• 📕 Клинические рекомендации Доброкачественные и предраковые заболевания гортани (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016 г.

    Профессиональные ассоциации:

    • Национальная ассоциация оториноларингологов

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Доброкачественные заболевания гортани - любое объемное образование, не имеющее свойства озлокачествления (Hollinger, 1951)

    Доброкачественные новообразования гортани:

    • нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций.
    • не инфильтрируют окружающие ткани,
    • не метастазируют,
    • не рецидивируют после удаления, что не подтверждается клинической практикой.

     

    Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – собирательное понятие, включающее несколько нозологических форм.

    Диагностические ошибки, приводящие к длительному 2-8 мес. неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком (по О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозову):

    • на догоспитальном уровне 30-35%,
    • у госпитализированных 22,4-35%.

     

    Выявляется:

    • рак in situ 2.3-6%,
    • 1 стадия – 23.9%,
    • 3-4 стадии 55-60%.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Наиболее частые причины хронического ларингита:

    • длительные голосовые нагрузки,
    • неправильное пользование голосом,
    • фаринголарингеальный рефлюкс,
    • профессиональные вредности,
    • вредные привычки,
    • хронические заболевания легких,
    • инфекционные факторы.

     

    При продолжительном воздействии факторов:

    • нарушается трофика тканей,
    • изменяется реактивность тканей,
    • развивается дистрофический процесс.

     

    Хронический ларингит:

    • катаральный - нарушение кровообращения и покровного эпителия, метаплазия цилиндрического в плоский, разрыхление и облущивание, круглоклеточная инфильтрация подэпителиального слоя;
    • гиперпластический (гипертрофический) - разрастание соединительной ткани в собственном слое слизистой с диффузным или ограниченным утолщением мягких тканей;
    • атрофический - гиалинизация соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров, возможно жировое перерождение и распад желез, сдавление гиперплазированной соединительной тканью выводных протоков слизистых желез.

     

    1.3 Эпидемиология

    Хронические воспалительные процессы в гортани 8.4 % всех заболеваний ЛOP-органов:

    • доброкачественные новообразования 55-70% всех продуктивных процессов ВДП,
    • озлокачествление 3-8%.

     

    Доброкачественные новообразования гортани:

    • полипы 39-68%
    • папилломы 24-59%
    • отек Рейнке 5,5%
    • кисты 5%
    • неспецифические гранулемы 3%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    J37.0 - Хронический ларингит

    J37.1 - Хронический ларинготрахеит

    J38.0- Паралич голосовых складок и гортани

    J38.1- Полип голосовой складки и гортани

    D14.1- Доброкачественное новообразование гортани

    D14.2- Доброкачественное новообразования трахеи

     

    1.5 Классификация

    Доброкачественные заболевания гортани:

    • Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
    • Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
    • Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
    • Миогенные опухоли.

     

    Опухолеподобные заболевания гортани:

    • Голосовые узелки и полипы (1% населения, муж и жен 2:1);
    • Отек Рейнке (2,5-3,0% всех доброкачественных);
    • Амилоидоз гортани (менее 1% всех доброкачественных);
    • Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

     

    Предраковые заболевая гортани (ВОЗ, 2003г):

    • облигатный предрак - обязательно переходящие в злокачественное: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия), папилломатоз.
    • факультативный предрак - малигнизация возможна, но не обязательна: гранулема, рубцовые изменения гортани.

     

    Классификация дисплазии (ВОЗ, 2005):

    • Плоскоклеточная гиперплазия
    • Слабая дисплазия - дисплазия 1 степени
    • Умеренная дисплазия - дисплазия 2 степени
    • Выраженная дисплазия - дисплазия 3 степени
    • Рак in situ

     

    Ларингеальная интраэпителиальная неоплазия (ЛИН) плоскоклеточного эпителия (Париж, 2005):

    • ЛИН 1
    • ЛИН 2
    • ЛИН 3

     

    Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений:

    • Простая гиперплазия
    • Гиперплазия базальных-парабазальных клеток
    • Атипическая гиперплазия I-II (эпителий риска)
    • Атипическая гиперплазия II-III степени (эпителий риска)
    • Рак in situ

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы:

    • стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости - основная,
    • кашель редко,
    • затруднения дыхания возможны при большой опухоли.

     

    Анамнез:

    • скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания,
    • частота рецидивов,
    • анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, давность, потребность пациента в голосовых нагрузках).

     

    2.2 Физикальное исследование

    Обратить внимание:

    • наружные контуры шеи и гортани,
    • подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании,
    • участие мышц шеи в фонации,
    • оценка регионарных лимфоузлов,
    • оценка качества голоса,
    • качество артикуляции,
    • индивидуальные особенности речи.

     

    2.3. Лабораторные исследования

    Биопсия с гистологическим исследованием при:

    • фиброларингоскопии,
    • непрямой микроларингоскопии,
    • прямой микроларингоскопии.

     

    2.4 Инструментальные исследования

    Непрямая микроларингоскопия.

    Фиброларингоскопия по показаниям.

    У больных с трехеомотомией возможен ретроградный осмотр гортани.

    Всем пациентам проводится микроларингоскопия.

    Электронная стробоскопия по показаниям.

    По показаниям для лучшей визуализации границ и характера дисплазии:

    • NBI эндоскопия,
    • контактная эндоскопия
    • аутофлюоресцентная эндоскопия.

     

    Рентгенологическое исследование гортани.

    КТ выявляет топографические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, определяет размеры опухоли, костную деструкцию или прорастание, можно выявить деструкцию хрящей гортани.

    МРТ дает высококонтрастное изображение мягкотканых образований, лучше выявляет миндалины, структуры глотки и гортани.

    Мультиспиральная КТ гортани с контрастированием в сосудистом режиме.

    При подозрении на эндофитное образование проведение УЗИ гортани.

     

    2.5 Иная диагностика

    Оценка голосовой и дыхательной функции.

    Основной метод дифференциальной диагностики - морфо – цито- гистологическое исследование.

    Гистохимическое исследование при редких формах доброкачественных новообразований гортани позволяет верифицировать процесс.

    Общие онкомаркеры для мониторинга в процессе лечения.

    Консультации для выяснения этиологических факторов и сопутствующей патологии:

    • терапевта,
    • гастроэнтеролога,
    • эндокринолога,
    • пульмонолога,
    • ревматолога,
    • невролога,
    • инфекциониста,
    • дерматолога,
    • аллерголога,
    • иммунолога,
    • миколога,
    • фтизиатра.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Общий принцип - курсы противовоспалительный терапии до и в послеоперационном периоде, а также этиопатогенетическая терапия при папилломатозе гортани.

    Лечение гастроэнтерологической патологии, особенно ГЭРБ.

    Ингаляционная терапия 1-2 раза в сутки не более 10 дней:

    • минеральными водами у пациентов с хроническими заболеваниям легких, особенно, получающими топические кортикостероиды,
    • муколитическими препаратами,
    • гормональными средствами,
    • растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом.

     

    Ингаляционную процедуру начинать с муколитических средств и через 20 минут - аэрозоли других лекарственных препаратов.

    После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды.

    Голосовосстановительное лечение для формирования правильных навыков фонации.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Цель хирургического лечения предракового заболевания:

    • гистологическое исследование,
    • одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани.

     

    Группы хирургического лечения:

    • Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер);
    • Удаление образования различными типами лазеров (диодные, СО2, PDL и KTP, NdYag).

     

    Требования к качеству биоптата для исследования:

    • образования небольшого размера удалять сразу и целиком отправлять на исследование;
    • при подозрении на эндофитное образование возможна пункция под контролем УЗИ;
    • при гиперпластическом процессе - иссекать измененные участки слизистой при прямой микроларигоскопии или удалять достаточный объем при непрямой микроларингоскопии гортанным выкусывателем (декортикации голосовой складки) с распределением биопатат на предметном стекле единым блоком с указанием сторон и места локализации.

     

    Применение СО2 лазера в хирургии новообразований гортани.

    Операции проводятся под общей анестезией, с использованием микроскопа.

    При большом объеме образования возможно удаление открытым доступом (ларингофиссура и прочее).

     

    3.3. Иное лечение

    Не рекомендовано.

     

    4. Реабилитация

    Ограничение голосовой нагрузки, шепотная речь запрещена

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды, профессиональных вредностей,

    Отказ от курения.

    Соблюдение диеты, исключающей жареное, острое, солёное, пряное, газированные напитки

    После хирургического лечения наблюдение 6 месяцев:

    • 1 сутки, 7 и 14 сутки,
    • через 1, 2, 3, 6 месяцев

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Группы риска:

    • страдающие рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, патологией желудочно-кишечного тракта, особенно ГЭРБ;
    • злоупотребляющие табакокурением и алкоголем;
    • имеющие контакт с пылью, красками, тяжелыми металлами, повышенными температурам.

     

    Скрининг предраковых заболеваний гортани подразумевает диспансерное наблюдение за лицами группы риска.

    Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) к общей анестезии определяется степенью анестезиологического риска.

    Для биопсии с последующим гистологическим исследованием противопоказаний не существует.

    Отягощенных соматически пациентов следует оперировать в условиях многопрофильного стационара.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Доброкачественных и предраковых заболеваниях гортани 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Доброкачественных и предраковых заболеваниях гортани

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: