• 📕 Клинические рекомендации Хронический ларингит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Хронический ларингит (ХЛ) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    ХЛ может развиться после острого ларингита, чаще всего невозможно установить начало процесса.

    Причины ХЛ:

    • инфекции бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная, паразитарная (крайне редко);
    • травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом;
    • аллергия;
    • ГЭРБ;
    • профессиональные вредности - контакт с пылью, газами, повышенными температурами, повышенная голосовая нагрузка;
    • курение табака (92% болеющих).

     

    Ларингомикозы - отдельная клиническая форма.

    Способствуют возникновению воспалительной патологии гортани:

    • хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух;
    • нарушение разделительной функции гортани;
    • злоупотребление спиртными напитками и табаком;
    • нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях ЖКТ;
    • хроническая почечная недостаточность;
    • лучевая терапия;
    • топическая кортикостероидная терапия.

     

    Специфические ларингиты развиваются при:

    • туберкулезе;
    • сифилисе;
    • дифтерии;
    • системных заболеваниях;
    • заболеваниях крови;
    • болезнях кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема).

     

    Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены, диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

    Практические все хронические ларингиты - предраковые заболевания.

    Патогенез хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ) не известен.

    Патогенез хронического отечно-полипозного ларингита (ХОПЛ):

    • Избыточная субэпителиальная васкуляризация пространства Рейнке;
    • Отёк и кровоизлияния вследствие ломкости капилляров при голосовой нагрузке;
    • Нарушение лимфооттока.

     

    1.3. Эпидемиология

    Хронические ларингиты 8.4% - 10% от всей патологии ЛОР-органов.

    ХОПЛ Рейнке-Гаека 5.5 – 7.7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.

    ХГЛ чаще у мужчин 40-60 лет, а ХОПЛ Рейнке-Гайека – у женщин.

     

    1.4. Кодирование по МКБ -10

    J37.0 - Хронический ларингит;

    J37.1 - Хронический ларинготрахеит.

     

    1.5. Классификация

    Хронические ларингиты:

    • Катаральный, гиперпластический (ограниченный и диффузный), атрофический, отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека);
    • Специфические и неспецифические ларингиты;
    • Пахидермия гортани

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Стойкое нарушение голосовой функции

    Анамнез голосового расстройства позволяет начальную дифференциальную диагностику и построение системы этапного голосовосстановительного лечения.

    Изменения голосовой функции при разных формах отличаются:

    • Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса и множеством призвуков;
    • При хроническом отечно-полипозном ларингите стойкая охриплость характеризуется постепенным смещением тембра в низкие «мужские» частоты;
    • При катаральном ХЛ охриплость усиливается в процессе голосовой нагрузки, снижается выносливость голоса;
    • При длительно текущем ларингите развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани с формированием вестибулярно-складковой фонации.

     

    Кашель (иногда)

    • Не постоянный симптом, при жалобе на кашель необходимо обследование для выяснения его причины.

     

    Боль в горле при голосовой нагрузке

    • Для атрофического ларингита характерно снижение толерантности к нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость.

     

    Парестезии в проекции гортани

    • При катаральном ларингите превалируют жалобы на различные парестезии.

     

    Одышка (иногда)

    • При отечно-полипозном ларингите со стенозом 3 степени возможно развитие дыхательной недостаточности.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Оценить:

    • наружные контуры шеи и гортани;
    • подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании;
    • участие мышц шеи в фонации;
    • состояние регионарных лимфоузлов;
    • размер щитовидной железы (особенно при ХОПЛ);
    • субъективное качество голоса, артикуляции и индивидуальные особенности речи.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Комплексное общеклиническое обследование с привлечением других специалистов для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

    Бактериологическое и микологическое исследование при всех формах хронического, часто рецидивирующего, ларингита, кроме отечно-полипозного. Посев берётся со слизистой гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной анестезией.

    Наиболее частые возбудители:

    • Streptococcus pneumonia;
    • Haemophilus influenza;
    • aureus;
    • Mycoplasma spp.;
    • Actinomycesdiphteriae;
    • Mycoplasma pneumonia;
    • Chlamiophila pneumonia;
    • Ассоциации Staphylococcus aureus и epidermidis (ХГЛ).

     

    Возбудители ларингомикоза - 97% грибы рода Candida:

    • C.albicans и C.spp. (часто);
    • tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata (реже).

     

    Гистологическое исследование - основной метод дифференциальной диагностики хронических ларингитов. Биоптат берётся при фиброларингоскопии, непрямой/прямой микроларингоскопии.

    При специфических ларингитах и ларингомикозе морфологическое исследование не всегда информативно, имеют значение клиническая картина и данные обследования.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Микроларингоскопию обязательно выполняют всем пациентам.

    Оптимальна запись на видеоноситель, что позволит полноценное наблюдение за пациентом с предраковым процессом.

    Микроларингоскопическая картина ХЛ разнообразна:

    • Хронический катаральный ларингит - усиление сосудистого рисунка и гиперемия голосовых складок, сухостью слизистой.
    • ХОПЛ - полиповидная дегенерация слизистой от легкого веретенообразно-стекловидного «брюшка» до тяжелого флотирующего, полупрозрачного или серого, серо-розового студенистого утолщения, стенозирующего просвет.
    • Атрофический ларингит - слизистая голосовых складок тусклая, возможна вязкая мокрота, гипотония голосовых складок и не смыкание при фонации.
    • Диффузная форма ХГЛ - инфильтрация голосовых складок, очаги кератоза, гиперемия слизистой, возможен фибринозный налет, скопление вязкой или гнойной мокроты.
    • Кератоз в виде пахидермии - утолщение слизистой межчерпаловидной области, лейкоплакии, гиперкератоз на голосовых складках.
    • Ларингомикоз - белесоватый налет или скопление густой мокроты в различных отделах гортани.

     

    Эндовидеоларингостробоскопическая картина:

    • Катаральный ларингит - незначительные изменения вибраторного цикла, снижение амплитуды колебаний голосовых складок и слизистой волны;
    • ХОПЛ - колебания ассиметричные и нерегулярные, амплитуда уменьшена, слизистая волна резко увеличена, смыкание полное;
    • Субатрофическая форма - симметричное снижение амплитуды колебаний голосовых складок, снижение слизистой волны и отсутствие фазы смыкания;
    • Гиперпластическая форма - выраженные нарушения вибраторного цикла, уменьшение амплитуды колебаний по всей длине или на участке, слизистая волна уменьшена или отсутствует, несимметричное и неравномерное изменение амплитуды и волны.

     

    Видеоларингоскопия показана больным с ограниченным кератозом, поверхностно располагающимся или спаянным с подлежащими слоями, подозрительным на рак и подлежащим обязательному хирургическому лечению.

    Для дифференциальной диагностики ХЛ используются аутофлюоресценция и узкоспектральная эндоскопия (NBI), а контактная эндоскопия позволяет прижизненное морфологическое исследование слизистой.

    Компьютерный спектральный анализ голосовой функции документирует изменения голоса и позволяет оптимизировать голосовосстановительное лечение, но мало подходит для дифференциальной диагностики ХЛ.

    КТ органов шеи помогает в дифференциальной диагностике.

    Исследование функции внешнего дыхания показано пациентам с ХОПЛ для верификации симптомов скрытой дыхательной недостаточности при стенозе гортани.

    Консультация смежных специалистов (гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра) для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани.

     

    2.5. Дифференциальная диагностика

    Рак гортани. Непрямая микроларингоскопия: атипия капилляров с увеличением их числа, извитость в виде «штопоры», неравномерное расширение, точечные кровоизлияния; сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен; одностороннее нарушение подвижности голосовой складки; выраженная дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза и пр. Окончательный диагноз ставится при морфологическом исследовании.

    Туберкулез гортани. Полиморфизм изменений, милиарные узелки, инфильтраты с распадом и грануляциями, язвами и рубцами, нередко туберкуломы и хондроперихондриты.

    Системное заболевание. Подскладковый ларингит, артрит перстнечерпаловидного сустава, подскладковый стеноз.

    Ревматоидный артрит. ХЛ констатируется у 25-30% пациентов, преимущественно в виде артрита перстнечерпаловидного сустава. 

    Склерома. Бледно-розовые бугристые инфильтраты в подскладковом пространстве, ХЛ чаще сочетается с поражением носа/носоглотки, распространяется в трахею или вверх на другие части гортани.

    Первичный амилодиоз гортани (узловая или диффузно-инфильтративная формы) и вторичный. Отложения амилоида в надскладковом отделе, иногда в виде подскладкового ларингита, часто диффузно при интактной слизистой, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево.

    Саркоидоз. Голосовые складки поражаются редко, чаще эпиглотит и гранулемы.

    Сифилис гортани. Эритемы, папулы и кондиломы, часто покрытые серовато-белым налетом язвы.

     

    3. Лечение

    Цели лечения:

    • элиминация воспалительного процесса в гортани;
    • восстановление звучного голоса;
    • предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

     

    Показание к госпитализации - хирургическое лечение.

     

    3.1. Консервативное лечение

    Антибактериальная терапия при обострении ХЛ с выраженным воспалением и гнойной экссудацией назначается эмпирически с использованием препаратов широкого спектра действия: амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны, макролиды.

    Периоперационная антибиотикотерапия - при хирургическом вмешательстве большого объёма и при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции.

    При грибковом поражении назначаются антимикотические препараты.

    Применение специфической терапии при специфических ХЛ не исключает местной и общей противовоспалительной терапии.

    Гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами 2 поколения:

    • обострение гиперпластического ларингита;
    • обострение отечно-полипозного ларингита;
    • в некоторых случаях ларингомикоза;
    • анамнез аллергии.

     

    Антигистаминные препараты противопоказаны при катаральной и субатрофической форме ларингита, поскольку вызывают сухость слизистой оболочки гортани.

    Противоотечная терапия системными кортикостероидами, но не монотерапия показана:

    • после хирургических вмешательств без декортикации голосовых складок;
    • стеноз верхних дыхательных путей, вызванный обострением хронического воспалительного процесса.

     

    Местно и системно муколитики и секретолитики при визуализации мокроты и корок в различных отделах гортани.

    Курсом до 14 дней применяют растительные или содержащие эфирные масла муколитики при сухих корках, в том числе при ларингомикозе.

    Для уменьшения воспалительной инфильтрации и локального отека при гиперпластическом и ХОПЛ применяют комплексные ферментные препараты курсом не менее 14 дней.

     

    Ингаляционная терапия

    • При преобладании отека - ингаляции с кортикостероидами.
    • При выраженном воспалении - ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами.
    • Ингаляции антибиотиками не проводятся, за исключением применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (антибиотик+муколитик+антимикробный гидроксиметилхиноксалиндиоксид).

     

    Ингаляцию лучше начинать с муколитика, через 20 минут после которого использовать аэрозоли других лекарственных препаратов.

    Через 20 минут после ингаляции кортикостероида и/или антисептика для увлажнения слизистой оболочки ингалировать минеральную воду 1-2 раза в сутки не более 10 дней.

    Ингаляции с минеральной водой по 5-10 минут 4 раза в сутки на длительные сроки - 1 месяц.

     

    Физиотерапевтические методы:

    • электрофорез 1% калия иодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
    • терапевтический лазер;
    • микроволны;
    • фонофорез (и эндоларингеально).

     

    При непрямой и реже при прямой микроларингоскопии - инъекции кортикостериодных препаратов в голосовые складки при ХОПЛ, особенно в начальных стадиях заболевания.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии или эндоскопическим оборудованием для верификации диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой.

    Для минимизации травмы и точности выбора места биопсии хирургическое вмешательство лучше выполнять после противовоспалительной терапии.

    Цель хирургического вмешательства при ХОПЛ - улучшение голосовой функции, предотвращение стеноза гортани.

    Обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки.

    При ХОПЛ используется декортикация голосовых складок по Kleinsasser и методика Hirano, лазерные методики.

    Осложнение хирургического вмешательства - грубое рубцевание голосовых складок, формирование рубцовой мембраны.

     

    3.3 Иное лечение

    Ограничение голосовой нагрузки с запретом форсированной шепотной речи.

    Показания к фонопедическому лечению:

    • напряженная фонация как этиопатогенетический фактор ХЛ;
    • расстройства после хирургического вмешательства;
    • расстройство речи в исходе воспаления.

     

    Ограничение воздействий вредных факторов внешней среды.

    Отказ от курения и профессиональных вредностей.

    При сухости слизистой оболочки гортани - ингаляции с минеральными водами и увлажнение воздуха в помещении.

     

    4. Реабилитация

    Наблюдение врача:

    • ежедневно первые 3 дня заболевания,
    • с 4 дня - 1 раз в неделю,
    • со второго месяца - 1 раз в 2 недели,
    • до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани и голосовой функции.

     

    5. Профилактика

    • Своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии дыхательных путей.
    • Отказ от курения.
    • Соблюдении голосового режима.
    • Соблюдение охраны труда.
    • Ограничение приема очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков.
    • Отказ от паровых ингаляций.
    • Увлажнение воздуха помещении.
    • Диспансерное наблюдение оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении - 1 раз в полгода.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по хроническому ларингиту 

    Скачать сокращенную версию КР по хроническому ларингиту

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: