• 📕 Клинические рекомендации Пищевая аллергия у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Пищевая аллергия (ПА) - вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция с иммунными механизмами в основе.

    Нецелесообразно использование «пищевой гиперчувствительности», не отражающей патогенетических механизмов ПА.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Пищевые аллергены - любые вещества, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

    Самые частые причинно-значимые аллергены - белки массой 10 000-70 000 Da, реже - соединяющиеся с белками полипептиды, гаптены.

    Пищевой белок становится аллергеном у генетически предрасположенных индивидуумов:

    • при наличии в его структуре «эпитопов», активирующих Тh2 и выработку IgЕ-антител;
    • достаточном количество поступивших белковых молекул;
    • при несостоятельности барьерной функции ЖКТ.

     

    «Большая восьмерка» аллергенных продуктов:

    • коровье молоко,
    • куриное яйцо,
    • арахис,
    • орехи,
    • рыба,
    • морепродукты,
    • пшеница,
    • соя.

     

    В процессе кулинарной обработки пищевые аллергены изменяют антигенные свойства.

     

    Белок коровьего молока (БКМ)

    Ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста, пик истинной аллергии - первый год жизни.

    У 2-3% грудных детей, к 5 годам у 80% больных развивается толерантность, к 6 годам – болеют менее 1%.

    Сенсибилизацию вызывает любой белок, но чаще:

    • β-лактоглобулин,
    • a-лактальбумин,
    • бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин,
    • и β-казеины.

     

    Аллергенными свойствами обладает молоко любых млекопитающих, в том числе козье.

    Козье молоко может быть самостоятельным аллергеном и перекрёстным к коровьему молоку.

    Кипячение, пастеризация, ультравысокая температурная обработка (UHT) или сушка не изменяют биологическую активность аллергена.

     

    Куриное яйцо

    Содержит 13 белковых аллергенов, наиболее значимы:

    • овомукоид,
    • овальбумин,
    • кональбумин,
    • лизоцим,
    • овоглобулин,
    • леветин желтка.

     

    Почти половина пациентов с аллергией способны переносить небольшое количество яичных белков после интенсивной термической обработки.

    При аллергии к белкам куриного яйца, за исключением овомукоида, к 4 годам у 4 % развивается толерантность, к 6 годам - в 12%.

     

    Соя

    Наиболее выражена аллергенная активность:

    • глицинина – 11S глобулина,
    • 7S глобулина,
    • β и γ-фракции конглицина.

     

    При IgE к Gly m5 и/или Gly m6 - тяжелое течение с системными реакциями.

    Наличие Ат к Gly m4 - оральный аллергический синдром, при сопутствующей сенсибилизации к березе возможна анафилаксия.

    Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои - легкий оральный аллергический синдром, после термической обработке сои клинические проявления могут отсутствовать.  

     

    Арахис

    Аллергены:

    • вицилин,
    • профилин,
    • конглютин,
    • глицинин и др.

     

    После обжаривания и варки аллергенные свойства усиливаются.

    Часты тяжелые реакции, у 20% детей с сенсибилизацией в первые 2 года жизни в дальнейшем развивается толерантность.

     

    Орехи

    Кешью, фундук, грецкий орех, миндаль содержат запасные 7S и 11S глобулины, приводящие к перекрестной реакции.

     

    Белки злаков

    Часто аллергические реакции вызывают:

    • глиадин пшеницы,
    • глютен ржи, ячменя и овса,
    • реже – белки кукурузы, риса, гречихи.

     

    Сенсибилизация к злакам - после 6 месяцев жизни при введении прикорма.

    Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) - высокий риск немедленных и тяжелых системных реакций.

    Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам пшеницы - оральный аллергический синдром или отсутствие клинических симптомов, толерантность к термически обработанной пшенице.

    К 4 годам у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

     

    Рыба и морепродукты

    Аллергию вызывает термостабильный и гомологичный для большинства видов парвальбумин.

    С возрастом аллергия не уменьшается, для ПА требуется минимальная доза аллергена.

     

    Кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед

    Самостоятельные аллергены, могут также усиливать проявления ПА на другие продукты за счет неиммунных реакций с высвобождением медиаторов из клеток-мишеней аллергии.

    Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

     

    Перекрестные аллергические реакции

    Обусловлены наличием сходных по структуре белков.

     

    Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах

    Распространенность 0,01-0,2%, у пациентов с атопией – от 2 до 7%.

    Часто анафилактические реакции вызывают:

    • аннато (Е160b),
    • кармин (Е120),
    • шафран,
    • эритритол (ERT),
    • гуаровая камедь (Е412),
    • каррагинан,
    • желатин,
    • пектин (IIВ).

     

    Обострение бронхиальной астмы на:

    • сульфиты и их производные (у 5% астматиков),
    • салицилаты (у 2.5% европейцев),
    • бензойную кислоту (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219),
    • тартразин (Е102).

     

    1.3 Эпидемиология

    Проявления ПА у 2.5% населения (ВОЗ)

    Анамнез симптомов ПА у 17.3% детей.

    Распространенность доказанной ПА в развитых странах:

    • у детей раннего возраста 6–8%,
    • при атопическом дерматите 30%,
    • в подростковом возрасте 2–4%,
    • у взрослых — 2%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    L20.8 – Другие атопические дерматиты;

    L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;

    L50.0 - Аллергическая крапивница;

    К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

    T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)
    • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
    • Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

     

    1.6 Классификация

    Клинические проявления ПА:

    IgE-опосредованные реакции:

    • Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце);
    • Крапивница/ангиоотек;
    • Риноконъюнктивит/астма;
    • Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея);
    • Анафилаксия;
    • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

     

    Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции:

    • Атопический дерматит;
    • Эозинофильная гастроинтестинальная патология

     

    Проявления, опосредованные клеточными реакциями:

    • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит;
    • Индуцированная пищей энтеропатия

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    При сборе анамнеза и жалоб оцениваются:

    • Причинно-значимые аллергены;
    • Тип реакции (немедленный/замедленный);
    • Симптомы и их тяжесть;
    • Воспроизводимость реакции;
    • Наличие ко-факторов;
    • Семейный анамнез;
    • Сопутствующая патология.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Клинические проявления ПА:

    • Оральный аллергический синдром (зуд, легкий отек полости рта, персистирование или сезонность)
    • Крапивница/ангиоотек (при приеме аллергена внутрь или контакте)
    • Риноконъюнктивит/астма (редко, у детей чаще, при вдыхании аэрозоля)
    • Гастроинтестинальные симптомы
    • Анафилаксия
    • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
    • Атопический дерматит (у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, в младшем возрасте чаще)
    • Эозинофильная гастроинтестинальная патология
    • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит (преимущественно у младенцев и с возрастом разрешается)
    • Индуцированная пищей энтеропатия (преимущественно у младенцев и с возрастом разрешается).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) тест-системами.

    Граница обнаружения sIgE ниже границы общего IgE, в большинстве лабораторий sIgE 0,01 - 0,35 кЕ/л; общий IgE 2-5 кЕ/л.

    Высоко позитивные результаты тестов не предполагают усиления тяжести клинических симптомов и свидетельствуют только о наличии сенсибилизации.

    Отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА.

    Интерпретация тестов - в контексте анамнестических данных.

    Возможности молекулярной диагностики:

    • распознавание маркеров истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
    • оценка рисков острых системных или местных реакций;
    • прогнозирование формирования толерантности или перехода в персистирующую форму.

     

    Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, HLA-типирование (DQ2/DQ8) используются для дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.

    Ограниченно применяются из-за высокой стоимости тесты активации базофилов различных модификаций, клеточный тест высвобождения лейкотриенов (EK-CAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI), устанавливающие высвобождение медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE.

    Для диагностики анафилактических реакций - определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и их метаболитов.

    Анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT) – для дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.

    Не рекомендуется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Кожное тестирование

    Позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА.

    Чувствительность и специфичность зависят от вида аллергена.

    Используют стандартизованные аллергены для прик-тестов.

    Противопоказания:

    • анамнез анафилактических реакций;
    • прием β-блокаторов;
    • выраженное обострение аллергического заболевания;
    • дерматографическая крапивница;
    • возраст до 6 месяцев.

     

    К ложным результатам приводит прием:

    • антигистаминных;
    • антидепрессантов;
    • глюкокортикостероидов.

     

    Данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты.

    Для дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ – ЭФГДС с морфологическим исследованием биоптатов.

     

    2.5 Иная диагностика

    Назначение диагностической элиминационной диеты

    Универсальный метод диагностики IgE-опосредованных и не-IgE-опосредованных форм ПА.

    Срок диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточным: от 7-10 дней при реакциях немедленного типа и до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях.

    При множественной ПА назначается гипоаллергенная диета (базовый стол № 5) с исключением всех подозреваемые продуктов и частично - вызывающих гистаминолиберацию.

    В ремиссию продукты вводятся в рацион поочередно и в постепенно возрастающих количествах.

    Целесообразно ведение пищевого дневника.

     

    Диагностическое введение продукта

    Начинают с дозы значительно меньше, чем вызвавшая реакцию.

    Срок наблюдения за реакцией определяется характером предыдущих реакций на продукт, но не менее 2 часов при реакциях немедленного типа, при реакциях замедленного типа - до 2 суток.

    При отсутствии отрицательных реакций на диагностический продукт, количество постепенно возрастает.

    Из-за высокого риска для пациента не рекомендуются провокационные пробы.

    Консультации специалистов:

    • аллерголога-иммунолога - для проведения обследования и подбора терапии;
    • диетолога для подбора и коррекции рациона;
    • гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии;
    • дерматолога при кожных проявлениях ПА для подбора и коррекции терапии;
    • медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика при подозрении на наследственные заболевания и синдромы.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    • Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями
    • Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая: непереносимость лактозы, мальабсорбция углеводов, целиакия
    • Токсические реакции на пищу: бактериальной, вирусной или иной этиологии; фармакологические
    • Реакции на пищевые добавки и контаминанты
    • Реакции, не всегда связанные с приемом пищи
    • ГЭРБ
    • Синдром раздраженной толстой кишки
    • Воспалительные заболевания кишечника

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Этиологическое лечение с исключением из питания причинно-значимых продуктов.

    При легкой ПА и ограниченном числе причинно-значимых белков монотерапия элиминационной диетой с мониторингом показателей физического развития ребенка.

    Диетотерапия ПА:

    • 1 этап – диагностический
    • 2 этап – лечебная элиминационная диета
    • 3 этап - расширение рациона.

     

    Детям с аллергией на БКМ назначаются специализированные смеси на высокогидролизованном молочном белке или аминокислотах.

    Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока - козьего, овечьего, верблюжьего и прочих видов не рекомендуются детям с аллергией к БКМ.

    Напитки – «молоко» из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана не соответствуют потребностям грудных детей.

     

    (Антигистаминные препараты)

    Из-за выраженных побочных эффектов не применяются антигистаминные препараты I поколения:

    • хлоропирамин,
    • мебгидролин,
    • клемастин.

     

    До 6-месячного возраста зарегистрированных антигистаминных препаратов II поколения нет, но возможен короткий курс диметиндена по 3–10 кап на прием 3 раза в сутки.

    При ПА антигистаминные II поколения используются для купирования не жизнеугрожающих проявлений:

    • Дезлоратадин 1 раз/сут с 1 -5 лет сироп 1,25 мг (2,5 мл), 6-11 лет сироп 2,5 мг (5 мл), с 12 лет — 5 мг таблетка или 10 мл сиропа;
    • Лоратадин 1 раз/сут после 2 лет, менее 30 кг веса 5 мг, более 30 кг — по 10 мг;
    • Левоцетиризин 2-6 лет капли 2,5 мг/сут, с 6 лет - 5 мг/сут;
    • Рупатадина фумарат 1 раз/сут с 12 лет 10 мг;
    • Фексофенадин 1 раз/сут 6–12 лет по 30 мг, старше 12 лет — 120–180 мг;
    • Цетиризин 6 - 12 мес. 2,5 мг 1 раз/день, 1-6 лет 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз, с 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

     

    У некоторых детей возможен легкий седативный эффект.

    Длительный профилактический прием не рекомендуется.

    Тяжелые и угрожающие жизни проявления ПА купируют введением эпинефрина.

    При сопутствующей бронхиальной астме обязательно используют ингаляционный коротко действующий β2-агонист сальбутамол.

    Рекомендовано проведение наружной терапии дифференцированно с учетом патологических изменений кожи.

    Для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии не рекомендуются стабилизаторы мембран тучных клеток.

    Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендована в связи с высоким риском анафилаксии.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Первичная профилактика ПА - профилактика раннего дебюта атопии.

    Диетопрофилактика у детей группы высокого риска с наследственностью по атопическим заболеваниям - исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни.

    Нет доказательств профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты беременной для предупреждения аллергического заболевания у ребенка.

    У детей группы риска на искусственном или смешанном вскармливании до 6 месяцев жизни используют частично- или высокогидролизованные смеси с указанием «гипоаллергенная» или «ГА».

    Введение прикорма в «окне толерантности» - в 4-6-месячном возрасте снижает риск развития атопии в последующие годы. Ключевое правило - назначение монокомпонентных продуктов с соблюдением принципа постепенного расширения рациона - не более 1 продукта в неделю.

     

    5.2 Ведение пациентов

    Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью заболевания.

    Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в (дневном) стационаре - 14 дней.

    Больные с легкими проявлениями ПА наблюдаются амбулаторно, консультации специалистов каждые 2-6 месяцев.

    При тяжелых и среднетяжелых реакциях на пищу возможна госпитализация для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий.

    Минимальная продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности - не менее 6 мес., при тяжелой реакции – не менее 12-18 мес.

    При хорошем эффекте лечения IgE-опосредованной ПА введение ранее исключенного продукта проводят после контроля уровня специфических IgE антител в крови через 6 мес. от начала диеты.

    Детям с сохраняющейся IgE-сенсибилизацией сроки элиминации продлеваются.

    При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта.

    Введение новых или ранее элиминированных продуктов производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Исходы и прогноз

    Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы ПА, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по пищевой аллергии 

    Скачать сокращенную версию КР по пищевой аллергии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: