная ХЛТ
    • индукционная ХТ с последующей конкурентной ХЛТ.

     

    На втором этапе:

    • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
    • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

     

    Любое T N2-3

    Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

    Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках.

    При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

    • конкурентная ХЛТ
    • индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

     

    На втором этапе:

    • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
    • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

     

    3.1 Принципы хирургического лечения

    Оценка

    Всех пациентов до лечения оценивает хирург-онколог, специализирующийся на ОГШ.

    Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа на предоперационное лечение, за исключением случаев прогрессии опухоли.

    Оценка операбельности

    Предикторы плохого прогноза или Т4b:

    • значительное поражение крыловидно-небной ямки,
    • тяжелые тризмы из-за инфильтрации крыловидных мышц;
    • макроскопическое распространение опухоли на основание черепа;
    • возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии (по КТ и МРТ ≥270°);
    • непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи;
    • прямое распространение средостение, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

     

    Удаление первичного очага

    По возможности удалять первичную опухоль единым блоком.

    Предпочтительны трансоральные резекции CO2 лазером и под оптическим увеличением.

    При подозрении на периневральную инвазию прилежащего к опухоли нерва, его резецируют в обеих направлениях для получения чистого края со срочной диагностикой методом замороженных срезов.

     

    Края резекции

    Расстояние от края резекции до опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

    Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥ 5 мм от края резекции.

    Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное

    Реконструкцию хирургических дефектов проводят с использованием конвенциальной техники.

    По возможности рекомендуется первичное ушивание.

    По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/ регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

     

    3.2 Принципы лучевой терапии

    Послеоперационная ЛТ:

    • Интервал от операции до начала ЛТ не должен превышать 6 недель.
    • Высокий риск (неблагоприятные морфологические признаки) – РОД 2 Гр, СОД 60-66 Гр за 6-6,5 недель.
    • Низкий или средний риск с клинически не измененными ЛУ СОД 44-50 Гр (2.0 Гр) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр).

     

    ЛТ в самостоятельном варианте:

    • На первичный очаг и клинически определяемые мтс ЛУ СОД 66-70 Гр (2 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ СОД 44-60 Гр (2.0 Гр)

     

    Конкурентная ХЛТ:

    • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр).

     

    3.3 Принципы системной химиотерапия

    Выбор ХТ зависит от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

    Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ 2-3 курса через 3 недели:

    • Доцетаксел 75мг/м2 1 день
    • Цисплатин 75мг/м2 день
    • 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

     

    Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции:

    ХТ с цисплатином 100мг/м2 1, 22, 43 дни или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или за неделю до ЛТ цетуксимаб 400мг/м2 и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

    Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов

    • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни;
    • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
    • Цисплатин 100мг/м2 1 день + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
    • Паклитаксел 175мг/м2 1 день + карбоплатин AUC 5-6 1 день;
    • Доцетаксел 75мг/м2 1 день + цисплатин 75мг/м2 1 день;
    • Гемцитабин 1250мг/м2 1 и 8 дни + цисплатин 75мг/м2 1 день.

     

    Количество курсов ХТ зависит от эффективности.

     

    Одновременная (самостоятельная) ХЛТ

    • Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ.
    • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель;
    • ЛТ на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр);
    • Цисплатин 100 мг/м² в 1, 22 и 43 дни ЛТ (суммарная доза – 300 мг/м²) или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение после завершения лечения:

    • 1-2 года каждые 3 – 6 месяцев,
    • 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев.
    • после 5 лет один раз в год или при появлении жалоб.

     

    У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

    Объем обследования:

    1. Анамнез и физикальное обследование
    2. Фиброскопия
    3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.
    4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака ротоглотки 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака ротоглотки

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: