• 📕 Клинические рекомендации Менингококковая инфекция у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО);
    • Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Менингококковая инфекция (МИ) –- антропонозное заболевание в форме бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудители менингококковой инфекции - грамотрицательные бактерии Neisseriameningitidis:

    • серогруппы A, B, C способные вызывать эпидемии;
    • другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще - носительство.

    Входные ворота – слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

    Менингококк быстро погибает в слизистой носоглотки, без развития каких-либо клинических проявлений; иногда может вегетировать, не причиняя вреда, но формируя носительство.

    Менингококковый назофаринг - в 10-15% случаев при снижении резистентности, дефиците секреторного Ig А.

    Менингококк может преодолевать ГЭБ и вызывать гнойный менингит или менингоэнцефалит.

    Проникновение возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально возможно при дефекте костей черепа или ЧМТ.

     

    1.3 Эпидемиология

    Источник заболевания:

    • менингококконосители,
    • больные назофарингитом,
    • больные генерализованными формами инфекции.

     

    Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

    Входные ворота: слизистая верхних дыхательных путей.

    Инкубационный период 2-10 дней, но чаще 2-3 дня.

    Заболеваемость на 100 тыс. населения РФ:

    • 0,99 (2012 г.);
    • 0,79 (2013 г);
    • до 14 лет - 4,66-4,43;
    • менингококконосительство – 40-43%, во время эпидемий – 70-100%;
    • менингококковый назофарингит – 3-5%;
    • менингококкемия – 36-43%;
    • менингит – 10-25%;
    • смешанная форма – 47-55%.

     

    1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

    А39.0 – Менингококковый менингит (G01);

    А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

    А39.2 – Острая менингококкемия;

    А39.3 – Хроническая менингококкемия;

    А39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

    А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

    А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

    А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

    Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

     

    1.5 Классификация

    Клиническая классификация (В. И. Покровского):

    • Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит.
    • Генерализованные формы (ГМИ):
    • менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
    • менингит (ММ);
    • менингоэнцефалит;
    • смешанная (менингит и менингококкемия).
    • Редкие формы:
    • менингококковый эндокардит;
    • менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
    • менингококковая пневмония;
    • менингококковый иридоциклит

     

    2. Диагностика

    Общие подходы к диагностике

    Препятствуют немедленному началу лечения или требуют коррекции:

    • непереносимость используемых лекарственных препаратов и материалов;
    • неадекватное психоэмоциональное состояние перед лечением;
    • угрожающие жизни заболевание или обострение хронического заболевания;
    • отказ от лечения.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

    Посещение стран «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовской Аравии.

    Жалобы, свидетельствующие о высоком риске развития ГМИ:

    • стойкая фебрильная лихорадка 38,5-40°С с 2-горбой температурной кривой
    • головная боль
    • светобоязнь
    • гиперестезия, симптом «материнских рук» у младенца
    • рвота (обильное срыгивание до 1 года)
    • головокружение
    • учащенное дыхание
    • учащенное сердцебиение
    • сонливость
    • немотивированное возбуждение
    • отказ от еды
    • снижение потребления жидкости (более 50% от обычного за 24 часа у детей до 1 года)
    • монотонный/пронзительный крик (для детей до года)
    • изменение окраски и температуры кожных покровов
    • боль в ногах
    • сыпь геморрагическая, возможно начало с розеолезной или розеолезно-папулезной
    • снижение диуреза

     

    2.2 Физикальное обследование

    ГМИ предполагается при:

    • геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, с элементами неправильной формы
    • гипер-/гипотермии
    • увеличении времени капиллярного наполнения >2 секунд
    • изменении цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз)
    • гипотермии дистальных отделов конечностей
    • изменении уровня сознания
    • менингеальных симптомах - в первые часы от начала могут быть отрицательными, максимальная выраженность на 2-3 сутки; для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативно стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц
    • гиперестезии
    • тахипноэ/диспноэ
    • тахикардии
    • снижении АД
    • снижении диуреза
    • повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/САД= 0,54)

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
    • Общий анализ мочи
    • БАК: мочевина, креатинин, АЛаТ, АСаТ, электролиты (калий, натрий), билирубин, общий белок, показатели КЩС, лактат
    • Определение СРБ (>2) и прокальцитонина (>2 нг/мл).
    • Исследование показателей гемостаза с длительностью кровотечения, временем свертываемости, коагулограммой.

     

    Этиологическая диагностика

    Бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк.

    • При генерализованных формах ГМИ отсутствие N.meningitidis в крови/ ликворе/ синовиальной жидкости не позволяет установить этиологический диагноз, но позволяет определиться с АБТ.

     

    Бактериологическое исследование (посев) крови - «золотой стандарт» верификации заболевания, проводится до начала АБТ.

    • Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания.

     

    Клиническое исследование цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

    • Для ММ характерен нейтрофильный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы.

     

    Бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ.

     

    Микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму при подозрении на ГМИ.

    • Обнаружение грамотрицательных диплококков - основание для начала специфической терапии, но не основание для диагноза МИ.

     

     Экспресс диагностика ГМИ - реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.

    • При расхождении данных РАЛ с результатами ПЦР или посевов, для верификации диагноза предпочтение отдается последним.

     

    Молекулярные методы исследования для идентификации возбудителя ГМИ.

    • Выявление при ПЦР менингококка в биожидкостях достаточно для установления этиологии заболевания.

     

    Критерии лабораторного подтверждения диагноза

    Достоверный диагноз МИ - типичная клиника МИ + выделение менингококка из жидкостей при бактпосеве или положительная ПЦР, или РАЛ, или ЦСЖ.

    Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается в диагностике локализованных форм МИ, но при отрицательных посевах/РАЛ/ ПЦР/ ЦСЖ не основание для этиологического подтверждения диагноза ГМИ.

    Вероятное ГМИ - случаи с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательном бактериологическом обследовании.

    Клинический диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ возможен при характерных клинико-лабораторных проявлениях:

    • острое начало,
    • проявления ССВР,
    • геморрагическая сыпь,
    • воспалительные изменения в гемограммах,
    • повышение СРБ и ПКТ> 2 нг/мл.

     

    Достоверный диагноз менингококкового менингита - только по результатам СМП:

    • плеоцитоз нейтрофильный/ смешанный,
    • выделение в ЦСЖ или крови культуры и/или ДНК или антигена менингококка.

     

    У недоношенных детей и при иммунодефицитах возможен невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР).

    Неблагоприятные прогностические признаки:

    • лейкопения в дебюте заболевания,
    • бактериоррахии при низком плеоцитозе,
    • повышение лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее 0,4.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Всем пациентам с генерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ):

    • ЭКГ и эхоКГ для выявления поражения сердца;
    • рентгенограмма органов грудной клетки нуждающимся в центральном сосудистом доступе или ИВЛ;
    • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
    • допплерографическое исследование сосудов головного мозга и конечностей;
    • ЭЭГ при судорожном синдроме;
    • электронейромиограмма при длительной ИВЛ для выявления полинейропатии критических состояний.

     

    При подозрении на бактериальный гнойный менингит (БГМ):

    • УЗИ головного мозга;
    • офтальмоскопия

     

    Пациентам с менингококковым менингитом (ММ):

    • исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП);
    • КТ или МРТ головного мозга.

     

    2.5 Иная диагностика

    При экзантемах дифференциальная диагностика с заболеваниями, при которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи:

    • грипп с геморрагическим синдромом,
    • корь,
    • краснуха,
    • скарлатина,
    • болезнь Верльгофа,
    • болезнь Шонлейн-Геноха.

     

    При плеоцитозе в ЦСЖ дифференциальный диагноз с менингитами иной этиологии и неинфекционными заболеваниями, протекающими изменением ЦСЖ:

    • менингит пневмококковый,
    • менингит стафилококковый,
    • менингит колибактериальный,
    • менингит энтеровирусный,
    • менингит паротитный,
    • менингит туберкулезный,
    • Нib-менингит.

     

    3. Лечение

    Общие подходы к лечению менингококковой инфекции

    Показания к госпитализации:

    • экстренная в ОРИТ при подозрении на генерализованную форму МИ;
    • необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям.

     

    Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство) в амбулаторных условиях с использованием:

    • антибактериальной терапии;
    • симптоматических средств;
    • физиотерапии.

     

    Принципы лечения генерализованных форм:

    • антибактериальная терапия;
    • инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК и КЩС;
    • предупреждение осложнений со стороны других органов и систем;
    • предупреждение распространения инфекции.

     

    Направления медикаментозной терапии при развитии на ранних этапах септического шока:

    • стабилизация гемодинамики;
    • борьба с гипоксией;
    • антибактериальная терапия;
    • нормализация КЩС.

     

    При менингите:

    • антибактериальная терапия;
    • инфузионная терапия для поддержание адекватного ОЦК, КЩС;
    • купирование внутричерепной гипертензии;
    • глюкокортикоиды;
    • лечение интра- и экстракраниальных осложнений;
    • купирование судорог;
    • ликвидация гипертермии.

     

    Перевод в профильное (инфекционное) отделение:

    • при отсутствии прогрессирования симптоматики,
    • без нарастания геморрагической сыпи,
    • отсутствие ВЧГ,
    • стабильная гемодинамика,
    • без нарушения гемостаза.

     

    Экстренная интубация с ИВЛ:

    • рефрактерный СШ;
    • церебральная недостаточности - менее 9 баллов по шкале Глазго;
    • не купируемый судорожный статус.

     

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1.Медикаментозное лечение

    Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство)

    Ампициллин перорально каждые 8 часов при носительстве 3 суток, при назофарингите 5 суток:

    • до 12 лет - в возрастной дозировке;
    • старше 12 лет и взрослые по 250 мг.

     

    Цефтриаксон в/м 1 раз/сутки при носительстве однократно, при назофарингите 3 суток:

    • дети 125 мг;
    • взрослые 250 мг,
    • предпочтительнее у беременных и кормящих.

     

    Рифампицин каждые 12 часов при носительстве 2 суток, при назофарингите 4 суток:

    • до года 5 мг/кг веса;
    • с 1 года 10 мг/кг веса;
    • взрослым 600 мг;
    • противопоказан беременным, при желтухе, почечной недостаточности;
    • возможно оранжевое окрашивание биологических жидкостей.

     

    Азитромицин внутрь 1 раз/день 3 суток:

    • дети 5 мг/кг;
    • взрослые 0.25-1г.

     

    Этиотропная терапия генерализованных форм МИ

    Только парентеральное введение препаратов, при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо в/м введение.

    Максимальные возрастные дозы антибиотиков с учетом проницаемости ГЭБ для обеспечения интратекальных терапевтических концентраций.

    Введение антибиотика на догоспитальном этапе - только при веских подозрениях на МИ.

    АБП вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии.

    При отсутствии геморрагической сыпи введение АБП - только при невозможности госпитализации за 90 минут.

    Рабочая группа рекомендует использование антибиотиков группы β-лактамов:

    • бензилпенициллин,
    • ампициллин.

     

    Препараты 1 линии и стартовой эмпирической терапии - цефалоспорины III поколения:

    • цефотаксим,
    • цефтриаксон.

     

    Меропенем назначается при развитии вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ. Снижает концентрацию вальпроатов, что может приводить к рецидиву судорог.

    Хлорамфеникол назначается при документированной тяжелой аллергии на β-лактамы. Детям раннего возраста противопоказан, вызывает кардиоваскулярный «серый» синдром у недоношенных и детей первого месяца жизни.

    Средства патогенетической терапии

    Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), обогащенные IgM:

    • для иммунокоррекции и профилактики вторичного иммунодефицита;
    • особенно при лейкопении в дебюте заболевания;
    • у детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений.

     

    Средства симптоматической терапии

    При лихорадке выше 38.5оС, болевом синдроме – НПВС парацетамол, ибупрофен в возрастных дозировках.

    При судорожном синдроме применяются антиэпилептические препараты:

    • стартовая терапия с догоспитального этапа диазепам;
    • на госпитальном этапе вальпроаты/ γ-аминомасляная кислота/ барбитураты.

     

    Инфузии изонических глюкозо-солевых и коллоидных растворов для поддержания/восполнения адекватного ОЦК, КЩР, коррекции метаболических нарушений:

    • 9% раствор хлорида натрия;
    • раствор декстрозы;
    • комбинированные официнальные растворы: Калия хлорид + Натрия ацетат/Кальция хлорид + Натрия хлорид;
    • альбумин, геллофузин в качестве онкогидратантов.

     

    При рефрактерном к жидкостной и вазоактивной терапии СШ – кортикостероиды в индивидуальной дозе.

    При развитии ОГМ - осмотические диуретики:

    • маннитол при отсутствии гипернатриемии, ОПН;
    • глицерол под контролем ЦВД.

     

    При СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, рекомендованы вазоактивные препараты:

    • вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин);
    • инотропные (добутамин).

     

    Профилактика вторичных бактериальных осложнений - обработки слизистой полости рта пациента на ИВЛ раствором хлоргексидина.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При ГМИ с СШ, развитием синдрома Уотерхаузе-Фридериксена - методы экстракорпоральной гемокоррекции.

    Метод выбора при СШ у детей - продленная венозная гемодиафильтрация.

    Включение полимиксиновой адсорбции в схему экстракорпоральной терапии позволяет адсорбировать липополисахарид-триггер ГМИ.

    Хирургическая обработка массивных поражений кожи и мягких тканей.

     

    3.3 Иное лечение

    Методы физиотерапевтического лечения

    Для ускорения элиминации возбудителя - КУФ зева и носа у детей с локализованными формами МИ.

    С противовоспалительной и анальгезирующей целью - УВЧ и ЭВТ при осложненной артритом ГМИ и стабильной гемодинамике.

    При обширных некрозах для профилактики бактериальных осложнений и стимуляции репарации – УФО кожи.

    При постинтубационном ларингите для уменьшения отёка и стимуляции репарации – лекарственные ингаляции через небулайзер.

     

    4. Реабилитация

    Основные принципы:

    • начинается в периоде разгара или ранней реконвалесценции;
    • последовательность и преемственность мероприятий;
    • комплексный характер мероприятий с участием различных специалистов и применением разнообразных методов;
    • адекватность мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента;
    • постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение методов воздействия;
    • постоянный контроль эффективности мероприятий с учётом скорости и степени восстановления.

     

    Медицинская реабилитация проводится в государственных ЛПУ, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортное лечение.

     

    5. Профилактика

    Общие подходы к профилактике

    Активное выявление и изоляция больных до полного исчезновения симптомов.

    В очаге карантин на 10 дней.

    Осмотр отоларингологом контактных лиц в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

    Бактериологическое обследование больных острым назофарингитом.

    Химиопрофилактика находившихся в тесном контакте с больным ГМИ:

    • рифампицин каждые 12 часов 2 дня 600 мг взрослым, 10 мг/кг веса детям от 12 мес., 5 мг/кг детям до года;
    • ампициллин 4 раза/день 4 дня взрослым по 0.5г, детям в возрастной дозировке.

     

    При необходимости изоляции - госпитализация больных назофарингитом и носителей менингококка.

    Профилактическая вакцинация полисахаридной вакциной по эпидемическим показаниям при угрозе эпидемического подъёма:

    • дети от 1 года до 8 лет;
    • студенты первых курсов средних и ВУЗ.

     

    При продолжающемся росте заболеваемости МИ расширение вакцинации:

    • учащиеся с 3 по 11 классы;
    • взрослых при обращении в ЛПУ для иммунизации против МИ.

     

    Диспансерное наблюдение

    • Не подлежат ДН перенесшие локализованные формы МИ.
    • Срок ДН перенесшего тяжелую форму менингококкемии зависит от ведущих синдромов в остром периоде заболевания.
    • ДН невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет перенесших МИ с менингитом и/или менингоэнцефалитом.

     

    Визиты при диспансерном наблюдении:

    • через 1 месяц после выписки из стационара,
    • со 2-го месяца каждые 3 месяца в течение первого года,
    • со 2-го каждые 6 месяцев.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Менингококковой инфекции у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Менингококковой инфекции у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: