• 📕 Клинические рекомендации Лихорадка без очага инфекции у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015 год

    Профессиональные ассоциации:

    Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Лихорадка без очага инфекции (ЛБОИ) – высокая лихорадка у ребёнка до 3-х лет без катаральных явлений и симптомов, указывающих на локализацию процесса или этиологию заболевания.

    Не включает больных в тяжелом состоянии с нарушениями сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

    До 3-х лет максимальный риск скрытой бактериемии, приводящей к тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ):

    • бактериальный менингит,
    • септический артрит,
    • остеомиелит,
    • целлюлит,
    • тяжелая пневмония,
    • инфекции мочевых путей.

     

    Температурные критерии ЛБОИ:

    >39˚С у детей с 3 до 36 месяцев;
    >38˚С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Наиболее частые возбудители бактериемии:

    • Streptococcus pneumoniae,
    • influenzae типа b,
    • meningitides,
    • Salmonella spp.,
    • typhi и paratyphi.

     

    Наиболее частые вирусные инфекции:

    • герпес-вирусные 1, 2, 6, 7 типов,
    • энтеровирусные (ECHO),
    • парвовирусные b 19,
    • грипп.

     

    До 2-х месяцев жизни частые причины ЛБОИ:

    • coli,
    • Klebsiella pneumoniae,
    • Streptococcus haemolyticus,
    • энтеробактерии,
    • энтерококки.

     

    Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.

     

    1.3 Эпидемиология

    ЛБОИ встречается в 20% случаев фебрильной лихорадки.

    У вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно ниже.

    ТБИ составляет 3,2 - 29,2% случаев ЛБОИ, в среднем 18%.

    Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ:

    22% случаев у всех лихорадящих детей до 3-х месяцев,
    3-8% случаев от 3 месяцев до 3 лет

     

    Менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, чем при пневмококковой.

    В структуре ЛБОИ на инфекции мочевых путей (ИМП) приходится 1/3 случаев.

    У 1/3 лихорадка самопроизвольно разрешается.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная

    A49.8 – Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации

    R50.0 – Лихорадка с ознобом

    R50.1 – Устойчивая лихорадка

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Лихорадка без очага инфекции.

     

    Если удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз дополняется:

    • Инфекция мочевых путей
    • Правосторонняя верхнедолевая пневмония
    • Острая энтеровирусная инфекция и т.д.

     

    1.6 Классификация

    Общепринятой классификации ЛБОИ не существует.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Опасность ЛБОИ - в отсутствии симптомов, позволяющих выявить очаг инфекции и определить этиологию для подбора терапии.

    96% ЛБОИ протекает без «токсикоза», наиболее характерного для развивающейся ТБИ.

    Признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ:

    • вялость,
    • слабость,
    • отказ от еды и жидкости,
    • плаксивость и раздражительность,
    • необычная бледность или гиперемия кожи,
    • заостренность черт лица,
    • сложность в установлении зрительного контакта с ребенком,
    • выше обычного тревожность матери.

     

    Критерии высокого риска ТБИ:

    • Дети до 3 месяцев с температурой >38˚С;
    • Дети 3-6 месяцев с неполной иммунизацией;
    • Дети 3-6 месяцев с нарушением общего самочувствия.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Нацелено на выявление очага бактериальной инфекции или катаральных явлений.

    При осмотре оценивается состояние, самочувствие, налаживается зрительный контакт с ребенком.

    • Осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для выявления катарального синдрома.
    • Оценка цвета кожи и состояния тургора для выявления эксикоза, экзантемы.
    • Орофарингоскопия для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита.
    • Отоскопия для исключения отита.
    • Измерение роста и массы тела.
    • Измерение температуры тела.
    • Оценка состояния костно-суставной системы.
    • Выявление геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
    • Аускультация сердца и легких.

     

    Критерии оценки степени тяжести состояния ребенка

    Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок «не токсичен»:

    • Ребенок спокоен или громко плачет
    • Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт
    • Дыхание нормальное
    • Нормальный цвет губ, языка и кожи
    • Кожа, конъюнктивы нормальной влажности
    • Влажные слизистые оболочки
    • Нормальный диурез

     

    Состояние средней степени тяжести:

    • Ответ на внешние раздражители, активность
    • Участие крыльев носа в дыхании
    • Бледность, по мнению родителей
    • Сухость слизистых оболочек
    • Снижение диуреза
    • Снижение аппетита

     

    Состояние тяжелое, ребенок «токсичный»:

    • Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен
    • Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может сам встать
    • Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон
    • Пульсирующий большой родничок
    • Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт
    • Втяжение межреберных промежутков ЧД >60/минуту
    • Шумное дыхание
    • Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия,
    • Наполнение капилляров ногтевого ложа >2 секунд
    • Снижение тургора кожи
    • Рвота желчью
    • Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача

     

    Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у фебрильно лихорадящих детей до 3 месяцев жизни

    Клинические критерии:

    • Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья
    • Нетяжелое общее состояние
    • Отсутствие очага инфекции
    • Неотягощенный неонатальный анамнез

     

    Лабораторные критерии:

    • Общий анализ крови: лейкоциты 5-15 х 109/л; палочкоядерные нейтрофилы <1,5 х 109
    • Общий анализ мочи: лейкоциты ≤10 в поле зрения
    • Микроскопия кала (при диарее): лейкоциты

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    В 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией.

    Выделение вируса при ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции.

    Чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ.

    В 70% случаев ЛБОИ при ПЦР выделяется один и более вирусов, что не определяет их роли в развитии заболевания.

     

    Клинический анализ крови с оценкой лейкоцитов, абс. числа нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции.

    Сомнительные предикторы бактериальной инфекции, встречающиеся у 15-20% детей:

    • нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 109/л;
    • лейкоциты менее 15 х 109/л + нейтрофилы больше 10 х 109/л;
    • палочкоядерные формы >1,5 х 109/л.

     

    Для детей до 2 лет норма лейкоцитов 15-17 х 109/л.

     

    Определение маркеров бактериальной инфекции:

    • СРБ повышаться через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа;
    • Прокальцитонин (ПКТ) повышается в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимума через 24 часа, поэтому используется для мониторинга заболевания.

     

    Обязательное бактериологическое исследование крови.

    Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыводящих путей.

    Бактериологическое исследование мочи при лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче.

    Для быстрой и надежной оценки риска бактериемии и ТБИ рекомендовано использовать «Лабораторный счетчик» – СРБ + ПКТ + экспресс анализа мочи (тест-полоска)

    ТБИ более вероятна при:

    • лейкоцитурии >10 в поле зрения
    • и/или лейкоцитоз >15 х 109
    • и/или СРБ >70 мг/л
    • и/или ПКТ >2 нг/мл (наиболее надежный показатель).

     

    Люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенография органов грудной клетки

    При диспноэ, тахипноэ, стонущем дыхании для исключения пневмонии.

    Малоинформативна при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции.

    Обязательна у детей младше 3 месяцев при наличии одного или более признаков:

    • одышка >50;
    • хрипы (дистанционные и/или при аускультации);
    • втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
    • «кряхтящее», «стонущее» дыхание;
    • стридор;
    • кашель;
    • расширение крыльев носа во время дыхания.

     

    2.5 Иная диагностика

    Не требуется

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Антибактериальная терапия при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ, продолжение 5-7 дней после нормализации температуры:

    • при симптомах токсикоза;
    • без токсикоза с лейкоцитами >15 х 109/л; СРБ >70 мг/л; СРБ 2 нг/мл;
    • при ухудшении состояния на фоне симптоматической терапии;

     

    Тактика в зависимости от новых симптомов: стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция.

    Препараты первого выбора, парентерально:

    • амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут по амоксициллину
    • цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут

     

    Назначение пероральных антибиотиков не снижает частоту менингита.

    При ЛБОИ у детей до 2-х месяцев цефалоспорины комбинируют с ампициллином в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.

    Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно начинается:

    • противошоковая терапия,
    • полный «септический» скрининг,
    • эмпирическая антибактериальная терапия.

     

    Клинический эффект при бактериемии – в течение 12-24 часов от начала терапии.

    При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения повторно оценивается совокупность клинических симптомов и лабораторных данных для определения целесообразности продолжения антибактериального лечения или смены/добавления антибиотика.

    При вирусной ЛБОИ назначается симптоматическая терапия с адекватным питьевым режимом.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Профилактика

    Вакцинация против гриппа, гемофильной палочки, пневмококковой инфекции.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

    6.1 Ведение детей

    Для более точной диагностики целесообразно использовать все маркеры воспаления в совокупности с клинической картиной.

    Всем детям с ЛБОИ необходимо:

    • исключить ИМП (общий анализ мочи, посев при лейкоцитурии >10)
    • исключить пневмонию (Rg-грудной клетки при диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания)
    • исключить менингит (люмбальная пункция при мозговых симптомах)

     

    6.2 Исходы и прогноз

    При вирусной этиологии ЛБОИ исход, как правило, благоприятный.

    При бактериемии – зависит от сроков назначения антибактериальной терапии, своевременное назначение адекватного антибиотика позволяет избежать ТБИ и приводит к улучшению состояния пациента уже через сутки от начала лечения.

    Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении лихорадки без очага инфекции 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении лихорадки без очага инфекции

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: