• 📕 Клинические рекомендации Гематурия у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество урологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Гематурия —состояние, характеризующееся кровью в моче больше физиологической нормы.

    Гематурия — выделение эритроцитов:

    >3 при микроскопии осадка мочи в 2-х из 3-х анализов;
    >1000 в 1 мл средней порции мочи по Нечипоренко.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины гематурии:

    • опухоли мочевых путей
    • ДГПЖ
    • МКБ
    • РПЖ
    • травмы
    • воспалительные процессы мочевых путей
    • заболевания почек (гломерулонефрит)

     

    Категории факторов риска

    Нефрологического заболевания:

    • протеинурия >0,5 г/день;
    • признаки почечной недостаточности;
    • изменённые эритроцитов в осадке;
    • цилиндрурия;
    • повышенный креатинин сыворотки.

     

    Урологического заболевания:

    • курение;
    • профессиональные вредности (красители и др.);
    • старше 40 лет;
    • анамнез симптомов или урологического заболевания;
    • анамнез расстройств мочеиспускания;
    • рецидивирующие ИМП;
    • длительный приём анальгетиков;
    • иррадиация болей в область таза в анамнезе;
    • длительный анамнез наличия инородного тела.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость микрогематурии от 2.4 до 31.1%, чаще у мужчин старше 60 лет и у курящих/ куривших ранее.

    Возрастная распространённость микрогематурии:

    • до 12 лет 1–4%;
    • мужчины 18–33 лет 5.2%;
    • старше 50 лет мужчины 4–18%, женщины 14%;
    • старше 75 лет мужчины 13%, женщины 9%.

     

    При гематурии у 3.4–56% выявляют требующие лечения заболевания.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия

    R31 – Неспецифическая гематурия

     

    1.5 Классификация

    По интенсивности:

    • макрогематурия – видимая примесь крови, более 0.5 мл крови в 500 мл мочи;
    • микрогематурия – более 3-х эритроцитов в поле зрения.

     

    По этиологии:

    • внеклубочкового генеза (тубулоинтерстициальные болезни);
    • клубочкового генеза.

     

    2. Диагностика

    «Доброкачественные» причины бессимптомной микрогематурии, не требующие полного обследования:

    • силовые упражнения,
    • хроническая болезнь почек,
    • инфекционные или вирусные заболевания,
    • менструация,
    • травмы,
    • недавние урологические манипуляции.

     

    При выявлении патологий проводится соответствующее лечение, с повторным обследованием по завершении.

    Обследование при бессимптомной микрогематурии для исключения «доброкачественных» причин:

    • тщательный сбор анамнеза,
    • физикальное обследование,
    • лабораторные исследования.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностика гематурии основана на жалобах на примесь крови или выявлении форменных элементов в анализе.

     

    Изменяют цвет мочи

    лекарственные средств:

    • розовый - пирамидон;
    • шафранно-жёлтый - нитроксолин;
    • коричневый — сенна;
    • малиновый — фенолфталеин;
    • красно-бурый — марена красильная.

     

    продукты:

    • малиновый —свёкла;
    • коричневый —ревень.

     

    заболевания и состояния:

    • кирпичный - острая порфирия;
    • красно-бурый - миоглобинурия при синдроме длительного сдавления.

     

    Сгустки крови:

    • червеобразные - из верхних мочевых путей;
    • большие бесформенные - мочевой пузырь.

     

    Окрашивание кровью:

    • только начальной порции - инициальная гематурия после травмы, воспаления или опухоли уретры;
    • всех порций — тотальная гематурия при болезнях мочевыделительной системы и простаты;
    • в конце мочеиспускания - терминальная гематурия при патологии шейки мочевого пузыря, цистите, уретротригоните, простатите, патологии семенного бугорка.

     

    Локализация болевого синдрома:

    • в поясничной области на стороне поражения до гематурии - камень в мочеточнике;
    • боль после гематурии — обструкция мочеточника сгустками;
    • затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче - тампонада мочевого пузыря.

     

    Необходимо уточнить:

    • способствующие появлению гематурии условия;
    • путешествие в тропические страны (шистосоматоз, малярия);
    • семейный анамнез наследственных заболеваний (болезни Фабри, Альпорта и др.);
    • ранее перенесённые ангина, МКБ, опухоль мочевого пузыря и др.;
    • приём лекарств (аминогликозиды, амитриптилин, НПВС, пенициллины, диуретик, контрацептивы, противомалярийные, противосудорожные, циклофосфамид, антиагреганты, антикоагулянт).

     

    Интенсивность гематурии не коррелирует с тяжестью заболевания.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обратить внимание:

    • геморрагические высыпания при заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;
    • отёки, повышение АД при нефрологических заболеваниях;
    • повышение температуры тела при инфекциях;
    • увеличение лимфоузлов при инфекциях, болезнях крови, ЗНО.

     

    Рекомендуется:

    • пальпация живота для выявления увеличения печени, селезёнки, опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;
    • пальцевое ректальное исследование мужчин;
    • вагинальное обследование;
    • осмотр наружного отверстия уретры.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    При отсутствии каких-либо очевидных доброкачественных заболеваний изучается должным образом собранный образец мочи.

    Положительный на кровь анализ тест-полоской не позволяет установить диагноз бессимптомной микрогематурии, но повод для микроскопии мочи.

    Основной метод диагностики - общий анализ мочи.

    Для постановки диагноза необходимо микроскопическое исследование мочевого осадка.

    При сомнительной протеинурии необходимо исследования на селективность протеинурии.

    Фазово-контрастная микроскопия осадка позволяет топическую диагностику:

    • неизменённые эритроциты при патологии нижних мочевых путей, мочеточника или чашечно-лоханочной системы;
    • изменённые эритроциты и цилиндры при нефрологическом заболевании;
    • лейкоцитурия и пиурия - ИМП.

     

    При выявлении изменений в анализе мочи показано бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.

    Пиурия при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования - показание к анализу мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографию грудной клетки и консультацию фтизиатра.

    Для диагностики микрогематурии не подходит первая утренняя моче, а также моча после тяжёлой физической или сексуальной активности.

    Выполнение 3-стаканной пробы:

    • при изолированной гематурии в первой порции - источник в уретре;
    • при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.

     

    Рекомендован клинический анализ крови для выявления анемии.

    Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ПСА.

    При первой госпитализации оценивается функция почек по СКФ, уровням креатинина и мочевины.

    Цитологическое исследование мочи при персистирующей микрогематурии и сложностях стандартной диагностики или факторах риска карциномы in situ.

    Не рекомендовано включать в алгоритм диагностики оценку маркёров в моче.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы при макрогематурии.

    МСКТ для выявления патологии мочевых путей.

    При невозможности МСКТ - экскреторная урография.

    При противопоказаниях к МСКТ альтернативный метод - магнитно-резонансная (МР) урография.

    Вне зависимости от возраста всем пациентам с факторами риска показана цистоскопия.

    Для исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии после 35 лет рекомендована цистоскопия.

    Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендована при бессимптомной микрогематурии.

    Уретеропиелоскопия позволит выявить опухоли мочеточника или почечной лоханки.

    При опухоли выполняется биопсия.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация уролога и нефролога при микрогематурии на фоне антикоагулянтов.

     

    3. Лечение

    Цель – устранение причины гематурии.

     

    3.1 Консервативное лечение

    При продолжающейся гематурии показаны гемостатические препараты.

    При гематологических заболеваниях рекомендовано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от дефекта системы гемостаза.

    При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят антибактериальную, противовоспалительную и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

    При нефрологических заболеваниях рекомендована патогенетическая терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Цель - окончательная остановка кровотечения.

    Показания:

    • рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, стриктуры, камни);
    • макрогематурия, приводящая к анемии, тампонаде мочевого пузыря — экстренная операция.

     

    Рекомендовано лечение основного заболевания, являющегося причиной гематурии.

    При купированной гематурии - плановое хирургическое лечение основного заболевания.

    При продолжающемся кровотечении – экстренная операция.

    При гематурии, осложнившейся тампонадой, рекомендовано отмывание мочевого пузыря от сгустков.

    При инкурабельном заболевании и продолжающемся кровотечении предпочтительны малоинвазивные хирургические методы.

     

    4. Реабилитация

    Санаторно-курортное лечение при показаниях по основному заболеванию.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    При персистирующей гематурией без диагностированной урологической патологии:

    • ежегодный анализ мочи, как минимум 2 года;
    • повторное урологическое обследование через 4-8 недель после первичного.

     

    В 37.3–80.6% случаев микрогематурии не удаётся установить её причину.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Гематурии 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Гематурии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: