-
📕 Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (сокращённый вариант)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения не указан
Профессиональные ассоциации:
Научное сообщество нефрологов России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация1. Краткая информация
1.1 Определение
Хроническая болезнь почек – персистенция признаков повреждения почек более 3 месяцев как результат перманентного действия повреждающих факторов.
1.2 Этиология и патогенез
ХБП - наднозологический синдром, отражающий прогрессирующий характер хронических заболеваний почек.
Предрасполагающие факторы риска:
- Пожилой возраст
- Семейный анамнез
Инициирующие факторы риска:
- Сахарный диабет
- Артериальная гипертензия
- Иммунные заболевания
- Системные инфекции
- Инфекции мочевыводящих путей
- Мочекаменная болезнь
- Обструкция нижних мочевыводящих путей
- Нефротоксичные лекарственные препараты
Факторы риска прогрессирования ХБП:
- Артериальная гипертензия
- Гипергликемия
- Дислипилемия
- Курение
- Протеинурия
Приводящие к ХБП заболевания:
- клубочков (хр.гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хр. тублоинтерстициальный нефрит);
- диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);
- болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалурия);
- врожденные аномалии почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони);
- первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий;
- обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;
- лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, НПВС и др.);
- токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Немодифицируемые факторы риска развития ХБП:
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- исходно низкое число нефронов;
- расовые и этнические особенности;
- наследственные.
Модифицируемые факторы риска развития ХБП:
- Сахарный диабет;
- АГ;
- Анемия;
- Альбуминурия/протеинурия;
- Метаболический ацидоз;
- Гиперпаратиреоз;
- Высокобелковая диета;
- Повышенное потребление натрия с пищей;
- Сердечно-сосудистые заболевания;
- Аутоиммунные болезни;
- Хроническое воспаление/системные инфекции;
- Инфекции и конкременты мочевых путей;
- Обструкция мочевых путей;
- Лекарственная токсичность;
- Дислипопротендемия;
- Табакокурение;
- Ожирение/метаболический синдром;
- Гипергомоцистеинемия.
1.3. Эпидемиология
Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ - у каждого десятого.
Признаки ХБП отмечаются у 1/3 больных ХСН.
Снижение функции почек:
- у 36% лиц старше 60 лет;
- в общей популяции россиян - 16%, а при ССЗ - 26%;
- самостоятельная причина ускоренного развития изменений ССС.
В официальных отчетах смерть от нарушенной функции почек учитывается как ССЗ, игнорируя роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ):
- получали более 20 000 (2007г);
- ежегодный прирост - 10,5% больных;
- средний возраст больных 47 лет;
- обеспеченность населения РФ ЗПТ в 2,5–7 раз ниже европейской, в 12 раз ниже США.
1.4. Кодирование по МКБ 10
Хроническая почечная недостаточность (N17):
N18.0 – Терминальная стадия поражения почек;
N18.8 – Другие проявления хронической почечной недостаточности;
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная.
Уремическая невропатия+ (G63.8*)
Уремический перикардит+ (I32.8*)
1.5. Классификация
Под ХБП понимается наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих не менее 3 месяцев вне зависимости от нозологии.
Основные признаки, предполагающие ХБП:
- Повышенная альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ).
- Стойкие изменения в осадке мочи: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
- Изменения электролитного состава крови и мочи: изменение электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др.
- Изменения почек при лучевых методах исследования: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
- Патоморфологические изменения ткани почек, выявленные при биопсии.
- Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м2 даже при отсутствии повышенной АУ/ПУ и других маркеров повреждения почек.
Скрининг и мониторинг хронической болезни почек
Скрининг ХБП - ранняя диагностика ХБП и факторов риска ее развития.
Группы ФР:
1. повышающие восприимчивость паренхимы к повреждающим агентам;
2. инициирующие повреждение почечной ткани;
3. способствующие прогрессированию почечного повреждения;
4. важные для профилактики при ЗПТ факторы ТПН.При наличии одного из ФР ХБП не реже 1 раза в год следует определять рСКФ и АУ/ПУ.
Первичная консультация нефролога показана при впервые выявленном:
- снижении СКФ /1.73 м2,
- АУ/ПУ А3–А4,
- неконтролируемой АГ.
Пациенты с ХБП должны регулярно наблюдаться нефрологом.
При ХБП С4–С5 стадии необходимо наблюдение диализного центра по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.
К ведению пациентов с урологическими заболеваниями и начальными признаками ухудшения функции почек должен привлекаться нефролог.
Показания для амбулаторной консультации нефролога
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
- ПУ;
- АУ ≥30 мг/сут (мг/г);
- Гематурия;
- СКФ до уровня
- Повышение уровня креатинина или мочевины крови;
- АГ впервые выявленная до 40 лет или после 60 лет;
- Резистентная к лечению АГ;
- Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном сахаре);
- Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.
Показания к нефрологическому стационарному обследованию
- Олигурия (диурез
- Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение креатинина менее чем за 2 мес.);
- Впервые выявленное снижение СКФ
- Нефротический синдром НС (ПУ >3 г/сут, гипоальбуминемия);
- Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (ПУ >1 г/сут);
2. Диагностика
Критерий снижения функции почек - уровень стандартизированной на поверхность тела СКФ ниже 90 мл/мин/1.73 м2.
СКФ ниже 60–89 мл/мин/1.73 м2 - ХБП устанавливается даже при отсутствии маркеров почечного повреждения.
СКФ в пределах 60–89 мл/ мин/1.73 м2 - начальное или незначительное снижение:
- для диагностики ХБП необходимо наличие маркеров почечного повреждения;
- вариант возрастной нормы для 65-летних и старше;
- до 65 лет - группа высокого риска развития ХБП, необходим контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активная профилактика ХБП.
Критерии постановки диагноза ХБП:
- на протяжении 3 месяцев определяется любой клинический маркер повреждения почек;
- однократно при морфологическом исследовании или визуализации определяется маркер необратимых структурных изменений почек;
- сохраняющееся более 3 месяцев снижение СКФ вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
СКФ
Нет безупречно точного, доступного и удобного метода определения СКФ
«Золотой стандарт» измерения СКФ - клиренс инулина, 51Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты), 99mTcDTPA (диэтилентриаминопентауксусной кислоты), 125I-йоталамата или йогексола.
Клиренсовые методы технически сложные и трудоемкие, дорогие и не безопасные для пациента, используются в научных исследованиях и в трансплантологии.
Радиоизотопные методы определения СКФ раздельно оценивают функциональные возможности почек.
Оценка СКФ по клиренсу креатинина в пробе Реберга– Тареева удобна, но менее точная, требует стандартизации площади тела по формулам Дюбуа или Хейкока и не менее 1000 суточного диуреза.
Оценка СКФ по уровню креатинина сыворотки крови не учитывает факторы, влияющие на кинетику креатинина, приводя к ошибке - завышению СКФ и недооценке тяжести ХБП.
Высокий креатинин свидетельствует о нарушении функции почек, но его референсные пределы не означают нормальной СКФ, поэтому не используется для оценки выраженности дисфункции почек и решения вопроса о начале заместительной терапии.
Формула Кокрофта–Голта проста, но её значение нуждается в стандартизации на поверхность тела пациента.
Точнее формулы Кокрофта–Голта - расчёт по сокращенной формуле MDRD, но формула некорректно отражает СКФ у монголоидов и других этносов, а при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1.73 м2 занижает результат.
Оптимально для определения функции почек уравнение CKD-EPI, не требующее стандартизации по площади тела.
У детей используется формула Шварца.
Не используются расчетные методы оценки СКФ, а применяются клиренсовые:
- нестандартные размеры тела (ампутация, бодибилдер);
- ИМТ 40 кг/м2;
- беременность;
- заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
- параплегия и квадриплегия;
- вегетарианская диета;
- быстрое снижение функции почек;
- определение безопасной дозы нефротоксичного препарата;
- при решении вопроса о начале ЗПТ;
- больные с почечным трансплантатом.
Стадии ХБП по уровню СКФ (в мл/мин/1.73 м2):
- С1 >90
- С2 60–89
- С3а 45–59
- С3б 30–44
- С4 15–29
- С5 <15
Альбуминурия/протеинурия (АУ/ПУ)
Исследование АУ/ПУ выполняется каждому больному с ХБН.
Уровень альбумин/креатинин определяют в суточной моче или общий белок/креатинин в разовой утренней порции.
Исследование экскреции альбумина с мочой для диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии ПУ в разовых порциях или уровне ПУ <0,5 г/сут.
Повышенный уровень АУ может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП, особенно при медленных сосудистых поражениях почек.
АУ/ПУ отражает:
- повышение проницаемости клеточных мембран;
- изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
- повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
- наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.
Градация выраженности экскреции альбумина с мочой:
- 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина мочи) - верхняя граница нормы/«оптимальный»,
- 10–29 мг/г «высоконормальный»,
- нормоальбуминурия,
- 30–299 мг/сут (30–299 мг/г креатинина) – микроальбуминурия/«высокий»,
- >300 мг/сут (>300 мг/г креатинина мочи) - макроальбуминурия/протеинурия,
- 300– 1999 мг/г «очень высокий»,
- >2000 мг/г «нефротический».
Для оценки тяжести поражения почек вместо АУ пригодно определение общего белка в суточной моче (суточная ПУ) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.
Нет необходимости индексации АУ/ПУ при постоянном гемодиализе (ГД) или перитонеальном диализе (ПД).
Формулировка диагноза
При ХБП необходимо идентифицировать конкретную этиологическую причину - нозологию. В исключительных случаях диагноз ХБП устанавливают без детализации причины.
Порядок указаний патологии в диагнозе:
1. нозологический диагноз,
2. основные проявления заболевания,
3. стадия ХБП по СКФ,
4. индекс АУ/ПУ,
5. вид ЗПТ.Примеры формулировки диагноза:
- СД, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.
- Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз. НС. ХБП С3а А4.
- IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МБПГН). НС. ХБП 5д (постоянный ГД с 12.05.2010).
- IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный ГД с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.
При временной этиологической неопределенности в диагнозе употребляется только термин «ХБП» с указанием стадии.
В МКБ-10 устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» заменен на «хроническая болезнь почек».
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Устранение или минимизация факторов риска развития ХБП.
Основа первичной профилактики ХБП - диспансерное наблюдение групп риска, разработка индивидуальных рекомендаций по контролю модифицируемых ФР и контроль их выполнения.
Вторичная профилактика ХБП направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).
Профилактика:
- низкосолевая диета с суточным потреблением натрия менее 2.4 г или менее 6.0 г поваренной соли;
- коррекция нарушений углеводного обмена и борьба с ожирением - снижение калорийности рациона и достаточная физическая активность;
- отказ от курения;
- ограничение потребления алкоголя;
- предупреждение лекарственной нефротоксичности;
- коррекция дислипидемии;
- коррекция анемии;
- улучшение микроциркуляции антагонистами кальция.
Рекомендовано установить целевые уровни АД у пациентов с ХБП и АГ:
- при АУ
- при более высокой АУ или наличии ПУ - САД
Индивидуализированная антигипертензивная терапия с избеганием САД
Для достижения целевых уровней АД при ХБП в первой линии показаны ИАПФ или блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА).
Для антипротеинурического эффекта при ХБП c индексами АУ/ПУ А2–А3 и отсутствии АГ целесообразно назначение ИАПФ или БРА.
При оптимальной степени АУ нет необходимости в АД ниже 140/90 мм рт.ст.
При ПУ >1 г/сут с большой осторожностью возможна попытка еще более выраженного снижения АД, поскольку неблагоприятно влияние САД
У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии приемлемым уровнем САД следует считать 140– 160 мм рт.ст., коррекцию АГ следует проводить с повышенной осторожностью и максимальной индивидуализацией.
Для диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой оптимально АД ниже 130/80 мм рт.ст., но вероятность гипотонии на фоне антигипертензивной терапии значительно выше.
Для достижения целевого АД при ХБП большое значение имеют нелекарственные методы лечения – модификация образа жизни.
Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции повышается риск гиперкалиемии и снижения СКФ.
У пожилых пациентов с гиповолемией на фоне ИАПФ и БРА резкое падение СКФ свидетельствует о скрытом гемодинамически значимом билатеральном стенозе почечной артерии, подтверждаемом МРТ или УЗ-допплерографией.
При АУ А0 и А1 подавляющие РААС препараты не имеют преимуществ перед другими группами антигипертензивных средств.
Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД: ИАПФ и БРА с мочегонными и антагонистами кальция.
При ХБП 3б стадии резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и возрастает риск нежелательных явлений: гиперурикемии, уратного криза.
При 3 и поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики.
Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, а нифедипин способен усиливать ПУ.
Для достижения более полного антипротеинурического эффекта патогенетически оправдана комбинация ингибитора ренина + БРА, ингибитора ренина + ИАПФ, ИАПФ + БРА, однако данные клинических исследований противоречивы.
Комбинация ИАПФ + БРА в настоящее время рекомендуется только при АУ А3–А4 степени, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.
Для снижения АУ благоприятно сочетании ингибитора ренина и БРА.
Рекомендована ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений у пациентов с ХБП, связанной с ренальной дисфункцией.
Гиполипидемические препараты (статины) несущественно влияют на СКФ, дислипидемию при ХБП С1–С3а ст лечат в соответствии с клиническими рекомендациями.
Целесообразна ранняя коррекция анемии у пациентов с ХБП С3А-5 ст препаратами эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и коррекция дефицита железа.
Коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (Hb) (>120 г/л) сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.
3.2 Иное лечение
Применение малобелковой диеты (МБД) с 0.6–0.8–1.0 г белка/кг массы тела/сут при ХБП приводит к умеренному позитивному эффекту.
У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, за исключением крайней степени гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.
Включение в МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов замедляет прогрессирование ХБП.
Включение в МБД соевого изолята SUPRO 760 способно замедлить прогрессирование ХБП.
При ХБП 1–2 стадий содержание протеина в рационе не должно превышать 1.0 г/кг/сут.
Для поддержания гомеостаза кальция и фосфора или минерального обмена в костной ткани используют: бифосфонаты, кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и др.
4. Реабилитация
У больных с ХПН постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ХБП 5 стадии, но меньшими темпами, чем при хронических гломерулонефритах.
При ХБП 5 стадии показана ЗПТ в соответствии с общепринятыми подходами.
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболеванияСкачать сокращенную версию КР по хронической болезни почек
ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?
💡 А также по теме:
-
📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет с поражением почек (сокращённый вариант)
Трудящиеся попросили сократить витиевато и сугубо научно писанные рекомендации, получилось "срезать" впятеро, как же пришлось помучиться, как постараться, чтобы пересказать совсем по-русски...
-
Метформин и нарушение функции почек
Согласно современным рекомендациям метформин становится более доступен для пациентов с хронической болезнью почек и снижением СКФ. В этом мнении сходятся специалисты разных стран.
-
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом многих хронических заболеваний почек, до которого доживают не все. Количество больных с хронической почечной
-
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, развивающий в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной (выделительной) функции
-
Диабетическая нефропатия: роль воспаления в развитии фиброза (часть 1)
Пусть чего-то совершенно невозможно избежать, но ведь можно замедлить наступление фатального или попытаться хотя бы отодвинуть
-
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете
Перед вами краткий пересказ «Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» с моими пояснениями для лучшего понимания.
-
📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых
Стоит только представить многолетнее минимально четыре раза на день определение глюкозы крови, как жизнь покажется гадкой...
-
📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 1 типа у взрослых
Его не опасаются только диабетики, куда им деваться? Для всех пока здоровых это очень страшное заболевание...
-
📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Хронический гломерулонефрит (сокращённый вариант)
Страшная болезнь приходит в одночасье после обычной инфекции. Стоит ли ждать почечной недостаточности, когда можно избежать рецидива и почему не всегда полезны глюкокортикоиды...
-
Поражение почек при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (часть 3)
Без морфологического исследования почек невозможно подобрать оптимальную терапию, а не только разобраться с диагнозом...