• 📕 Клинические рекомендации Острый бронхит у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.

    Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Обусловлен:

    • Вирусом парагриппа - чаще всего;
    • Мycoplasma - 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
    • Chlamydia trachomatis - у детей первых месяцев жизни;
    • Chlamydophila pneumoniae - у подростков;
    • Streptococcus pneumoniae;
    • Haemophilus influenza;
    • Moraxella catarrhalis;
    • смешанная кишечная флора - при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.

     

    Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.

     

    1.3 Эпидемиология

    В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.

    Наиболее часто у детей 1-3 года.

    Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Острый бронхит (J20)

    J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

    J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

    20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком

    J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

    J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

    J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

    J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом

    J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом

    J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

    J20.9 - Острый бронхит неуточненный

     

    1.5 Примеры диагнозов

    Острый бронхит

    Острый бронхит, вызванный M. pneumoniae

    Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis

    Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

     

    1.6 Классификация

    Острый
    Рецидивирующий - повторный острый бронхит не менее 2-3 раз в течение года на фоне ОРВИ, как правило, у детей до 5 лет жизни.
    Хронический - крайне редко и после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких.

     

    Критерии диагностики острого бронхита

     Клинические:

    • субфебрильная температура,
    • кашель,
    • диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
    •  

    Рентгенологические:

    • изменение легочного рисунка (усиление и повышение прозрачности) без теней в легких.

     

    Критерии диагностики хронического бронхита

     Клинические:

    • продуктивный кашель,
    • разнокалиберные влажные хрипы в легких,
    • 2-3-х обострения в год на протяжении 2-х лет подряд.

     Рентгенологические:

    • усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

     

    2. Диагностика

    Диагноз клинический без рентгенографии грудной клетки при наличии:

    • диффузных хрипов,
    • невысокой температуры,
    • без токсикоза,
    • без перкуторных изменений,
    • лейкоцитоза.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Острый бронхит (вирусный):

    • острое начало с субфебрильной температурой,
    • катаральные симптомы (ринит),
    • кашель со 2-3 дня. обычно 5-7 дней, у грудничков с РСВ-инфекцией и у старших с аденовирусной – до 2 недель,
    • бронхиальная обструкция отсутствует,
    • интоксикация отсутствует.

     

     Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae:

    • стойкая фебрильная температура,
    • без токсикоза,
    • «сухой конъюнктивит»,
    • скудные катаральные явления,
    • нередки признаки обструкции,
    • без лечения температура и хрипы - до 2 недель.

     

     Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis:

    • у детей 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери с урогенитальной патологией,
    • температура обычно нормальная,
    • кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз,
    • умеренная одышка,
    • упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

     

    Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae:

    • редко у подростков,
    • иногда с бронхообструкцией,
    • может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом.

     

    Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции:

    • повторные эпизоды достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции,
    • свистящие хрипы с удлинением выдоха с 1-2 дня болезни,
    • ЧДД редко превышает 60,
    • диспноэ не выражено, иногда проявляется беспокойством,
    • нередко оксигенация не снижается,
    • кашель малопродуктивный,
    • температура умеренная,
    • общее состояние удовлетворительное.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка общего состояния и характера кашля.

    При осмотре грудной клетки отметить западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

    Оценка состояния верхних дыхательных путей, ЧД и ЧСС.

    Перкуссия и аускультация лёгких:

    • острый бронхит (вирусный) – рассеянные сухие и влажные хрипы, без бронхиальной обструкции и интоксикации.
    • бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae – с двух сторон обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричные, нередко бронхиальная обструкция.
    • хламидийный бронхит, вызванный trachomatis - мелко- и среднепузырчатые хрипы.
    • хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae - бронхиальная обструкция, увеличенные лимфоузлы и фарингит.
    • острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    В типичных случаях не рекомендовано лабораторное исследование:

    • как правило, незначительные изменения в ОАК
    • лейкоциты <15∙109/л.

    При пневмонии:

    • лейкоциты выше 15х109
    • СРБ >30 мг/л
    • прокальцитонин (ПКТ) >2 нг/мл.

    Не рекомендуется вирусологическое и бактериологическое исследование при остром бронхите, вызванном pneumoniae:

    • IgM-антитела появляются к концу 2-й недели
    • ПЦР выявляет носительство
    • нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции.

    Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой, чаще всего предположительный, макролиды эффективны в течение 1-2 дней.

    При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, определяют титр IgM-антител.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    В типичных случаях рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

     

    Рентгенография грудной клетки показана:

    • при обилии и выраженной асимметрии хрипов для выявления пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae;
    • подозрение на пневмонию (изменение дыхания, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над участком легкого);
    • инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);
    • сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);

    Симптомы пневмонии:

    • лихорадка выше 38˚С более 3 дней
    • диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки
    • учащение дыхания (>60 у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
    • асимметрия хрипов/физикальные изменения в легких.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    Дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при:

    • бронхиальной астме
    • врожденных и наследственных аномалиях респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи)
    • инородном теле
    • сосудистом кольце
    • бронхолегочной дисплазии
    • гастроэзофагеальном рефлюксе и т.д.

    При повторяющихся эпизодах обструкции - консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Острый бронхит (вирусный)

    Обычно не требует госпитализации.

    Не рекомендуются:

    • антигистаминные препараты и электропроцедуры в связи отсутствием доказательств эффективности;
    • горчичники, жгучие пластыри, банки, поскольку вред превышает возможную пользу;
    • антибактериальная терапия при неосложненном бронхите.

     

    Необходимо обильное тёплое питье до 100 мл/кг в сутки.

    В период реконвалесценции:

    • дренаж грудной клетки;
    • стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении;
    • дыхательная гимнастика.

     

    При сухом мучительном болезненном кашле без хрипов и бронхообструкции назначают короткий курс противокашлевого центрального действия – бутамирата:

    • капли 4 раза/день по 10 кап 2-12 месяцев; по 15 кап 1-3 лет;
    • сироп 3 раза/день 5 мл 3-6 лет, 10 мл 6-12 лет;
    • депо-таблетки 50 мг 1-2 таб/день после 12 лет.

     

    Назначение противовирусных при симптомах гриппа.

    При вязкой, трудно отделяемой мокроте амброксол (табл. 30 мг, р-р 7.5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл) 3 раза/день после еды 7.5 мг - 0-5 лет, 15 мг - 6-12 лет, 30 мг - старше 12 лет. Ингаляции 2 раза в день 2 мл - 0-5 лет, 2-3 мл старше 5 лет.

     

    Секретолитики и стимуляторы моторики:

    • ацетилцистеин (таблетки) 100 мг 2 раза/сут до 2 лет; 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут 2-6 лет; 200 мг 2-3 раза/сут старше 6 лет;
    • карбоцистеин (сироп) 5 мл 2% 2 раза/день 2.5-5 лет; 5% 5 мл или 2% 10 мл 3 раза/ день - старше 5 лет.

     

    При температуре ≥38˚ более 3 суток – дополнительное обследование (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иное) и антибактериальная терапия.

     

    Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

    При первом эпизоде ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер в разведении 0,9% NaCl или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (один из препаратов):

    сальбутамол 0.15 мл/кг на прием, максимально 2.5 мл до 6 лет; 5 мл или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер старше 6 лет коротким курсом до 3-5 дней;

    фенотерол+ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, max 10 капель – 0.5 мл до 6 лет; 1.0 мл старше 6 лет или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 5 дней.

    При отсутствии эффекта – рассмотреть целесообразность назначения.

    Не используют пероральные формы бронхоспазмолитиков из-за высокой вероятности побочных эффектов.

    Ингаляционный кортикостероид (ИГКС) через небулайзер - суспензия будесонида 250-500 мкг/сут, 2 раза/день, курсом до 5 дней:

    • при подостром характере;
    • прогрессирующих проявлениях с гипоксемией SaO2 менее 95%;
    • при сохраняющихся симптомах;
    • при рецидиве симптомов после отмены β2-агонистов.

     

    При дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой длительно сохраняющегося кашля ИГКС ex juvantibus до 2-3 месяцев с регулярной оценкой эффекта терапии.

     

    При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями

    Назначение макролида джозамицин 40-50 мг/кг/сут или других 10-14 дней.

    При обструкции – ингаляции β2-агонистов или комбинированных препаратов.

    Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

     

    При остром бронхите с признаками инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой

    В некоторых случаях амоксициллин 70 мг/кг/сут 5-7 дней.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Иммунизация против вирусных, пневмококковой и гемофильной инфекций.
    • Борьба с загрязнением воздуха.
      Борьба с пассивным курением.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    6.1 Ведение детей

    Как правило, не требуется госпитализации.

    Полупостельный режим до нормализации температуры.

    При рецидивах острого и обструктивного бронхита консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

     

    6.2 Исходы и прогноз

    Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острого бронхита у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острого бронхита у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: