• 📕Клинические рекомендации Послеродовый эндометрит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское Общество акушеров - гинекологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Послеродовой эндометрит (ПЭ) – возникшее после родов или кесарева сечения воспаление эндометрия с возможным вовлечением миометрия.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    ПЭ – полимикробное заболевание.

    Основные ассоциации возбудителей:

    • Escherichia coli,
    • штаммы Enterobacter spp.,
    • Enterococcus spp.,
    • Proteus spp.,
    • Klebsiella spp.,
    • Bacteroides spp.,
    • Peptostreptococcus spp.,
    • Streptococcus agalactiae,
    • Staphylococcus spp.

     

    Частота выделения:

    • 70-90% неспорообразующие анаэробы;
    • 20-40% Escherichia coli;
    • 7-10% другие энтеробактерии,
    • 3-7% золотистый стафилококк.

     

    Тяжёлое течение стрептококковой инфекции.

    Микоплазмы и хламидии чаще вызывают вялотекущие формы, часто присоединяясь к первичным возбудителям инфекции.

    Возбудителей ПЭ дифференцируют от микробов-контаминантов по степени обсемененности полости матки:

    • низкая (менее 5х102 КОЕ/мл) у здоровых родильниц;
    • умеренная (5х102-103 КОЕ/мл) у здоровых и при легкой степени эндометрита;
    • высокая (более 103 КОЕ/мл) у больных средней тяжести и тяжелых.

     

    При эндометрите, вызванном монокультурой бактерий, они высеваются в высоком титре, обсемененность монокультурой выше, чем при ассоциации микроорганизмов.

    Высокая степень обсемененности монокультурой – чаще эндометрит в легкой форме, чем при аэробно-анаэробных ассоциациях.

    Нет единой точки зрения о патогенезе.

    Пути распространения инфекции:

    • восходящий (условно-патогенная микрофлора влагалища);
    • гематогенный;
    • лимфогенный;
    • интраамниальный.

     

    Предпосылка для развития эндометрита - замедление инволюции матки и нарушение процессов регенерации эндометрия.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота развития после родов:

    • самопроизвольных физиологических– 1-3%;
    • патологически протекающих – 2-5%;
    • кесарева сечения – от 5 до 20%.

     

    У каждой 5 роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Другие послеродовые инфекции (O86):

    O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

     

    1.5 Классификация

    По характеру родоразрешения: после самопроизвольных родов; после кесарева сечения.

    По клиническому течению: легкая форма; средней тяжести; тяжелая форма.

    По особенностям клинических проявлений: классическая форма; стертая форма.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Возникает на 2-5 день послеродового периода.

    При неэффективной терапии (2%) возможна генерализация с развитием:

    • перитонита,
    • тазовых абсцессов,
    • тромбофлебита,
    • сепсиса.

     

    Легкая форма: возникает на 2-5 сутки, на фоне 2-3 дней лечения нормализуется температура и лохии, пальпаторная болезненность матки исчезает через 1-2 дня.

    Средней тяжести: возникает на 2-7 сутки, на фоне лечения симптомы исчезают медленнее, чем при легкой форме.

    Тяжелая форма: возникает на 2-3 сутки, выраженная интоксикация, температура до 39оС, ухудшение состояния в течение первых 24 часов, существенные изменения гематологических, биохимических показателей крови и системы гемостаза.

    Стертая форма: симптомы появляются на 1-7 суток, матка безболезненна и не увеличена в размерах.

    Факторы риска развития послеродовой инфекции:

    • юный возраст;
    • низкий социально-экономический статус;
    • ожирение;
    • сахарный диабет;
    • воспалительные заболевания в анамнезе;
    • бактериальная и вирусная инфекция во время беременности;
    • осложненное течение беременности: анемия, истмико-цервикальная недостаточность, инвазивное обследование/лечение;
    • осложненное течение родов;
    • экстренное кесарево сечении при родах более 15 час и/или безводном промежутке более 12 час, осложнения вмешательства и патологическая кровопотеря.

     

    2.2 Физикальное обследование

    На этапе диагностики:

    • общее физикальное обследование
    • термометрия
    • измерение пульса
    • АД
    • влагалищное исследование: зияние цервикального канала, мутные лохии, болезненность при пальпации дна и боковых стенок матки.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе диагностики:

    • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
    • гемостазиограмма
    • БАК: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлор, СРБ, прокальцитонин
    • общий анализ мочи.

     

    Морфологическое исследование биоптатов эндометрия.

    Бактериологическое исследование лохий в 85-90% случаев позволяет поставить диагноз.

    Микрофлора шеечного канала в 25% случаев полностью совпадает с микрофлорой полости матки, поэтому обязательно исследуют содержимое матки.

    Цитологическое исследование лохий.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На этапе диагностики:

    УЗИ органов малого таза всем родильницам через 3 суток.

    Варианты послеродового эндометрита:

    1. На фоне задержки некротизированных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. После кесарева сечения в 70-80%. Характерна субинволюция матки с первых дней заболевания, увеличение переднезаднего размера тела и полости, скопление неоднородных структур.
    2. Базальный - при условно «чистой» полости. После кесарева сечения в 20-30%. Характерны гиперэхогенные отложения на стенках полости, присоединение невыраженной субинволюции матки.

     

    Гистероскопия: фибриноидный налёт на стенках, нередко с примесью газа; множество инъецированных и легко кровоточащих сосудов, очаги кровоизлияний в слизистой оболочке; возможен дефект ткани в виде ниши или хода – признак частичного расхождения швов. Достоверность более 90%.

    МРТ органов малого таза.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    • Инфекция мочевыводящих путей.
    • Сальпингоофорит – первые признаки на 8-10 день после родов.
    • Послеродовой параметрит – на 10-12 сутки послеродового периода.
    • Послеродовой пельвиоперитонит.
    • Метротромбофлебит.
    • Тромбофлебит вен таза – в конце 2-й недели послеродового периода.

     

    3. Лечение

    Комплексная терапия включает общее воздействие и местное лечение.

    Главный компонент общего лечения - антибактериальная терапия, местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.

    Цели лечения:

    • нормализация клинико-лабораторных показателей;
    • элиминация этиологически значимых микроорганизмов;
    • купирование инфекционно-воспалительного процесса;
    • предотвращение развития осложнений;
    • клиническое выздоровление;
    • сохранение репродуктивной функции.

     

    Абсолютные показания к неотложной госпитализации.

     

     

    3.1 Консервативное лечение

    Основной компонент – антибактериальная терапия.

    До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую терапию.

    При тяжелых формах используют парентеральное введение.

    При более легком течении возможно последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков, вначале парентеральное с последующим переходом на пероральное.

     

    3.1.1. Монотерапия

    Ингибиторозащищенные пенициллины каждые 8 часов в/в 7 дней:

    • амоксициллин/клавулановая кислота 1.2 г;
    • ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1.5-3 г;
    • пиперациллин/тазобактам 2.5-4.5 г;
    • тикарциллин/клавуланат 3.1 г.

     

    Цефалоспорины II-III поколения в/в 7 дней:

    • цефокситин 2г каждые 6 час;
    • цефоперазон 2 г каждые 12 час;
    • цефтазидим 1-2 г каждые 8 час;
    • цефтриаксон 2 г каждые 12 час.

     

    При тяжелой форме эндометрита в/в:

    • цефоперазон/сульбактам 2-4 г каждые 12 час 7 дней;
    • моксифлоксацин 400мг 7 дней;
    • имипенем/циластатин 1 г каждые 6-8 час 5-7 дней;
    • меропенем 1 г каждые 8 час 5-7 дней.

     

    Цефалоспорины мало эффективны против энтерококков, используют пенициллины (ампициллин/сульбактам).

    Карбапенемы (имипенем, меропенем) наиболее эффективны для монотерапии - препараты резерва при тяжелой форме и альтернатива комбинированной терапии.

    Для монотерапии тяжелых форм используют цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим).

     

    3.1.2. Комбинированная терапия

    Возможны различные сочетания внутривенных препаратов:

    • клиндамицин 0,6-0,9 г каждые 8 час + гентамицин 1,5 мг/кг/сут через 8-12 час 5-7 дней;
    • линкомицин 0,6 г каждые 8 час + гентамицин 1,5 мг/кг/сут через 8-12 час в/в + цефалоспорины II-III 1-2 г через 8-12 час 5-7 дней;
    • метронидазол 500 мг каждые 6-8 час + гентамицин 1,5 мг/кг/сут через 8-12 час 5-7 дней;
    • метронидазол 500 мг каждые 6-8 час + гентамицин 1,5 мг/кг/сут через 8-12 час + цефалоспорины II-III 1-2 г через 8-12 час 5-7 дней;
    • левофлоксацин 500 мг 1-2 раза/сут + метронидазол 500 мг 3 раза/сут 5-7 дней.

     

    Выбор комбинации обусловлен тяжестью течения и спектром возбудителей.

    Отсутствие эффекта от клиндамицина + гентамицина связано с наличием:

    • энтерококков – добавляется амоксициллин;
    • некоторых анаэробных грамотрицательных - заменить клиндамицин на метронидазол.

     

    При выделении микоплазм или хламидий - лечение тетрациклинами (доксициклин), макролидами (азитромицин, джозамицин, рокситромицин).

     

    3.1.3 Выбор антибактериальной терапии при грудном вскармливании

    Временно прекращается грудное вскармливание.

     

    3.1.4. Основания для смены антибиотиков:

    • клиническая неэффективность - отсутствие улучшения после 48-72 часов терапии;
    • развитие побочных реакций;
    • высокая потенциальная токсичность (гентамицин).

     

    Антибактериальную терапию проводят до исчезновения клинических признаков и нормализации лабораторных показателей.

    При адекватной антибиотикотерапии у 90% больных температура нормализуется за 48-72 часов.

    Длительность лечения определяется тяжестью течения и продолжается до стойкого закрепления эффекта.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Рекомендуется проведение хирургической санации матки: вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.

     

    3.3 Симптоматическое лечение

    Рекомендуется включение в комплекс противовирусных препаратов: ацикловир, валацикловир.

    Для профилактики кандидоза и дисбактериоза - флуконазол 150 мг в/в каждые 7 дней АБ-терапии.

    Для предупреждения аллергических реакций на фоне АБ-терапии - антигистаминные препараты.

    Инфузионная терапия около 1250 мл/сут, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1.

    Рекомендуется низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия).

    Для улучшения сократительной активности матки назначают утеротонические средства (окситоцин).

    При тяжелых формах ПЭ для детоксикации, реологической коррекции и иммунокоррекция рекомендуются эфферентные методы:

    • гемосорбция,
    • плазмаферез,
    • лазерное облучение крови,
    • озонотерапия.

     

    4. Реабилитация

    Рекомендуется включить физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Диспансерное ведение

    Динамическое наблюдение акушера-гинеколога в течение года.

     

    5.2 Профилактика

    Профилактика проводится в женской консультации и в родильном доме.

    Рекомендуется:

    • определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний;
    • санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции под клинико-лабораторным контролем;
    • рациональное ведение родов (профилактика слабости родовой деятельности, патологической кровопотери и родового травматизма).

     

    При кесаревом сечении:

    • за 30-40 мин. до разреза кожи однократно в стандартной дозе цефалоспорин I-II (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), при истинной аллергии на пенициллины – клиндамицин +аминогликозид;
    • профилактическое применение утеротонических средств;
    • в 1-2 сутки после операции коррекция волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидация анемии и гипопротеинемии;
    • предупреждение нарушений перистальтики кишечника в послеоперационном периоде;
    • применение ингибиторозащищенных пенициллинов и цефалоспоринов I-II перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при Послеродовом эндометрите 

    Скачать сокращенную версию КР при Послеродовом эндометрите

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: