• 📕 Клинические рекомендации Геморрагический инсульт у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    Год издания 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация нейрохирургов России

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Геморрагический инсульт - группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Внутримозговые кровоизлияния:

    Первичные - гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

    Вторичные при:

    • коагулопатии (10-26%);
    • разрыве артериовенозной мальформации (7%);
    • васкулопатиях (5%);
    • кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
    • повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
    • осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

     

    Механизмы развития кровоизлияния:

    • по типу гематомы (85%) - типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
    • по типу диапедезного пропитывания - следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

     

    1.3 Эпидемиология

    10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

    В РФ ежегодно у 43 000 человек.

    Средний возраст 60–65 лет.

    Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

    Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

    Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

    Факторы риска:

    • высокое АД;
    • злоупотребление алкоголем;
    • анамнез нарушений мозгового кровообращения;
    • нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

     

    1.4 Кодирование по МКБ

          I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

          I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

          I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

          I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

          I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

          I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

          I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

          I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

          I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

          I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

          I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

     

    1.5 Классификация

    Типы гематом:

    • Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
    • Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
    • Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
    • Субкортикальная - близко к коре головного мозга;
    • Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
    • Ствола мозга.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

    • головная боль,
    • рвота,
    • головокружение,
    • слабость в контралатеральных поражению конечностях,
    • нарушение зрения.

     

    При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

    Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

    У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

    При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка соматического и неврологического статуса.

     

    На этапе постановки диагноза

    Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

    Оценка неврологического статуса:

    • определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
    • менингеальные симптомы;
    • недостаточность черепных нервов;
    • двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
    • чувствительные нарушения (при возможности);
    • выпадение полей зрения (при возможности).

     

    Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

     

    2.3 Лабораторная диагностика:

    • общий анализ крови,
    • общий анализ мочи,
    • биохимический анализ крови,
    • коагулограмма,
    • анализ крови на гепатиты В и С,
    • анализ крови на сифилис,
    • анализ на ВИЧ,
    • определение группы крови и резус-фактора.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    КТ головного мозга - объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

    Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

    При КТ (МРТ) определяется:

    • наличие и топография патологического очага (очагов);
    • объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
    • положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
    • состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
    • определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
    • состояние цистерн мозга;
    • состояние борозд и щелей мозга.

     

    По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

    • артериовенозные мальформации - субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
    • артериальная аневризма - в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

     

    При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

    При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография - КТА/МРА/ДСА.

    ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

    Рентгенография грудной клетки.

    При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

     

    3. Лечение

    Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

    • выраженного масс-эффекта;
    • грубых неврологических расстройств;
    • дислокации мозга;
    • без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

     

    Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

    • гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
    • стволовые гематомы;
    • массивное разрушение головного мозга.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

    Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

    Относительные противопоказания для операции:

    • тяжёлая соматическая патология;
    • неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

     

    Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

    • снижение бодрствования до сопора и ниже;
    • объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
    • массивное вентрикулярное кровоизлияние;
    • поперечная дислокация 10 мм и более;
    • деформация цистерн ствола мозга;
    • рецидив кровоизлияния.

     

    Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

     

    Выбор метода хирургического лечения

    Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

    Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

    • при компенсированном состоянии пациента;
    • нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
    • отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
    • высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

     

    В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

     

    Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

    В операционной необходимы:

    • микроскоп;
    • набор микрохирургических инструментов;
    • нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
    • навигационная установка.

     

    Желательно общее обезболивание.

    Рекомендуется удаление:

    • путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией - смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
    • гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
    • гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
    • при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

     

    Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

    • при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
    • на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
    • при компенсированном состоянии пациента.

     

    Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

    Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

    При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

    При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

    Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

    Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

    При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

    При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

    Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

    Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

    • показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
    • может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
    • ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
    • возможна нейроэндоскопия;
    • оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

     

    Послеоперационный период

    Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

    Контрольная КТ головного мозга:

    • после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
    • через сутки после операции;
    • в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
    • после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
    • при ухудшении (неврологическом) экстренно.

     

    Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации - менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

     

    4. Реабилитация и амбулаторное лечение

    Начинается в ранние сроки в стационаре.

    Мероприятия:

    • вертикализация;
    • активизация;
    • лечебная физкультура;
    • массаж;
    • занятия с логопедом;
    • отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

     

    После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

     

    5. Дополнительно

    Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи - первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

    Осматривают больного невролог и реаниматолог.

    Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) - показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

    Противопоказание к консультации нейрохирурга - тяжелая соматическая патология.

    Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

    Существенную помощь может оказать телемедицина.

    Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении геморрагического инсульта 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении геморрагического инсульта

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?