• 📙 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные организации:

    Российское общество дерматовенерологов и косметологов

     

    Оглавление

    1. Определение
    2. Классификация
    3. Диагностика
    4. Схемы лечения

     

    Определение

    Псориаз – системное иммуно-ассоциированное заболевание мультифакториальной природы, характеризующееся ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермоцитов, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, частыми изменениями опорно-двигательного аппарата.

     

    Этиология и эпидемиология

    Встречается у 1–2% населения развитых стран.

    Имеют значение наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

    Гены PSORS предрасполагает к развитию, у больных часто выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.

    Провоцирующие факторы:

    • психоэмоциональное перенапряжение;
    • хронические инфекции (чаще стрептококковые);
    • злоупотребление алкоголем;
    • прием лекарств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

     

    Нередко сочетается с системными заболеваниями, метаболическим синдромом, СД II типа, ИБС, АГ, патологией гепатобилиарной системы.

     

    Классификация

    • Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)
    • Пустулезный псориаз
    • Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша
    • Акродерматит стойкий Аллопо
    • Пустулез ладонный и подошвенный
    • Псориаз каплевидный
    • Псориаз артропатический
    • Другой псориаз
    • Инверсный псориаз
    • Себорейный псориаз
    • Экссудативный псориаз
    • Псориатическая эритродермия.

     

    Клиническая картина

    Вульгарный (обыкновенный) псориаз: розово-красные папулы с четкими границами, образующие бляшки с серебристо-белыми чешуйками. Нередко зуд. При сопутствующих эндокринных заболеваниях повышенная экссудация в очагах с серовато-желтыми плотными корками.

    Себорейный псориаз локализуется только на волосистой коже, чешуйки желтоватого оттенка, обильное шелушение головы, «псориатическая корона», зуд нередко мучительный.

    Каплевидный псориаз - острая форма с каплевидными ярко-красными папулами, небольшим шелушением и инфильтрацией, часто у детей и подростков после стрептококковой инфекции, может трансформироваться в вульгарный псориаз.

    Пустулезный псориаз чаще на ладонях и подошвах, с гнойничками.

    Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой, приступообразно, быстрорастущие эритемы с пустулизацией, отслойкой эпидермиса, образуют «гнойные озера». Дистрофия ногтей, поражение суставов, иногда почек.

    Акродерматит стойкий гнойный Аллопо - эритематозно-сквамозные и везикуло-пустулезные высыпания на дистальных фалангах пальцев с «гнойными озерами», дистрофия ногтей.

    Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера - эритематозно-сквамозные бляшки с множественными пустулами в области тенара и гипотенара, свода стоп.

    Псориатическая эритродермия - чаще в результате обострения вульгарного псориаза, занимает более 90% кожи, с нарушением общего состояние, могут выпадать волосы и поражаться ногти.

    Инверсный псориаз - преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

    Псориатический артрит может развиваться одновременно с высыпаниями или предшествовать им, с покраснением кожи над суставами, отечностью, болью, ограничением подвижности, деформациями, анкилозами, энтезитами, дактилитом, спондилитом.

    Изменения ногтя при псориазе:

    • в виде точечных углублений - симптом «наперстка»,
    • под пластинкой красноватые и желтовато-буроватые пятна - симптом «масляного пятна»,
    • иногда подногтевой гиперкератоз с онихогрифозом.

     

    Диагностика

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины, псориатической триады, феномена Кебнера в прогрессирующей стадии.

    Псориатическая триада при поскабливании папулезных высыпаний:

    • стеариновое пятно;
    • терминальная пленка;
    • точечное кровотечение.

     

    В ряде случаев проводят исследование биоптата кожи.

     

    Дифференциальная диагностика

    • Сифилис
    • Красный плоский лишай
    • Себорейная экзема
    • Атопический дерматит
    • Розовый лишай
    • Парапсориаз
    • Питириаз красный волосяной отрубевидный.

     

    Лечение

    Цели лечения:

    • уменьшение клинических проявлений;
    • уменьшение частоты рецидивов;
    • устранение патологических ощущений;
    • улучшение качества жизни;
    • снижения риска коморбидных заболеваний.

     

    Общие замечания по терапии

    При ограниченных проявлениях применяют:

    • топические глюкокортикостероидные препараты;
    • средства с синтетическими аналогами витамина D3;
    • активированный цинк пиритион;
    • мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый;
    • средства базового ухода.

     

    Для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза используются:

    • иммуносупрессивные средства (циклоспорин, метотрексат, ацитретин),
    • генно-инженерные биологические препараты.

     

    По соответствующим показаниям назначают другие методы системной терапии:

    • дезинтоксикационные;
    • десенсибилизирующие;
    • антигистаминные препараты;
    • витамины;
    • плазмаферез и др.

     

    Показания к госпитализации:

    • тяжелые и распространенные формы;
    • необходимость назначения препаратов, требующих постоянного наблюдения;
    • сопутствующая патология, требующая контроля на фоне системной терапии псориаза.

     

    В стационар дневного пребывания госпитализируют при необходимости проведения инфузионной терапии.

     

    Схемы лечения

    Наружная терапия

    Топические глюкокортикостероидные средства

    Применяются при любых формах в монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами.

    Правила использования:

    1. Назначают короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения.
    2. У детей лечение начинают с препаратов слабой или средней степени активности.
    3. Детям первых лет жизни не используют на лице, шее и складках, исключают фторсодержащие препараты.
    4. При вторичной инфекции используют комбинированные глюкокортикостероиды, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства.

    Лечение топическими ГК - ежедневные аппликации 1–2 раза в день 3–4 недели.

    При уменьшении выраженности симптомов кратность применения уменьшается или используются другие средства наружной терапии.

    Побочные реакции: жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи.

    При длительном применении или нанесении на большую поверхность возможно системное действие с подавлением функции коры надпочечников, предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной системной биодоступностью.

    Абсолютных противопоказаний нет.

    Применение топических глюкокортикостероидов с салициловой кислотой

    При выраженном шелушении кожи.

    В прогрессирующую стадию используют 2% салициловую кислоту, в стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение 3% и 5% раствора.

    При псориазе волосистой части головы ежедневно применяют шампунь 0.05% клобетазола пропионата, для профилактики рецидива – дважды в неделю.

     

    Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D3

    Наносят на пораженные участки 2 раза в день 6–8 недель.

    При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази.

    Не рекомендуется наносить препарат более 30% поверхности тела.

    При последующих обострениях возможно проведение повторных курсов.

    Ежедневное одноразовое использование кальципотриола + бетаметазона дипропионата ускоряет достижение эффекта, курс 4 - 8 недель.

    Основные побочные реакции: локальное раздражение кожи с развитием эритемы, высыпаний, зуда и чувства жжения, редко - обострение псориаза.

    Абсолютных противопоказаний нет.

    Аналоги витамина D3 не следует назначать перед УФ-облучением.

     

    Препараты, содержащие цинк пиритион активированный

    Аэрозоль распыляют на пораженные участки кожи 2–3 раза в день, после исчезновения клинических симптомов используется ещё 1 неделю.

    Крем наносят тонким слоем 2 раза в день 1–1.5 месяца.

    Шампунь 2–3 раза в неделю на 5 минут наносят на влажные волосы, курс лечения – 5 недель. В период ремиссии 1–2 раза в неделю для профилактики рецидивов.

     

    Фототерапия

    Применяют средневолновую фототерапию (УФВ/УФВ-311) и ПУВА-терапию.

    УФВ-терапия не требует фотосенсибилизаторов и может применяться у детей.

    ПУВА-терапия - сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ-излучения с волной 320–400 нм, преимущественно при тяжелых формах, торпидном течении или отсутствия эффекта.

    Перед назначением клинико-лабораторное обследование:

    • общий анализ крови;
    • общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • консультации терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога;
    • обследование у других специалистов по показаниям.

     

    Фототерапию проводят в виде монотерапии и в комплексе с медикаментозными средствами.

    В зависимости от распространённости процесса облучают весь кожный покров (общая) или пораженную область тела (локальная).

    При медленной регрессии поражений на волосистой части головы и конечностях общее облучение комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

    Начальная доза зависит от индивидуальной чувствительности к фототерапии или типа кожи (по Фитцпатрику) и степени загара.

    Для определения индивидуальной чувствительности биодозиметром Горбачева–Денфальда проводят фототестирование с определением минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД).

    Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 ч., при ПУВА-терапии – через 48 или 72 ч.

     

    Селективная фототерапия

    УФВ - облучение широкополосным ультрафиолетовым светом с длиной 280–320 нм.

    • Начальная доза 50–70% от МЭД.
    • В зависимости от типа кожи и степени загара начинают с 0,01–0,03 Дж/см2.
    • При отсутствии эритемы разовую дозу через 2–3 процедуры увеличивают на 5–30% или 0,01–0,03 Дж/см2.
    • Процедуры 3–5 раз в неделю, курс 15–35 процедур.

     

    Узкополосная средневолновая фототерапия

    УФВ-311 с длинной волны 311 нм эффективнее селективной фототерапии.

    • Начальная доза 50–70% от МЭД.
    • В зависимости от типа кожи и степени загара начинают с 0,1–0,3 Дж/см2.
    • При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую или через процедуру на 5–30% или на 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабой эритемы дозу фиксируют.
    • Процедуры 3–4 раза в неделю, курс 15–35 процедур.

     

    Терапия эксимерным УФ-светом

    Показано, главным образом, при ограниченных формах с площадью поражений не более 10%.

    • При высыпаниях на лице, шее, туловище, конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) начинают с 1 МЭД, при выраженной инфильтрации – с 2 МЭД.
    • При высыпаниях на локтевых и коленных суставах и незначительной инфильтрации начальная доза 2 МЭД, при плотных инфильтрированных бляшках – 3 МЭД.
    • Повышение разовой дозы каждую или после 2 процедур на 1 МЭД или 25% от предыдущей дозы.
    • Процедуры 2–3 раза в неделю, курс 15–35 процедур.

     

    ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов

    Фотосенсибилизатор принимают за 1,5–2 часа до облучения в дозе 0,6–0,8 мг/1 кг массы.

    • Начальная доза УФА 50–70% от МФД.
    • При дозировании в зависимости от типа кожи и степени загара начальная доза 0,25–1,0 Дж/см2.
    • При отсутствии эритемы через процедуру дозу увеличивают до 30% или 0,25–1,0 Дж/см2 до слабой эритемы.
    • Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2.
    • Процедуры 2–4 раза в неделю, курс 15–35 процедур.

     

    ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов

    Фотосенсибилизатор наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения.

    • Начальная доза УФА 20–30% от МФД.
    • При дозировании в зависимости от типа кожи и степени загара начальная 0,2–0,5 Дж/см2.
    • При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают через 1-2 процедуру до 30% или на 0,1–0,5 Дж/см2 до слабовыраженной эритемы.
    • Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2.
    • Процедуры 2–4 раза в неделю, курс 20–50 процедур.

     

    ПУВА-ванны

    Проводят 0,3% спиртовым раствором фотосенсибилизатора, в ванне концентрация фурокумаринов плодов амми большой - 1мг/л, температура 36–37°С, продолжительность 15 мин.

    При распространенных высыпаниях общие ванны фурокумаринов сочетают с облучением всего покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных - локальные ванны с облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

    • Облучения длинноволновым УФ-светом проводится непосредственно после ванны.
    • МФД определяют фототестированием возрастающими дозами УФА.
    • Начальная доза облучения УФА 20–30% от МФД или 0,3–0,6 Дж/см2.
    • При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2 процедуру до 30% или на 0,2–0,5 Дж/см2 до слабовыраженной эритемы.
    • Облучение 2–4 раза в неделю, курс 15–35 процедур.
    • Максимальная разовая доза при I–II типе кожи 4,0 Дж/см2, III–VI типе – 8,0 Дж/см2.

     

    Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии:

    • более 200 сеансов;
    • кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2;
    • облучение половых органов мужчины;
    • много сеансов за короткий период;
    • I и II типы кожи;
    • предшествующие опухолевые процессы кожи;
    • анамнез лучевой терапии;
    • лечение препаратами мышьяка;
    • другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

     

    Осложнения фототерапии

    Наиболее частое осложнение УФВ/УФВ-311 и ПУВА-терапии - развитие эритемы.

    При выраженной эритеме, отеке и пузырях проводится симптоматическое лечение: охлаждение кожи, противозудные, обезболивающие и увлажняющие средства.

    Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций могут использоваться наружные и системные кортикостероиды, антигистаминные, НПВС и антиоксидантные препараты.

    Для уменьшения зуда и сухости кожи во время лечения рекомендуют смягчающие или увлажняющие средства.

    При упорном зуде - антигистаминные и седативные препараты.

    При гиперпигментации кожи наносят цинковую пасту или фотозащитный крем.

    Купирование диспепсии от перорального фотосенсибилизатора:

    • принимать во время еды;
    • запивать молоком;
    • делить дозу на 2 приема с интервалом 30 мин;
    • в отдельных случаях уменьшают дозу.

     

    При проведении фототерапии пациенту необходимо соблюдать меры предосторожности: избегать солнца, использовать защитные средства и одежду

    Исключается использование: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.

    Во время лечения и 1–2 месяцев после его завершения целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами.

    Не рекомендуется:

    • более 1–2 курсов в год или большое число сеансов за короткий период;
    • облучение половых органов у мужчин.

     

    Абсолютные противопоказания к фототерапии:

    • непереносимость УФ-излучения;
    • непереносимость псораленовых фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапия);
    • фоточувствительные заболевания: альбинизм; дерматомиозит; пигментная ксеродерма; красная волчанка; синдром Горлина; синдром Блюма; синдром Кокейна; трихотилодистрофия; порфирии;
    • анамнез ЗНО кожи;
    • диспластические меланоцитарные невусы;
    • детский возраст (ПУВА-терапия);
    • беременность и кормление грудью (ПУВА-терапия).

     

    Комбинированная терапия

    • Фототерапия + топические кортикостероиды
    • Фототерапия + системные ретиноиды
    • Фототерапия + метотрексат
    • Фототерапия + наружная терапия
    • Фототерапия + аналоги витамина D3

     

    Системная терапия

    При среднетяжелых и тяжелых формах псориаза.

     

    Метотрексат

    При тяжелых формах.

    Парентерально начальная доза 7,5–10 мг/неделю, при необходимости - до 30 мг/неделю.

    Внутрь 5–7,5–10–15 мг/неделю однократно.

    Через 24 часа после метотрексата показан прием 5 мг фолиевой кислоты.

    После достижения эффекта поддерживающая доза не более 22,5 мг/неделю.

    Фототерапия + метотрексат - возможность повышения эффективности, специфические побочные эффекты неизвестны, но описана повышенная фототоксичность при ПУВА-терапии.

     

    Ацитретин

    Синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты применяют для лечения тяжелых форм.

    Начальная доза 0,3–0,5 мг/кг массы тела в сутки во время еды или с молоком.

    Длительность приема 6–8 недель.

    В детском возрасте назначают только при неэффективности всех других методов, суточная доза около 0,5 мг/кг.

    Профилактика побочных реакций – корректировка дозы или разделение её на два приёма.

    Комбинация ацитретина и метотрексата противопоказана из-за увеличения риска гепатита.

     

    Комбинированное применение фототерапии и ацитретина

    Комбинируют с УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным фотосенсибилизатором, ПУВА-ваннами.

    Ацитретин усиливает десквамацию, поэтому в начальной фазе разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже стандартных доз.

    Ацитретин 10–35 мг в сутки назначают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно.

    Облучение с 30–50% от МЭД или МФД, повышая на 10–30% до слабой эритемы.

    Перед назначением ацитретина на фоне монотерапии УФВ или ПУВА дозу облучения уменьшают на 50%.

    При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу снижают до 10–35 мг, а УФ-облучение начинают с 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.

     

    Циклоспорин

    Используют для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза.

    При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения ограничен.

    Начальная доза 2,5–3 мг/кг/сутки на 2 приема.

    При отсутствии эффекта через 4 недели дозу увеличивают до 5 мг/кг/сут.

    При отсутствии эффекта 5 мг/кг/сутки в течении 6 недель препарат отменяют.  

    При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют до обострения.

    Короткий курс - не дольше 16 недель приёма до адекватного эффекта.

    Постепенная отмена со снижением на 1 мг/кг/нед в течение 4 недель или каждые 2 недели на 0,5–1 мг/кг.

    Поддерживающая терапия при невозможности назначения альтернативных средств в минимально эффективной дозе в течение 2 лет.

    Циклоспорин может повышать риск развития различных инфекций.

    Не рекомендуется назначать после длительной терапии метотрексатом или ретиноидами.

    Нельзя сочетать с ПУВА-терапией или средневолновой УФ-терапией.

     

    Биологические препараты

    В отечественной практике разрешены: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт.

     

    Инфликсимаб

    Селективный антагонист ФНО-α показан взрослым с тяжелой и среднетяжелой формами при отсутствии эффекта или непереносимости, или противопоказании других системных методов терапии.

    Внутривенно капельно 2 часа не более 2 мл/мин.

    Для лечения псориаза и псориатического артрита начальная доза 5 мг/кг веса, повторное введение через 2 недели, затем через 6 недель и далее каждые 8 недель.

    При отсутствии эффекта через 14 недель после 4 инфузий препарат отменяют.

    Для предотвращения инфузионных реакций назначают антигистаминные препараты.

     

    Адалимумаб

    Селективное иммуносупрессивное средство - полностью идентичные человеческим моноклональные антитела, блокирующие активность ФНО-α.

    При хроническом бляшечном псориазе начальная доза для взрослых 80 мг п/к в бедро или живот.

    Поддерживающая доза 40 мг каждые 2 недели, начинают через неделю после начальной.

    Максимальная переносимая доза не установлена.

     

    Устекинумаб

    Полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k.

    Показан пациентам старше 18 лет со средней или тяжелой степенью бляшечного псориаза, активным псориатическим артритом.

    В монотерапии или в комбинации с метотрексатом.

    Рекомендованная доза 45 мг подкожно, при весе пациента более 100 кг - 90 мг.

    Вторая инъекция через 4 недели после первого применения, затем каждые 12 недель.

    При недостаточной эффективности применения каждые 12 недель, дозу препарата увеличивают до 90 мг каждые 12 недель.

    При неэффективности 90 мг, интервал между введениями уменьшают до 8 недель.

    Применение у детей не изучалось.

    Имеются данные об эффективности и безопасности непрерывной 5-летней терапии.

     

    Другие методы

    Санаторно-курортное лечение

    Рекомендуется в стационарную и регрессирующую стадии, а также в период ремиссии.

    Лечение на курортах:

    • сероводородными водами Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста;
    • кремнистыми водами Горячинск, Талая;
    • радоновыми водами Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.

     

    Ошибки в терапии

    Длительный курс глюкокортикостероидов может привести к генерализации процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, торпидному течению.

    Оправданы единичные инъекции (инфузии) кортикостероидов короткого действия при артрите и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия).

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при псориазе 

    Скачать сокращенную версию КР при псориазе

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: