• 📕 Клинические рекомендации Острые фронтиты у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания

    Острый фронтит – воспалительный процесс слизистой оболочки лобной пазухи длительностью до одного месяца.

    Синоним острый фронтальный синусит

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Вирусные возбудители острого фронтита:

    • аденовирусы
    • коронавирусы
    • риновирусы
    • респираторно-синцитиальные вирусы.

     

    Бактериальные возбудители:

    • Streptococcus pneumoniae 19-47%
    • Haemophilus influenzae 26-47%
    • ассоциация S.pneumoniae и H.influenzae около 7%
    • β-гемолитические стрептококки не группы А 1,5-13%
    • pyogenes 5-9%
    • не β-гемолитические стрептококки 5%
    • aureus 2%
    • сatarrhalis 1%
    • parainfluenzae 1%
    • грамотрицательные патогены.

     

    Факультативно-анаэробная микрофлора:

    • Peptostreptococcus
    • Fusobacterium
    • Prevotella
    • Porphyromonas.

     

    Атипичные возбудители - более 10% острых фронтитов:

    • хламидии
    • микоплазмы.

     

    Анатомо-физиологические особенности лобной пазухи:

    • у новорожденных в зачаточном состоянии
    • к 1 году начинается её развитие
    • до 6-7 лет очень медленное развитие
    • к 9-11 годам достигает 50% объема взрослого
    • в пубертатный период бурный рост
    • до 25 лет продолжается рост лобных пазух
    • формы и размеры вариабельны, часто неравномерно развитые асимметричные пазухи
    • возможно отсутствие (недоразвитие).

     

    Факторы риска:

    • гипертрофированные аденоидные вегетации
    • механические препятствия воздушному потоку при особенностях строения полости носа
    • гиперреактивность слизистой при обструкции полости носа
    • деформация перегородки носа (шипы, гребни перегородки носа)
    • гипертрофия носовых раковин, аномалия их развития
    • патология остиомеатального комплекса
    • наличие bulla ethmoidalis

     

    1.3 Эпидемиология

    Страдает около 10-15% населения.

    Значительный рост госпитализаций детей с острым синуситом.

    Практически у 97% пациентов имеется воспаление лобных пазух разной степени.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    J01.1 - Острый фронтальный синусит

     

    1.5 Классификация

    По виду воспаления:

    • острый катаральный;
    • острый экссудативный.

     

    По локализации:

    • односторонний (правосторонний или левосторонний);
    • двухсторонний.

     

    По тяжести течения:

    Легкая степень:

    • умеренно выраженный риносинусит (заложенность, отделяемое), незначительно нарушающий качество жизни;
    • без головных болей в проекции лобных пазух;
    • без внутричерепных или орбитальных осложнений.

     

    Среднетяжёлая степень:

    • выраженный риносинусит (затруднение носового дыхания, с/без отделяемого), значительно влияющий на качество жизни;
    • при движении или наклоне головы ощущение тяжести в проекции пазух;
    • субфебрильная температура;
    • без внутричерепных или орбитальных осложнений.

     

    Тяжёлая степень:

    • выраженный риносинусит, значительно влияющий на качество жизни;
    • головная боль в проекции лобных пазух;
    • болезненность при перкуссии и пальпации лобных пазух;
    • выраженная температурная реакция;
    • наличие внутричерепных или орбитальных осложнений.

     

    Воспаление лобной пазухи протекает значительно тяжелее, чем в других околоносовых пазухах.

    У дошкольников редко изолированный острый фронтит, чаще сочетается с поражением верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта.

    В 11-16 лет чаще изолированное поражение лобных пазух.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    В анамнезе респираторно-вирусное заболевание с сохранением затруднения носового дыхания от 7 дней до месяца.

    Основные жалобы:

    • головная боль, усиливающаяся при надавливании в области лобной пазухи, при хорошем оттоке не обязательна;
    • нарушение носового дыхания, заложенность;
    • отделяемое из носа;
    • снижение обоняния;
    • светобоязнь, слезотечение;
    • отек верхнего века;
    • нарушение общего состояния;
    • капризы, отказ от еды;
    • кашель по утрам;
    • заложенность или боль в ушах;
    • тошнота и рвота при сильной головной боли.

     

    2.2 Физикальное исследование

    Возможен отёк кожи в проекции передней стенки лобной пазухи.

    При передней риноскопии:

    • затруднение дыхания;
    • гиперемия,
    • отечность слизистой оболочки;
    • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в общих и средних носовых ходах может отсутствовать из-за блока естественных соустьев лобных пазух.

     

    Болезненность при пальпации и перкуссии в проекции передней стенки лобной пазухи

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Анализы крови:

    1. клинический;
    2. биохимический: глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин;
    3. на сифилис;
    4. на ВИЧ;
    5. на гепатиты В и С.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Эндоскопическое исследование полости носа:

    • часто деформация перегородки;
    • гипертрофия нижних носовых раковин;
    • односторонняя или двухсторонняя гипертрофия средней носовой раковины.

     

    Риноскопическое обследование:

    • гиперемия;
    • отечность слизистой оболочки;
    • наличие или отсутствие отделяемого в среднем носовом ходе.

     

    Рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях:

    • точная локализация воспалительного процесса,
    • наличие экссудата;
    • распространенность (тотальное затемнение, уровень жидкости, утолщение слизистой);
    • размеры лобных пазух.

     

    Особенности рентгенограмм при остром фронтите:

    • катаральный - в носоподбородочной проекции незначительное понижение воздушности пазухи, иногда пристеночное утолщение слизистой;
    • экссудативный - в пазухе скапливается экссудат;
    • при наличии жидкости «горизональный уровень» односторонний или двухсторонний

     

    Не рекомендована КТ пазух носа при неосложненном фронтите, за исключением прогрессирования или отсутствия положительной динамики в течение 48 часов и исчерпания диагностических возможностей.

     

    2.5 Иная диагностика

    Дифференцировать с невралгией первой ветви тройничного нерва.

    При фронтите головная боль:

    • постоянная,
    • разлитая,
    • в проекции пазух,
    • усиление при перкуссии и пальпации.

     

    При невралгии головная боль:

    • приступообразная,
    • локализована в точке прохождения нерва,
    • иррадиирует в другие ветви нерва,
    • при надавливании на точку уменьшается.

     

    Консультация окулиста и невропатолога при осложнениях.

     

    3. Лечение

    Показания к госпитализации:

    • тяжелое клиническое течение, подозрение на осложнения;
    • на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
    • невозможность амбулаторных специальных инвазивных манипуляций;
    • социальные показания.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Показания:

    • отсутствие болезненности при перкуссии и пальпации,
    • отсутствие уровня жидкости на рентгенограмме,
    • у пациентов с не осложненной формой.

     

    Задачи:

    • ослабление локальных симптомов воспаления,
    • создание адекватного дренажа из лобной пазухи,
    • снятие отека, приводящего к блокированию лобно-носового соустья.

     

    Интраназальная терапия включает:

    • элиминационно-ирригационную,
    • противовоспалительную,
    • муколитическую,
    • местную антибиотикотерапию.

     

    Системная антибактериальная терапия

    Показания:

    • среднетяжелая и тяжелая форма;
    • при легкой форме только при рецидивирующей инфекции ВДП и симптоматике более 5-7 дней;
    • при тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет);
    • у иммунокомпрометированных пациентов.

     

    Критерии эффективности лечения:

    • динамика основных симптомов
    • улучшение общего состояния больного.

     

    Стартовая терапия при первичном синусите - незащищенные формы аминопенициллинов:

    • амоксициллин 40-45 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема.

     

    Альтернативные схемы:

    • амоксициллин+клавулановая кислота 40-45 мг/кг/сутки внутрь в 2-3 приема
    • Амоксициллин+сульбактам 2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки; 6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки
    • Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сутки в 2 приема;
    • Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема;
    • Цефтибутен 9 мг/кг/сутки в 1 прием

     

    Риск антибактериальной-резистентности или неэффективность стартовой терапии:

    • амоксициллин+клавулановая кислота 90 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема

     

    Препараты выбора при непереносимости β-лактамов - макролиды, высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки:

    • азитромицин 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 день, затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день
    • кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)
    • джозамицин 40-50 мг/кг/сутки в 2-3 приема

     

    Не рекомендуются фторхинолоны III–IV поколения из-за негативного действия на растущую соединительную и хрящевую ткань.

    При тяжелом течении – цефалоспорины:

    • ампициллин+[сульбактам] в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения
    • цефтриаксон 50 мг/кг/сутки в/в в 2 введения
    • цефотаксим 100-200 мг/кг/сутки в/в в 4 введения

     

    Не рекомендованы линкомицин и гентамицин из-за неэффективности и токсичности.

     

    Местная антибактериальная терапия острого фронтита:

    • Антимикробные препараты на слизистые оболочки в комплексе с системным применением антибиотиков.
    • В некоторых случаях как альтернативный метод лечения острых фронтитов.

     

    Элиминационно-ирригационная терапия:

    • Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами.
    • Слабые гипертонические растворы морской воды для частичной разгрузки соустий.
    • Применять только в остром периоде.
    • Максимальная продолжительность лечения 5–7 дней.

     

    Разгрузочная терапия:

    • Применение топических деконгестантов на основе фенилэфрина.
    • Другие вазоконстрикторы не желательны из-за возможного токсического действия.
    • Применение комбинированных препаратов -деконгестантов с антигистаминными препаратами.
    • Использование до 5–7 дней, препараты на основе фенилэфрина до 10-14.

     

    Местная глюкокортикостероидная терапия:

    • Подавляют развитие отека слизистой оболочки.
    • Восстанавливают функциональную способность соустий.
    • Подавляют выход жидкости из сосудистого русла.
    • Предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов.
    • Уменьшают нейрогенных факторов воспаления.
    • Улучшают мукоцилиарное очищение, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию.

     

    Муколитическия терапия для восстановления дренажной функции.

     

    Антигистаминная терапия:

    • на фоне аллергического ринита,
    • только в ранней стадии вирусной инфекции (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус)

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Наиболее эффективный способ лечения острого фронтита у детей.

    Цель - своевременная эвакуация содержимого лобной пазухи, предупреждение осложнений.

    • только при наличии экссудата в лобной пазухе, препятствующего комплексной патогенетической терапии;
    • не используется эндоназальное зондирование из-за анатомо-физиологических особенностей;
    • не применяется пункция через переднюю стенку лобных пазух;
    • нежелательна пункция иглами через орбитальную стенку;
    • не рекомендовано использование Ямик синус-катетера
    • трепанопункция лобных пазух через переднюю стенку - наиболее щадящий, малоинвазивный и наиболее эффективный метод

     

    Трепанопункция лобной пазухи у детей

    Показания:

    • жалобы на затруднение носового дыхания, боль в области лба;
    • наличие уровня жидкости в лобной пазухе на рентгенограмме околоносовых пазух;
    • болезненность при пальпации и перкуссии области проекции передней стенки лобной пазухи, общее состояние ребенка

     

    После трепанопункции лобной пазухи обязателен рентгенологический контроль трепаноканюли в прямой и боковой проекции.

    Ежедневно или дважды в сутки промывание пазухи лекарственными веществами с предварительной анемизацией слизистой полости носа.

    Функционирование лобно-носового соустья начинается с конца 1-х суток после трепанопункции, иногда на 2-3 сутки.

    Дренажная канюля остается в пазухе до полного исчезновения в промывной жидкости гнойного содержимого (от 2 до 4 дней).

     

    4. Реабилитация

    Освобождение от физических нагрузок в течение месяца после заболевания.

    Наблюдение оториноларинголога в динамике.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Своевременная коррекция эндоназальных структур:

    • деформации перегородки носа,
    • гипертрофии нижних носовых раковин,
    • гипертрофии аденоидных вегетаций.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Для контроля эффективности терапии - повторное рентгенологическое исследование для подтверждения разрешения процесса.

    Антибактериальная терапия должна назначаться по результатам посева с учетом чувствительности возбудителя.

    Курс антибактериальной терапии 7-10 дней независимо от положительной динамики.

     

    6.1 Осложнения острых фронтитов

    Орбитальные осложнения:

    1. Периостит;
    2. Субпериостальный абсцесс;
    3. Остеомиелит лобной кости;
    4. Флегмона орбиты.

     

    Внутричерепные осложнения:

    1. Субдуральный абсцесс;
    2. Эпидуральный абсцесс;
    3. Менингит;
    4. Сепсис.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острых фронтитов у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острых фронтитов у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: