• 📕 Клинические рекомендации Острый холецистит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015 (пересмотр каждые 5 лет)

    Профессиональные ассоциации:

    Российское общество хирургов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый холецистит - воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Самое частое осложнение ЖКБ.  

    В 90% острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, бескаменный холецистит - 10%.

    Основная причина - в 90-95% повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. из-за нарушения оттока желчи при обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

    Желчная гипертензия - главный фактор ишемии слизистой желчного пузыря, приводящий к нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов.

    У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря приводит к некрозу, перфорации, перитониту.

     

    1.3 Эпидемиология

    ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран.

    В последние годы заболеваемость острым холециститом в РФ возросла в 5 раз.

    Ежегодно выполняется 350-500 тысяч холецистэктомиий, летальность 1,5%.

    Сравнительно низкая летальность достигнута за счет относительно раннего выполнения плановых операций, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий. 

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом

    К81.0 — острый холецистит

    80.4 — камни желчного протока с холециститом

    К82.2 — прободение желчного пузыря

    К83.0 — холангит

     

    1.5 Классификация

    По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный.

    По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.

    По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое.

    Клинико-морфологические формы:

    • катаральный (обструктивный или обтурационный);
    • флегмонозный;
    • гангренозный;
    • перфоративный (деструктивный).

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии.

    Физикальное обследование не может достоверно отвергнуть или подтвердить острый холецистит.

    Патогномоничных симптомов нет, хотя высокочувствительно и специфично сочетание ряда клинических и лабораторных признаков.

    Местные признаки воспаления желчного пузыря:

    • Боль (72-93%);
    • Тошнота и рвота;
    • Мышечная защита (50%);
    • Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
    • Положительный симптом Мерфи.

     

    Системные признаки воспаления:

    • Лихорадка:
    • Повышение уровня СРБ;
    • Лейкоцитоз.

     

    Сочетание лейкоцитоза с УЗИ-картиной острого холецистита:

    • чувствительность 97%,
    • специфичность 76%,
    • положительная прогностическая ценность 95%.

     

    При деструктивных изменениях в стенке желчного пузыря у больных старшей возрастной группы и/или при сахарном диабете возможна стертая картина без признаков системного воспаления с незначительной болезненностью при глубокой пальпации.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Общий анализ крови;
    • Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилазы крови, АЛТ, АСТ, ЩФ;
    • Коагулограмма;
    • Группа крови и Rh-фактор.

     

    Ни один анализ или их сочетание не позволяют достоверно поставить или отвергнуть острый холецистит.

    Лабораторное обследование имеет вспомогательное значение и определяет тяжесть состояния больного. 

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ органов брюшной полости при остром холецистите:

    • увеличение продольного размера >8 см или поперечного >4 см;
    • утолщение стенки более 3 мм с отеком и нарушением эхоструктуры - слоистость и неоднородность, «двойной контур»;
    • блокирующий конкремент в шейке;
    • перивезикальное жидкостное скопление;
    • высокоспецифичен и чувствителен положительный УЗ-симптом Мерфи.

     

    Ни один из признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, необходимо учитывать их наличие в комплексе.

    Отличия УЗ-картины гангренозного холецистита от острого обструктивного (катарального) или деструктивного:

    • плавающие внутрипросветные мембраны;
    • очаги эхогенных затемнений внутри стенки или в просвете ЖП;
    • явные нарушения целостности стенки ЖП;
    • перипузырный абсцесс.

     

    Особенно информативно динамическое УЗИ.

    При холедохолитиазе у больного с острым калькулезным холециститом УЗИ выявляет желчную гипертензию. 

    Для уточнения диагноза необходимы:

    • МРТ-холангиография;
    • ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ);
    • эндосонография.

     

    Максимально совпадает с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря только данные радиоизотопного сканирование, проводимое в сомнительных случаях.

     

    2.5 Иная диагностика

    Дифференциальный диагноз:

    • правосторонняя нижнедолевая пневмония
    • инфаркт миокарда
    • болезненный опоясывающий лишай
    • обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва
    • острый панкреатит
    • гепатит
    • острая кишечная непроходимость
    • острый аппендицит

     

    В сложных случаях после неинвазивного обследования -  диагностическая видеолапароскопия или лапаротомия.

    Классификация Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013))

    • Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здорового пациента с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой или обструктивный холецистит).
    • Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз от 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита (осложненный или острый деструктивный холецистит).
    • Тяжелое течение (Grade III): - острый холецистит с полиорганной недостаточностью, требующая коррекции артериальная гипотония, нарушения сознания, респираторный дистресс-синдром, повышение креатинина, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска).

     

    3. Лечение

    Цель лечения - максимально полное и быстрое снижение воспаления удалением желчного пузыря или ликвидацией внутрипузырной гипертензии.

    При установленном диагнозе «острый холецистит» пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки:

    • отказ от приема пищи и воды;
    • внутривенное введение жидкости;
    • антибактериальная терапия.

     

    Для купирования болевого синдрома:

    • НПВП;
    • спазмолитики;
    • опиоидные анальгетики.

     

    Использование анальгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение холецистита в ближайшие 72 часа от начала заболевания.

    Операция выполняется по завершении диагностики и готовности пациента.

    • Ранняя холецистэктомия по стандартной методике из лапаротомного доступа;
    • Минихолецистэктомия;
    • Видеолапароскопическая холецистэктомия.

     

    Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Конверсий при ранних ЛХЭ - 10-15%, что выше плановых операций.

    Ранняя (в первые 24 – 72 часа) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.

    При давности заболевания более 72 часов ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию или минилапаротомную холецистэктомию.

    При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в стационаре с достаточным опытом желчной хирургии.

    При тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов показана холецистостомия, оптимальный срок оперативного лечения – до 72 часов от начала заболевания.

    ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

    Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой операции.

    Показания к минилапаротомной холецистэктомии или операции из срединного доступа из-за высокой частоты конверсий ЛХЭ:

    • возраст старше 65 лет;
    • длительный анамнез ЖКБ;
    • не пальпируемый желчный пузырь;
    • лейкоцитоз более 13х109/л;
    • УЗ-признаки гангренозного холецистита.

     

    Минилапаротомная ХЭ:

    • эффективна и безопасна при остром холецистите с холедохолитиазом и невозможностью или неэффективностью эндоскопического восстановления оттока желчи;
    • при технических трудностях до развития осложнений показана конверсия лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытый;
    • частота осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционной операции;
    • частота осложнений и летальных исходов сравнима с лапароскопической ХЭ.

     

    Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

    Минилапаротомия инструментами МиниАссистент эффективна:

    • противопоказания к пневмоперитонеуму;
    • отсутствие у хирурга достаточного опыта ЛХЭ деструктивных форм;
    • анамнез заболевания более 72 часов;
    • необходимость манипуляций на протоках.

     

    При технических трудностях лапароскопической операции целесообразная конверсия в минилапаротомную холецистэктомию.

     

    Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

    При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

    Профилактическая доза антибиотика вводится не позже часа до операции.

    В большинстве случаев профилактическое применение не превышает 24 часов.

    При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.

    Выбор антибиотиков определяется предполагаемой микрофлорой.

    Интраоперационная профилактика не требуется, если пациент исходно получает активные антибиотики.

    При операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы.

     

    Осложнения и их профилактика

    Интраоперационные осложнения:

    • кровотечение;
    • травмы желчных протоков 36-47 на 10 тыс. пациентов при лапароскопической и 19-29 при лапаротомной операции.

     

    Ранняя лапароскопическая ХЭ и отсроченная лапароскопическая ХЭ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и конверсий.

    Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.

    Профилактика интраоперационных осложнений:

    • строгое соблюдение рекомендаций по срокам выполнения операции;
    • своевременная конверсия на минилапаротомию или открытую методику;
    • тщательное соблюдение правил выполнения операции.

     

    Послеоперационные осложнения:

    • пластинчатые ателектаз и пневмония;
    • инфаркт миокарда;
    • тромбоэмболические осложнения;
    • ТЭЛА.

     

    Профилактика послеоперационных осложнений:

    • миниинвазивные методики;
    • ранняя активизация;
    • раннее начало орального питания;
    • адекватное обезболивание;
    • медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

     

    4. Реабилитация

    Амбулаторная реабилитация 1–3 месяца в зависимости от типа операции до полного восстановления функции пищеварительной и дыхательной систем, физической активности.

    Активное санаторно-курортное лечение проводится через 6–8 месяцев.

     

    5. Профилактика

    Контрольные обследования пациента:

    • осмотр хирурга и терапевта на 3 день выписки, через 1 и 3 недели;
    • клинический и биохимический анализы крови через 2 недели после выписки и через 1 год;
    • УЗИ в первый месяц по показаниям, через 1 год всем.

     

    Лечебно-оздоровительные мероприятия:

    • постепенное наращивание нагрузки на брюшной пресс («ножницы», «велосипед»);
    • увеличение темпа и длительности ходьбы;
    • дыхательная гимнастика.

     

    Диетотерапия:

    • первые 2 месяца умеренное питание с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров;
    • исключение пряностей, экстрактивных веществ, жирного, жареного;
    • готовить на пару, запекать, отваривать;
    • прием пищи небольшими порциями каждые 3 часа;
    • 2 часа после еды не работать в наклон и не ложиться;
    • последний прием пищи за полтора часа до сна.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Острый холецистит, осложненный механической желтухой

    Причины механической желтухи:

    • камень супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха;
    • стриктура гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом;

     

    Конкременты в желчном пузыре и протоках - 20% и более.

    Варианты клинического течения:

    • неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока;
    • вклиненный камень БСДК, острый панкреатит;
    • вклиненный камень ОЖП, холангит.

     

    Возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

    УЗИ мало информативно в отношении холедохолитиаза.

    Для уточнения диагноза:

    • МР-холангиопанкреатография,
    • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,
    • интраоперационная холангиография,
    • интраоперационное УЗИ.

     

    Предпочтительна эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и санация гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, одномоментно или в ближайшие дни.

    Показания к одномоментной холецистэктомии, холедохолитотомии, наружному дренированию холедоха:

    • доминирование клиники острого деструктивного холецистита;
    • невозможность или неэффективность эндоскопического восстановления оттока желчи.

     

    Метод выбора у больных угрожаемой группы при холангите с полиорганной дисфункцией - этапное лечение с декомпрессией желчного пузыря и ОЖП.

    Безопасная альтернатива одномоментной операции у пациентов высокого хирургического риска - чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС).

    При остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом, возможны эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ, но технически трудны и менее успешны, чем ЧЧХС.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по острому холециститу 

    Скачать сокращенную версию КР по острому холециститу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: