• 📕 Клинические рекомендации Гидронефроз у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Российское общество урологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессирующее, обусловленное препятствием расширение чашечно-лоханочной системы с застоем мочи.

    • Препятствие в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) - простой гидронефроз.
    • Препятствие в других отделах мочеточника - уретерогидронефроз.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Группы факторов риска по локализации препятствия оттоку мочи:

    1. в уретре и мочевом пузыре;
    2. по ходу мочеточника, но вне просвета;
    3. отклонение положения и хода мочеточника;
    4. в просвете мочеточника или в полости лоханки;
    5. структурно-функциональные изменения стенки мочеточника или лоханки.

     

    1.3 Эпидемиология

    Гидронефроз — относительно частое заболевание почек, 1% пациентов 20–40 лет.

    У женщин в 1.5 раза чаще.

    У больных старше 40 лет гидронефроз часто проявление других заболеваний.

    Обструкция ЛМС – до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллекторной системы (Colodny, 1980)

    Расширение лоханки и чашечек (Ritchey M., 2003):

    • на ранних стадиях гестации у 1 из 800 плодов;
    • у 1 из 1 500 новорожденных;
    • диагноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 таких детей.

     

    У мальчиков обструкция в ЛМС в 2 раза чаще, особенно в новорожденности (Robson, 1977).

    Доминирует левостороннее поражение, в неонатальном периоде у 66% больных.

    Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5–15% (Williams, 1977).

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    N13.0 – Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

    N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

     

    1.5 Классификация

    • Первичный или врождённый/ Вторичный или приобретённый
    • Асептичный/ Инфицированный
    • Односторонний/ Двусторонний

     

    Стадии простого гидронефроза (по Н.А. Лопаткину):

    1 - начальный, пиелоэктазия без значимого гидрокаликоза и нарушения функции;
    2 - ранний, расширение с ухудшением функции почки;
    3 - терминальный, гигантское расширение с необратимыми изменениями почечной паренхимы.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно.

    Наиболее частые жалобы:

    • боль в поясничной области;
    • макрогематурия;
    • дизурия.

     

    2.2 Физикальное обследование

    В подреберье может пальпироваться образование, при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.

    Тупой перкуторный звук свидетельствует о значительном гидронефрозе с оттеснением органов.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Общий анализ крови:

    • лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ при мочевой инфекции;
    • пониженный гемоглобин при билатеральном гидронефрозе указывает на почечную недостаточность.

     

    Анализ мочи:

    • проба Реберга при нефростомическом дренаже;
    • лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение плотности при двустороннем поражении;
    • бактериологический анализ с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
    • лейкоцитурия и многократные негативные бактанализы – подозрение на туберкулёз мочеполовой системы.

     

    Биохимический анализ крови:

    • содержание креатинина и мочевины может указать на двусторонний процесс;
    • электролиты (калий и натрий).

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    КТ почек с контрастированием.

    Скрининг - УЗИ почек.

    Для оценки кровоснабжения почек и выявления добавочных сосудов проводится допплерография.

    Структура мочевых путей оценивается при экскреторной урографии.

    Рекомендуется фармакоурография с диуретиком.

    Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса используется микционная цистоуретрография.

    Показания к МСКТ с болюсным контрастным усилением:

    • недостаточная информативность экскреторной урографии;
    • подозрении на опухоль брюшной полости, забрюшинного пространства, почек или ВМП.

     

    При нефростомическом дренаже рекомендуется выполнение антеградной пиелоуретерографии.

    Перед операцией для определения протяжённости обструкции и не информативности экскреторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, МСКТ выполняется ретроградная уретеропиелография.

    Показания для динамической нефросцинтиграфии:

    • нарушения функции поражённой почки;
    • определения характера выведения РФП из ВМП;
    • выяснение состояния контралатеральной почки.

     

    Показания к уретеропиелоскопии:

    • при отсутствии чёткой информации о состоянии мочеточника после неинвазивных методов;
    • первый этап эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.

     

    Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) рекомендована для дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника:

    • разница менее 15 мм рт.ст. - норма;
    • разница более 22 мм рт.ст. - обструкция;
    • разница более 18 мм рт.ст. при скорости введения препарата 15 мл/мин – обструкция.

     

    Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    При болевом синдроме - с нефролитиазом (урография, МСКТ) и нефроптозом (экскреторная урография лёжа и стоя).

    При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве - с опухолью, поликистозом и простой кистой почки (пиелограмма).

    При гематурии и пиурии - от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).

    При пиелокаликоэктазии исключают:

    • несахарный диабет;
    • приём диуретиков;
    • физиологическую полидипсию и полиурию;
    • «чашечковые» дивертикулы;
    • полимегакаликоз;
    • экстраренальную лоханку;
    • синдром Прюна–Белли;
    • парапельвикальную кисту;
    • папиллярный некроз;
    • физиологическое расширение ВМП на фоне беременности.

     

    Уретеропиелокаликоэктазии развиваются при:

    • пузырно-мочеточниковом рефлюксе;
    • уретероцеле;
    • мегауретере;
    • аномалиях положения мочеточника.

     

    Помогают поставить диагноз экскреторная урография и МСКТ.

     

    3. Лечение

    3.1 Немедикаментозное лечение

    При начальном гидронефрозе с нормальной функцией ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений рекомендуется динамическое наблюдение.

     

    3.2 Медикаментозное лечение

    Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке к оперативному лечению и при осложнениях.

     

    3.3 Хирургическое лечение

    Цели лечения:

    • восстановление нормального пассажа мочи;
    • сохранение функции почки;
    • профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита;
    • профилактика гибели почечной паренхимы.

     

    Показания для пластической операции:

    • одно и двусторонний гидронефроз;
    • возможность устранения причины болезни при сохранной функции паренхимы.

     

    Операции по восстановлению проходимости ЛМС предпочтительны при функции почки более 10%.

    Показания для предоперационной чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установки внутреннего стента:

    • обострение хронического пиелонефрита;
    • прогрессирование ХПН при двустороннем процессе;
    • прогрессирование ХПН при гидронефрозе единственной почки;
    • купирование болевого синдрома при выраженном сопутствующем заболевании;
    • необходимость времени (до 6 недель) для выбора оптимальной хирургической тактики при терминальной стадии гидронефроза.

     

    Оперативное лечение рекомендуется при больших размерах лоханки и доказанных признаках обструкции ЛМС.

     

    Хирургическое лечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

    Показания для оперативного вмешательства по поводу обструкции ЛМС:

    • симптомы обструкции;
    • снижение всех почечных функций;
    • прогрессивное ухудшение функции заинтересованной почки;
    • конкременты;
    • инфекционный процесс;
    • артериальная гипертензия почечного генеза (в редких случаях).

     

    Преимущества эндопиелотомии перед открытым вмешательством:

    • значительное уменьшение времени пребывания в стационаре;
    • снижение срока послеоперационного восстановления.

     

    Успешность эндоскопической пиелопластики зависит от:

    • степени гидронефроза;
    • состояния функции почки на стороне поражения;
    • наличия сопутствующих конкрементов;
    • возможного наличия сосудов, пересекающих мочевые пути.

     

    Антевазальная пластика мочевых путей эффективнее эндопиелотомии и уменьшает вероятность неконтролируемого кровотечения.

    Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия выполняются:

    • при высоком отхождении мочеточника;
    • выраженном расширении почечной лоханки;
    • наличии пересекающих почечные структуры сосудов.

     

    Пиелопластика при резекции нецелесообразна:

    • для устранения протяжённых стриктур;
    • при нескольких стриктурах проксимальной части мочеточника;
    • при небольших стриктурах относительно недоступной внутрипочечно расположенной лоханки.

     

    Лоскутная пластика при стенозе ЛМС оправдана при относительно протяжённом сужении мочеточника.

    Спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру большой длины.

    Стандартные лапароскопические доступы:

    • трансперитонеальный;
    • ретроперитонеальный;
    • экстраперитонеальный.

     

    Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает:

    • низкую частоту периоперационных осложнений;
    • небольшую продолжительность пребывания в стационаре;
    • успешный результат в 95% случаев и более при проведении операции опытными специалистами.

     

    Реконструктивно-пластические операции - метода выбора лечения гидронефроза при эффективности 95–100%.

    Эффективность открытой операции не уступает лапароскопической.

    Эндоскопические вмешательства с перкутанным или трансуретральным доступом:

    • бужирование;
    • баллонная дилатация;
    • эндотомия;
    • использование баллона-катетера.

     

    Прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства:

    • первичная стриктура;
    • ранний срок формирования вторичной стриктуры ВМП (до 3 мес.);
    • протяжённость менее 1 см;
    • дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;
    • незначительный (до 25%) или умеренный (26–50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;
    • отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного парауретрального фиброза.

     

    Рекомендуется эндопиелотомия из перкутанного или трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним стентом в течение 4–6 нед.

    При терминальных необратимых изменениях почки в результате стриктуры ЛМС показана нефрэктомия, а при стриктурах мочеточника — нефруретерэктомия с удалением мочеточника ниже сужения.

    При гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера рекомендуется нефруретерэктомия с эндоскопической резекцией устья мочевого пузыря.

     

    4. Реабилитация

    Удаление внутреннего стента через 4–6 нед. после эндоскопической или лапароскопической операции.

    После открытой операции удаление дренажей через 2-3 дня.

    Контрольное лабораторное обследование (общий анализ крови) перед выпиской.

    Удаление мочеточникового стента рекомендовано спустя 1.5 мес.

    Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом.

    После оперативного лечения:

    • УЗИ 1 раз в 6 мес.;
    • контроль функции почек (радиоизотопное исследование) 1 раз через 1 год.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по гидронефрозу 

    Скачать сокращенную версию КР по гидронефрозу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: