• 📕 Клинические рекомендации Острый парапроктит у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация колопроктологов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспаления из анальных крипт и желез.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Предрасполагающие факторы:

    • ослабление иммунитета при острой или хронической инфекции,
    • сосудистые изменения при сахарном диабете,
    • желудочно-кишечные расстройства,
    • наличие геморроя, трещин, криптита.

     

    1.3 Эпидемиология

    Самое распространенное заболевание в неотложной проктологии.

    1% всех госпитализированных в хирургические стационары профиля.

    5% от всех заболеваний ободочной и прямой кишок.

    Среди острых гнойных поражений аноректальной зоны ОП составляет 45%.

    Ишио-, пельвио-, ретроректальные и подковообразные гнойники 5% - 58% ОП.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61):

    K61.0 –Анальный [заднепроходный] абсцесс

    K61.1 - Ректальный абсцесс

    K61.2 - Аноректальный абсцесс

    K61.3 - Ишиоректальный абсцесс

    K61.4 - Интрасфинктерный абсцесс

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Классификация острого парапроктита

    • По характеру возбудителя: аэробный; анаэробный (клостридиальный, неклостридиальный).
    • По локализации поражения: подкожный; подслизистый; межмышечный; седалищно-прямокишечный (ишиоректальный); тазово-прямокишечный (пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный).
    • По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления: задний; передний, боковой.
    • По характеру гнойного хода: интрасфинктерный; транссфинктерный; экстарсфинктерный.

     

    2. Диагностика

    Базируется на жалобах, степени их выраженности, длительности болезни, результатах клинического и объективного обследования.

    Основные клинические проявления ОП:

    • острое начало заболевания,
    • нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу,
    • повышение температуры тела.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    При опросе пациента обратить внимание на:

    • жалобы,
    • длительность заболевания,
    • характер и интенсивность болей,

     

    Выявляют этиологические факторы:

    • ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции,
    • сосудистые изменения при сахарном диабете,
    • желудочно-кишечные расстройства,
    • наличие геморроя, трещин, криптита,
    • анамнез предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Наружный осмотр перианальной области в колено-локтевом положении.
    • Оценка цвета кожи и слизистых (гиперемия).
    • Выявление припухлости перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц.
    • Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки для оценки функции запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, их подвижности.
    • Выявление резко болезненного инфильтрата или флюктуации.
    • Выявление выделений гноя или слизи.
    • Выявление сопутствующих заболеваний - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение пря­мой кишки.

     

    Особенности тазово-прямокишечного парапроктита:

    • болезненность одной стенки среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки,
    • «тестоватая» консистенция инфильтрации кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами,
    • утолщение стенки, оттеснение её извне в поздней стадии,
    • выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли под подвижной слизистой.

     

    Особенности позади-прямокишечной формы:

    • выбухание задней стенки прямой кишки,
    • усиление болей при давлении на копчик.

     

    Особенности подковообразной формы:

    • уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала,
    • сглаженность складок на стороне поражения,
    • повышение температуры в кишке,
    • к концу первой недели инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет,
    • возможны болезненность при пальпации предстательной железы и уретры, болезненный позыв на мочеиспускание.

     

    Особенности внутристеночно-инфильтративного парапроктита выше зубчатой линии:

    • через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Бактериологическое исследование отделяемого

    • Взятие материала (гной) в операционной во время пункции гнойника.
    • Материал берется двумя тампонами: для микроскопии и для посева.
    • За 1 час материал доставляется в бактлабораторию для немедленного посева.
    • В послеоперационном периоде в динамике определяют число микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани, «сигнальный» показатель 105.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Фистулография для определения расположения и размеров гнойной полости, хода свища по отношению к наружному сфинктеру.

    Эндоректальное УЗИ со стороны промежности, эффективность 80-89%.

    Трансректальная ультрасонография для оценки:

    • локализации, размеров, структуры очага,
    • дополнительных ходов,
    • степени вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера,
    • глубины расположения очага.

     

    Точность УЗИ 90%.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    • Нагноившаяся тератома параректальной клетчатки
    • Абсцесс Дугласова пространства
    • Распадающаяся опухоль прямой кишки

     

    3. Лечение

    Лечение только хирургическое.

    Операция выполняется в ближайшие часы после верификации диагноза во избежание распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышц сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

    Показания к радикальному оперативному лечению:

    • четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
    • относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей.

     

    Противопоказания к радикальной операции:

    • невозможность определения пораженной крипты,
    • тяжелое соматическое состояние пациента,
    • выраженные воспалительные изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

     

    Первостепенно широкое вскрытие гнойного очага, ревизия и санация раны.

    Вид оперативного вмешательства зависит от:

    • величины и локализации гнойника,
    • распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.

     

    Эффективность лечения при ОП 98%, осложнений - до 43%.

    Хирургическое лечение:

    • радикальное одномоментное,
    • многоэтапное – самое целесообразное: 1-й этап вскрытие гнойника, 2-й и через 5-7 дней  - ранние отсроченные радикальные операции.

     

    Основные хирургические принципы первого этапа

    • вмешательство в ранний срок;
    • широкое вскрытие и адекватное дренирование гнойной полости;
    • обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
    • исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
    • действия в просвете гнойной полости только под контролем пальца в прямой кишке;
    • обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только фокуса в клетчатке.

     

    Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода.

    Показания к госпитализации – верифицированный острый парапроктит.

    Вскрытие и дренирование, иссечение крипты и хода в просвет кишки при гнойном ходе кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции.

    • Хорошие результаты лечения в раннем периоде - в 65-88 % случаев.

     

    Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты и сфинктеротомия при межсфинктерных парапроктитах

    • Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки.

     

    Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

    • Хорошие результаты лечения в 77,5% случаев.
    • Ранние послеоперационные осложнения 8,1%.

     

    Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве

    • Хорошие отдаленные результаты у 92,2% пациентов.
    • Осложнения у 3%.

     

    Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников

    • Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 94,8% пациентов.

     

    Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры при транссфинктерных (более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода

    • Цель: создание адекватного оттока для подготовки к радикальной операции.

     

     

    4. Реабилитация

    В послеоперационном периоде:

    Ежедневные перевязки с перекисью водорода, антисептиками на йодной или спиртовой основе.

    До заживления раны местно мази, ускоряющие репарацию тканей с антимикробным и противовоспалительным эффектами (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол).

    Комплексное физиотерапевтическое лечение:

    • ежедневные десятиминутные сеансы УФО,
    • УВЧ в диапазоне 40-70 Вт,
    • микроволновая терапия 20-60 Вт.

     

    Объем физических воздействий выбирают индивидуально на основании состояние пациента, распространенности и выраженности воспалительных проявлений.

    Продолжительность лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования острого процесса.

    Длительность купирования - 5-10 день госпитализации, при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или дольше.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Профилактика

    Специфической профилактики ОП не существует.

    Профилактика этиологических факторов:

    • Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
    • Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
    • Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
    • Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
    • Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний.

     

    5.2 Диспансерное наблюдение

    Консультация врача-колопроктолога через 3 месяца после выписки из стационара с контрольным пальцевым обследованием и аноскопией.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Прогноз благоприятный при своевременной и правильной радикальной операции.

    При простом вскрытии абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно из-за формирования свища прямой кишки или рецидива острого парапроктита.

    Прогностически неблагоприятные факторы хирургического лечения ОП:

    • длительный период заболевания,
    • выраженная интоксикация,
    • сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острого парапроктита у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острого парапроктита у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: