• 📕 Клинические рекомендации Крапивница у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Союз педиатров России
    • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Крапивница — заболевание с развитием волдырей и/или ангиоотеков.

    Не считаются крапивницей состояния, при которых волдыри - симптом.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Основной патогенетический механизм - дегрануляция тучных клеток.

    Частые причины и провоцирующие хроническую спонтанную крапивницу факторы:

    • пищевые продукты и добавки;
    • лекарственные средства (ЛС);
    • кровь и препараты на её основе;
    • укусы и ужаления;
    • физические факторы и физические нагрузки;
    • психогенные факторы.

     

    Причастность патогена (H.pylori, гельминты, простейшие) к возникновению крапивницы или её обострения оценивается индивидуально из-за отсутствия весомой доказательной базы.

    Крапивница - симптом:

    • системные заболевания соединительной ткани — СКВ, ювенильный РА, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;
    • воспалительные болезни кишечника;
    • смешанные формы — болезнь Бехчета;
    • тиреоидиты;
    • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 ФНО (TRAPS);
    • криопиринассоциированные периодические синдромы (CAPS):
    • семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS);
    • синдром Макла–Уэлса (MWS);
    • CINCA/NOMID синдром.

     

    Патогенетические механизмы развития крапивницы:

    • иммунные реакции I-V типа;
    • неиммунные;
    • аутоиммунные;
    • смешанные.

     

    Типы иммунных реакций при крапивнице:

    • I тип или IgE-опосредованный характерен для острой аллергической крапивницы, встречается чаще II и III типов;
    • II тип - предположительно при холинергической и дермографической крапивнице;
    • III тип или цитотоксический - в основе некоторых видов физической крапивницы;
    • IV тип – при обусловленной сопутствующими заболеваниями крапивнице и некоторых формах хронической.

     

    1.3 Эпидемиология

    Не менее одного эпизода перенесли 15-25% населения.

    Распространенность у детей 2.1-6.7%.

    Острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, чем у взрослых.

    Преобладание острых форм с 2 до 12 лет.

    В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц.

    Хроническая крапивница (ХК) у детей 0.1-3%.

    У половины детей с острой крапивницей выявляются другие аллергические заболевания: ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Крапивница (L50):

    L50.0 — Аллергическая крапивница;

    L50.1 — Идиопатическая крапивница,

    L50.2 — Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

    L50.3 — Дермографическая крапивница;

    L50.4 — Вибрационная крапивница;

    L50.5 — Холинергическая крапивница;

    L50.6 — Контактная крапивница;

    L50.8 — Другая крапивница;

    L50.9 — Крапивница неуточнённая.

     

    1.5 Классификация

    По продолжительности:

    • Острая – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков не дольше 6 недель;
    • Хроническая крапивница – симптомы более 6 недель.

     

    По подтипам:

    Хроническая идиопатическая (спонтанная) крапивница;

    Индуцируемая крапивница:

    • Симптоматический дермографизм
    • Холодовая
    • Замедленная от давления
    • Солнечная
    • Тепловая
    • Вибрационный ангиоотек
    • Холинергическая
    • Контактная
    • Аквагенная

     

    У одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.

    Сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком синдромы:

    • Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
    • Уртикарный васкулит
    • Семейная холодовая крапивница (васкулит)
    • Негистаминергический ангиоотек (наследственный ангионевротический отек (НАО)
    • Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
    • Криопиринассоциированные синдромы
    • Синдром Шницлера
    • Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
    • Синдром Уэллса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)
    • Буллезный пемфигоид (пребуллезная стадия)

     

    1.6 Примеры диагнозов

    • Хроническая идиопатическая крапивница, обострение.
    • Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия.

     

    2. Диагностика

    Анамнестические данные – основные в диагностике.

    Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Тщательно собрать полный анамнез.

    При сопутствующих аллергических заболеваниях собирается аллергологический анамнез.

    Оценки степени тяжести (активности) заболевания по шкале «Индекс активности крапивницы 7» (UAS 7), не используется при физической крапивнице и изолированных ангиоотеках.

    Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Полное физикальное обследование каждого пациента.

    Характерные симптомы:

    • преходящие эритематозные волдыри (уртикарии) розового или красного цвета;
    • размеры элементов от нескольких мм до нескольких см;
    • четкое ограничение от нормальной кожи;
    • элементы возвышаются над поверхностью кожи;
    • исчезновение элемента при надавливании;
    • часто зуд свободных от высыпаний участков, обычно усиливается к вечеру.

     

    Локализация волдырей может быть любой, за исключением слизистых, поражение которых более характерно для ангионевротического отека, развивающегося в 50% случаев крапивницы.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не рекомендуется рутинное обследование при однократном эпизоде острой спонтанной крапивницы.

    Аллергообследование и образовательная беседа при подозрении:

    • IgE-опосредованной крапивницы, обусловленной пищевой аллергией;
    • вызванной НПВС;
    • обусловленной другими выявленными факторами.

     

    При хронической спонтанной крапивнице рекомендуется обязательное обследование:

    • клинический анализ крови;
    • уровень СРБ.

     

    Для выявления причины хронической крапивницы анализы:

    • тиреоглобулин, тиреопероксидаза, тиреоидные гормоны, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину;
    • триптаза;
    • антинуклеарные антитела;
    • С3/С4 компоненты комплемента;
    • белковые фракции;
    • D-димер;
    • аллергообследование (кожные тесты или sIgE и/или элиминационная диета);
    • тесты для исключения физической крапивницы;
    • биопсия кожи;
    • исключение/подтверждение инфекционных заболеваний, паразитарной инвазии;
    • тест с аутологичной сывороткой.

     

    Мало информативно и не применяется для скрининга определение уровня общего IgE.

    При клинически значимых находках и эффекте терапии целесообразно сокращение объёма обследования.

    В педиатрии не стандартизованы результаты большинства диагностических тестов.

    Условия проведения тестов определяются аллергологом.

    При индуцируемой крапивнице тест проводят до порога провоцирующего фактора, за 48 часов до исследования отменяются антигистаминные препараты.

    Для диагностики хронической крапивницы используют тест с аутологичной сывороткой.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Рутинно при крапивнице не проводится, но возможна для подтверждения/исключения причин заболевания.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультирование аллергологом-иммунологом всех пациентов.

    Консультация дерматовенеролога для верификации сыпи, биопсии кожи и дифференциальной диагностики.

    При подозрении на соответствующие патологии или для их исключения рекомендованы консультации:

    • ревматолога,
    • онколога,
    • паразитолога,
    • эндокринолога,
    • гастроэнтеролога,
    • невролога,
    • психиатра,
    • гематолога,
    • пульмонолога.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    Боль и жжение не типичны для крапивницы, однако возможны при интенсивном отеке мягких тканей, периваскулярной инфильтрации уртикарных элементов.

    Высыпания могут бледнеть из-за сдавления сосудов дермы.

    При классическом течении нет гиперпигментации, но возможно «отцветание» элементов, напоминающее кровоподтек вследствие разрыва сосуда при значительном расширении.

    При крапивнице редко встречается артрит, но возможен отек и болезненность мягких тканей вокруг суставов из-за слияния выраженных уртикарных элементов.

    При инфекции с экзантемой возможна острая лекарственная крапивница.

    Дифференциально диагностический ряд:

    • Лекарственная экзантема - высыпания на 6-10 день от начала терапии, на карбамазепин – через 3-4 недели;
    • Наследственный ангиоотек;
    • Семейная холодовая крапивница;
    • Уртикарный васкулит - гиперпигментация голеней, пурпура стоп и зон сдавления;
    • Пигментная крапивница/мастоцитоз;
    • Системная красная волчанка;
    • Дерматомиозит;
    • «Смешанные заболевания соединительной ткани»;
    • Ювенильный идиопатический артрит;
    • Аутовоспалительный синдром (семейная средиземноморская лихорадка, CAPS, TRAPS, гипер-IgD-синдром);
    • Гранулематоз Вегенера;
    • Синдром Чарджа-Стросса;
    • Узелковый полиартериит;
    • Злокачественные новообразования;
    • ECHO-экзантема – сыпь исчезает при надавливании, без зуда, после 3-6 суток лихорадки, начинается с шеи и вокруг ушей;
    • Парвовирусная инфекция - «кружевная» эритематозная сыпь без зуда, симптом «нашлепанных щек».

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Включает:

    • Идентификацию и элиминацию возможных причинно-значимых факторов;
    • Фармакотерапию

     

    Основной принцип – применение лекарственных средств в минимально необходимом объёме.

    Препараты 1-й линии - неседативные антигистаминные средства II поколения - Н1-АГ

    Комментарии:

    • Дезлоратадин 1 раз в сутки: с 6 мес. - 1 год 1 мг (2 мл сиропа), 1-5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), 6-11 лет по 2,5 мг (5 мл), старше 12 лет — 5 мг (1 таб или 10 мл сиропа).
    • Левоцетиризин в сутки: с 2 до 6 лет капли 2,5 мг, старше 6 лет — в 5 мг (1 таб).
    • Лоратадин 1 раз в сутки:с 2 лет вес менее 30 кг 5 мг 1 раз в сутки, более 30 кг — по 10 мг.
    • Рупатадина фумарат 1 раз в сутки с 12 лет 10 мг.
    • Фексофенадин 1 раз в сутки 6–12 лет 30 мг, старше 12 лет — 120–180 мг.
    • Цетиризин: от 6 до 1 года капли 2,5 мг 1 раз/день, 1-6 лет 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день, с 6 лет 10 мг (1 таб) однократно или по 5 мг 2 раза/день.

     

    Седативные антигистаминные I поколения применяют в особых случаях. 

    До 6-месячного возраста назначается краткий курс диметиндена 3–10 капель 3 раза в сутки.

    При нестерпимых или сохраняющихся более 2-4 недель симптомах вдвое увеличивается доза антигистаминного препарата II поколения Н1-АГ II – это 2-я линия терапии.

    Не рекомендовано одновременное применение нескольких Н1-АГ.

    При сохранении симптомов хронической идиопатической крапивницы более 2-4 недель на фоне удвоенной дозы – переход на 3-ю линию терапии: добавление омализумаба к Н1-АГ II.

    С 12 лет 300 мг/4 недели омализумаба подкожно, максимальный эффект после 12 недель лечения, длительность курса зависит от эффекта.

    При неадекватном контроле симптомов на фоне 6 месячного приема Н1-АГ II + омализумаб возможно сочетание H1-АГ II с циклоспорином А, начальная доза 2,5–5 мг/кг/сут в 2 приема, при неэффективности с последующим повышением через 2 нед. до 5 мг/кг. При достижении результата – постепенное снижение циклоспорина А до полной отмены, при рецидиве – повторный курс.

    При использовании циклоспорина А обязателен мониторинг концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД. В инструкции препарата нет показания «крапивница у детей», назначается по КЭК.

    Показания к короткому курсу системных глюкокортикостероидов (ГКС):

    • тяжелое течение на любой ступени терапии;
    • распространенное уртикарное поражение;
    • сочетание с ангионевротическим отеком.

     

    Острые проявления купируют 1-2 мг/кг/сут преднизолона (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3-7 суток, по завершении не требуется постепенной отмены.

    При острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендовано незамедлительное введение эпинефрина 10 мкг/кг (макс 0,3 мг) п/к или в/м, при необходимости повторно через каждые 15 мин до 3 раз.

    Альтернативная терапия монтелукастом 4 мг/сутки в 2-5 лет, 5 мг/сутки в 6-14 лет, старше 15 лет 10 мг/сутки. Назначение КЭК.

    При мучительном зуде 3-5 дней используется анксиолитик гидроксизин 1-2 мг/кг, разделенные на несколько приемов.

    Не рекомендовано рутинное назначение топических глюкокортикостероидов, неэффективных при крапивнице.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    3.3 Иное лечение

    Режим и диета

    Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых и облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов, неидентифицированных ароматических субстанций.

    После исключения из рациона пищевого аллергена улучшение наступает через 24-48 часов, при псевдоаллергической реакции - через 2-3 недели.

    При хронической крапивнице эффективна элиминация псевдоаллергенов и продуктов с гистаминолибераторами:

    • ферментированные сыры;
    • квашеная капуста;
    • вяленая ветчина;
    • говяжьи сосиски;
    • свиная печень;
    • консервированный тунец;
    • консервированная копченая селедочная икра;
    • маринованная сельдь;
    • шпинат;
    • томаты;
    • сыры (рокфор, камамбер, бри, чеддер);
    • шоколад;
    • бобы какао и другие.

     

    Строгую элиминационную диету отменяют при отсутствии эффекта через 1-2 месяца.

    Следует отказаться от лекарственного препарата, предположительно вызвавшего крапивницу.

    Рекомендовано дозировать физическую нагрузку и уменьшить влияние стрессовых факторов.

     

    4. Реабилитация

    Обычно не требуется

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Уменьшение частоты и продолжительности обострений аллергической крапивницы достигается приёмом лекарственных препаратов, элиминацией аллергенов и соблюдением диеты.

    При физической или иной индуцируемой крапивнице рекомендуется охранительный режим.

     

    5.2 Ведение пациентов

    Эпизод острой крапивницы без рецидива обычно не требует углубленного обследования, достаточно наблюдения педиатра с консультацией специалистов по показаниям.

    Детей с хронической крапивницей вне обострения каждые 3-6 мес. наблюдает аллерголог-иммунолог (дерматолог), комплексное обследование - каждые 6-12 мес.

    Показания к госпитализации:

    • Тяжелые формы острой крапивницы;
    • АО в области гортани с риском асфиксии;
    • Сопровождающая анафилаксию крапивница;
    • Тяжелое обострение хронической крапивницы и АО, торпидные к амбулаторному лечению.

     

    Длительность госпитализации зависит от тяжести состояния пациента, в среднем от 7 до 14 дней.

    Информирование родителей о характере заболевания и рисках, связанных с обострением.

    Обучение родителей, родственников, учителей и ребенка тактике при развитии угрожающего жизни состояния.

    Ведение «паспорта аллергика» и коллективные занятия «Аллергошколы».

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Исходы и прогноз

    Прогноз благоприятный.

    Со временем у большинства пациентов клинические проявления уменьшаются.

    Необходимо помнить:

    • При острой крапивнице с анафилактической реакцией фатально промедление при оказании помощи;
    • При холодовой крапивнице купание в холодной воде может привести к гибели вследствие развития системных проявлений: падения АД и удушья;
    • Отек гортани без медицинской помощи фатален;
    • Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без ухудшения;
    • Острая спонтанная крапивница может стать единственным эпизодом в жизни.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при крапивнице у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при крапивнице у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: