• 📕 Клинические рекомендации Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Союз педиатров России

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

    Клинические рекомендации Миома матки (взрослые, дети) Сокращённый вариант

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей" могут только зарегистрированные пользователи

    1. Краткая информация

    1.1 Определение 

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения вследствие заброса содержимого желудка в пищевод.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственная причина - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

    Патогенез ГЭРБ – превалирование факторов «агрессии» над факторами «защиты»:

    • факторы «агрессии» - гиперсекреция HCl; воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока; некоторых лекарств и продукты питания;
    • факторы «защиты» - антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого.

     

    1.3 Эпидемиология 

    Частота выявления у детей 8,7% - 17%.

    Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

    К21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом;

    К21.9 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

    Пример формулировки диагноза:

    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

     

    1.5 Классификация

    Формы ГЭРБ:

    • неэрозивная (НЭРБ) - 60% всех случаев;
    • эрозивная (ЭРБ) - 35%;
    • пищевод Барретта - 5%.

     

    Общепринятой классификации ГЭРБ не существует.

     

    Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

    I. Степень выраженности ГЭР (по эндоскопии):

    1. ГЭР без эзофагита,
    2. ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
    3. Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

    II. Степень выраженности ГЭР (по рентгенологическому исследованию):

    • ГЭР (I-IV),
    • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

     

    III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

    • Бронхолегочные,
    • Оториноларингологические,
    • Кардиологические,
    • Стоматологические.

     

    IV. Осложнения ГЭРБ:

    • Пищевод Барретта
    • Стриктура пищевода
    • Постгеморрагическая анемия

     

    Эндоскопическая классификация эзофагита (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

    Морфологические изменения

    0 степень
    I степень – умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального пищевода.
    II степень - то же + тотальная гиперемия с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными эрозиями.
    III степень - то же + распространение на грудной отдел пищевода, множественные не циркулярные эрозии, возможна повышенная контактная ранимость слизистой.
    IV степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

    Моторные нарушения

    1. Умеренно выраженные в НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на 1-2 см., снижение тонуса НПС.
    2. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
    3. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

    Пример эндоскопического заключения:

    • Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Клинические проявления:

    • упорные рвоты;
    • срыгивания;
    • отрыжка;
    • икота;
    • утренний кашель;
    • горечь во рту;
    • изжога;
    • боли за грудиной;
    • дисфагия;
    • ночной храп;
    • приступы затрудненного дыхания;
    • поражение зубной эмали.

     

    Усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса:

    • положение тела,
    • особенности питания,
    • прием лекарственных препаратов.

     

    Эзофагеальные симптомы:

    • Изжога может отсутствовать, дети редко способны её охарактеризовать.
    • Регургитация усугубляется лежа или при наклоне туловища. Симптом «мокрого пятна» при эзофагослюнном рефлексе в школьном возрасте.
    • Отрыжка воздухом, кислым, горьким.
    • Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия) отмечается редко.
    • Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной после приема любой пищи характерна для эзофагита, а после жидкой пищи – для функциональных нарушений.

     

    Экстраэзофагеальные симптомы:

    • Приступы кашля и/или удушья преимущественно ночью; после обильной еды
    • Затяжное течение бронхиальной астмы при адекватной базисной терапии
    • Постоянное покашливание
    • Апноэ
    • «Застревание» пищи в глотке или «комок» в горле при повышении давления в верхних отделах пищевода
    • Першение и охриплость
    • Боли в ухе
    • Аритмии, феномен удлинения PQ
    • Эрозии эмали зубов

     

    Диагноз ГЭРБ у детей:

    • клинически базируется на выраженности симптомов или признаков;
    • до 12 лет субъективные симптомы ненадежны, большинство симптомов неспецифичны;
    • ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при эзофагите или четкой связи клиники с эпизодами рефлюкса и исключении альтернативных диагнозов.

     

    Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений:

    синдром рвот и срыгиваний в раннем возрасте с «симптомами тревоги»:

    • повторные рвоты фонтаном,
    • кровь в рвотных массах,
    • рвота с желчью,
    • потеря массы тела,
    • рецидивирующая респираторная патология.

     

    доминирующая «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни
    пищевод Барретта
    наличие ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Нет патогномоничных физикальных симптомов.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Нет патогномоничных лабораторных признаков.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой:

    • нормальный диаметр пищевода 7-10 мм,
    • при скользящей грыже диафрагмы (СГПОД) диаметр нижней трети более 11 мм и во время глотка 13 мм,
    • достоверная СГПОД при диаметре более 13 мм и во время глотка более 15 мм.

     

    ФЭГДС:

    • достоверная СГПОД при высоком (выше ножек диафрагмы - более 3-4 см) циркулярном пролабировании субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более);
    • симптомы «конуса» или «воронки» дополнительно подтверждают СГПОД;
    • при невысоком пролапсе и подозрении на СГПОД необходимо дополнительное рентгеновское исследование;
    • биопсия для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР;
    • не менее 2-х биоптатов, лучше 4-х выше Z-линии на 2 и более сантиметров.

     

    Рентгенологическая диагностика с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости:

    • «слон с поднятым хоботом» при явном рефлюксе;
    • подтверждает факт рефлюкса контрастное вещество в пищеводе на отсроченных рентгенограммах;
    • специфичность в диагностике СГПОД 94%;
    • при обзорной рентгенографии газовый пузырь выше диафрагмы;
    • при контрастировании пищевода отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, желудочный рельеф слизистой пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше;
    • 3-4 складки в наддиафрагмальном отделе указывает на принадлежность их к желудку;
    • косвенные признаки грыжи - сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, ГЭР;
    • не всегда выявляются грыжи малого размера;
    • высокая лучевая нагрузка.

     

    Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг) при неэффективности стандартной терапии:

    Патологический «кислотный» ГЭР по данным 3-часовой рН-метрии при наличии:

    • снижения рН в пищеводе ниже 4-х 5 мин и более;
    • не менее 3-х эпизодов рефлюкса за 5 минут;
    • восстановление рН в пищеводе более 5 минут.

     

    Для повышения чувствительности рН-метрии функциональные пробы:

    • изменение положения тела,
    • тест с физической нагрузкой.

     

    Суточное рН-мониторирование - «золотой стандарт» определения патологического ГЭР.

    При кислом рефлюксе нормальные значения индекс рефлюкса ИР 4,45%.

    У детей старше 12 лет обобщенный показатель DeMeester в норме не превышает 14,72.

    Выявление щелочного ГЭР у детей относительная редкостью, нет нормативных стандартов.

     

    Манометрия пищевода при неэффективности стандартной терапии:

    • нижняя граница нормы для НПС давление 6 мм рт.ст.,
    • общая длина сфинктера 2 см,
    • протяженность внутрибрюшного сегмента его 1 см.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    1. Заболевания пищевода: эзофагит острый и хронический; язва; стеноз; дивертикулы; опухоли; склеродермия и сидеропения.
    2. Заболевания нервной и мышечной систем: эзофагоспазм; атония пищевода; ахалазия кардии.
    3. Сужения пищевода патологией соседних органов: опухоли и кисты средостения; инородные тела; задний медиастинит; плевропульмональный фиброз; митральный порок; аневризма аорты; праволежащая аорта; аномалии сосудов; увеличение щитовидной железы.
    4. Лекарственное воздействие.
    5. Психические заболевания.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    1. Диетотерапия
    2. Постуральная терапия
    3. Медикаментозная терапия:

    • нормализация перистальтики пищевода и желудка,
    • восстановление и нормализация кислотообразующей функции желудка,
    • восстановление структуры слизистой пищевода, борьба с воспалительными изменениями.

     

    Задачи:

    • снижение агрессивности желудочного содержимого;
    • повышение антирефлюксной функции НПС;
    • уменьшение времени контакта слизистой пищевода с регургитатом;
    • защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

     

    Основные положения лечебных мероприятий при ГЭРБ:

    • комплекс немедикаментозных воздействий;
    • консервативная терапия;
    • хирургическая коррекция.

     

    Лечение детей раннего возраста

    При кормлении грудничка держать под углом 45-60°, препятствуя регургитации и аэрофагии.

    Ночью приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

    Недопустимо перекармливание детей.

    Постуральная терапия или терапия положением при рвотах и срыгивании.

    При неэффективности только постуральной терапии диетическая коррекция смесями с антирефлюксными свойствами (АР) повышает эффективность до 90-95%.

    Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

    Смеси с загустителем из неперевариваемых полисахаридов (ПС) (камедь рожкового дерева):

    • назначаются врачом;
    • требуют четкого подбора объема в суточном рационе (1/2, 1/3 или 1/4);
    • назначаются на ограниченный срок;
    • не рекомендуются здоровым детям;
    • один из компонентов лечебных программ.

     

    Варианты назначения антирефлюксных смесей:

    • в конце каждого кормления 1/2 – 1/4 от объема кормления;
    • 1-3 раза в день в объеме кормления;
    • в полном суточном объеме 2-4 недели.

     

    Медикаментозное лечение грудных детей с синдромом срыгивания индивидуально и не подлежит схематизации.

     

    Лечение детей старшего возраста

    Немедикаментозное лечение

    Детям и подросткам с нечастой изжогой малой выраженности (один раз в неделю или реже) рекомендуется изменение стиля жизни.

    Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.

    • Спать с приподнятым на 15 см головным концом.
    • Диетические ограничения 1, 4 и 5 столы:
    • снизить содержание жира - снижают давление НПС
    • повысить содержание белка - повышают давление НПС
    • уменьшить объем
    • избегать раздражающих продуктов.
    • Снизить вес при ожирении
    • Не есть перед сном, не лежать после еды
    • Избегать тесной одежды, тугих поясов
    • Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника")
    • Избегать лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков
    • Прекратить курение

     

    Медикаментозное лечение

    • Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
    • Прокинетики и корректоры моторики
    • Антациды и антациды в комбинациях - периодически для купирования изжоги, при средней и тяжелой изжоге или неэффективности модификации жизни рекомендуется пробная терапия для снижения кислотности.

     

    ИПП

    Первая линия терапии и пробное лечение от 2 до 4 недель.

    Ступенчатая отмена ИПП для исключения феномена «рикошета».

    Для поддержания антисекреторного эффекта - пролонгированная терапия ИПП (эзомепразол, рабепразол) в половинной дозе.

    При неврологической патологии совместное лечение с соответствующим специалистом.

    Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) - малоэффективны, высокий риск тахифилаксии.

    У 60% с бронхиальной астмой и ГЭРБ прием ИПП улучшает контроль основного заболевания.

    При персистирующей тяжелой или среднетяжелой астме с частой изжогой или регургитацией - пробная терапия ИПП до 8 недель.

     

    Программы лечения в зависимости от выраженности морфологических изменений пищевода.

    ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативная ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:

    1. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат),
    2. прокинетики (домперидон) и корректоры моторики (тримебутин).

     

    ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:

    1. антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол; рабепразол).
    2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);
    3. прокинетики и корректоры моторики.

     

    ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

    1. антисекреторные препараты: ИПП;
    2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат);
    3. прокинетики и корректоры моторики.

     

    Минеральная вода - тёплая дегазированная слабоминерализованная щелочная вода за 30-40 мин до еды 4 недель.

    Дополнительный компонент комплексной программы лечения - физиотерапия.

    При персистенции и рецидиве изжоги на фоне ИПП направлять к гастроэнтерологу для ФЭГДС с биопсией.

    Срочная консультация хирурга при требующих вмешательства:

    • дисфагии,
    • потере веса,
    • кровавой или рецидивирующей рвоте.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    • Часто фундопликация по Ниссену.
    • Редко операции по Талю, Дору, Тоупе.
    • Лапароскопическая фундопликация.

     

    Хирургическая коррекция:

    • при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающей качество жизни, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии;
    • при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии;
    • при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);
    • при сочетании ГЭРБ с СГПОД.

     

    4. Реабилитация

    В ремиссию ГЭРБ санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

     

    5. Профилактика

    Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

    • Борьба с лишним весом.
    • Ограничение продуктов, повышающих внутрибрюшное давление: газировка, пиво, бобовые.
    • Исключаются усиливающие перистальтику и ГЭР продукты: кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.
    • Ограничение кислотостимулирующих продуктов: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис.
    • Принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать.
    • Ограничение подъема тяжестей - не более 8-10 кг.
    • Приподнять изголовье кровати на 10-15 см.
    • Ограничение медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер.
    • Избегать горизонтального положения после еды 2-3 часа.

     

    Осмотр специалиста не менее 2 раз в год.

    ФЭГДС индивидуально:

    • при эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст. во время обострения;
    • при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. 1 раз в год и при обострении;
    • при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. 1 раз в 6 мес. на 1-м году наблюдения и 1 раз в год при клинической ремиссии в последующие годы.

     

    Повторную рН-метрию обычно не рекомендовано проводить.

     

    Противорецидивное лечение

    Не рекомендованы при стойкой клинико-морфологической ремиссии:

    • антациды,
    • антисекреторные,
    • прокинетики.

     

    Назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.

    Курсы противорецидивной терапии:

    • бальнеолечение,
    • физиопроцедуры.

     

    Основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки при возможном сочетании ГЭРБ с хроническим гастродуоденитом и колонизацией H. Pylori.

    Занятия физической культурой:

    • в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии - в подготовительной группе;
    • в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.

     

    Ведение детей

    Дети с ГЭРБ:

    • наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом,
    • при наличии сопутствующей патологии вместе с соответствующими специалистами,
    • при осложнённом течении ГЭРБ - с хирургом,
    • при подозрении на малигнизацию пищевода Барретта следует направить к онкологу.

     

    Госпитализация в дневной стационар средней длительности 10-14 дней:

    • для установления диагноза,
    • коррекции терапии,
    • проведения реабилитационных мероприятий.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Осложнения

    • Стриктуры пищевода при рубцевании язвенных дефектов.
    • Пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние у 6,2 - 13%.
    • Постгеморрагическая анемия при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
     

     

    Исходы и прогноз

    У большинства детей с ГЭРБ – благоприятный.

    При пищеводе Барретта у 33 % детей в последующие 50 лет жизни вероятна аденокарцинома или плоскоклеточный рак.

    Прогностически неблагоприятные признаки:

    • площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более,
    • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

     

     

    Клинические случаи с этим заболеванием




    💡 А также по теме: