• 📕 Клинические рекомендации Экзема (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

    Клинические случаи из реальной практики

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Экзема – формируемое под влиянием триггеров острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание с полиморфной сыпью и сильным зудом кожи, острой воспалительной реакцией.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Вызывается факторами:

    • экзогенными (бактериальные и грибковые агенты, химические вещества, физические факторы, лекарственные средства, продукты и др.);
    • эндогенными (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции).

     

    Полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов:

    • заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть 40%
    • заболеваниях обоих родителей – 50%-60%.

     

    Ведущая роль иммунного воспаления в коже при наличии:

    • сниженного клеточного и гуморального иммунитета;
    • угнетении неспецифической резистентности;
    • иммуногенетических особенностей (ассоциация с антигенами HLA-B22 и HLA-С1).

     

    Главная роль в развитии экземы у Т-лимфоцитов (Th-1) со специфическими рецепторами к антигену, выделяющими цитокины, приводящие к тканевым воспалительным реакциям, которые проявляются гиперемией, отеком, зудом.

    Характеризуется:

    • поливалентной сенсибилизацией
    • аутосенсибилизацией
    • нарушением равновесия между симпатической и парасимпатической системами
    • функциональными изменениями.

     

    Важное патогенетическое значение, особенно у детей, имеет патология ЖКТ и гепатобилиарной сферы с ферментопатиями, дискинезиями, дисбиозом, нарушением мембранного пищеварения и всасывания.

     

    1.3 Эпидемиология

    Экзема составляет 30-40% всей патологии кожи.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    L30.0 – Монетовидная экзема;

    L30.1 – Дисгидроз (помфоликс);

    L30.2 – Кожная аутосенсибилизация (экзематозная);

    L30.3 – Инфекционная экзема;

    L30.9 – Экзема БДУ (неуточненная).

     

    1.5 Классификация

    Единой классификации не существует.

    Клинические формы:

    • Экзема истинная: идиопатическая; дисгидротическая; пруригинозная; роговая (тилотическая).
    • Экзема микробная: нумулярная; паратравматическая; микотическая; интертригинозная; варикозная; сикозиформная; экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин.
    • Экзема себорейная.
    • Экзема детская.
    • Экзема профессиональная.

     

    1.6. Клиническая картина

    Острая стадия заболевания:

    • появление на эритематозной и отечной коже везикул, точечных эрозий с мокнутием («серозные колодцы»), серозных корочек, экскориаций, редко папул и пустул со стерильным содержимым;
    • инволюция и образование новых элементов - полиморфный характер высыпаний.

     

    Стадии экземы:

    • эритематозная (erythematosa)
    • папулезная (papulosa)
    • везикулезная (vesikulosa)
    • мокнущая (madidans)
    • корковая (crustosa).

     

    Подострая стадия характеризуется:

    • эритемой
    • лихенификацией
    • чешуйками
    • экскориациями.

     

    Хроническая стадия характеризуется:

    • инфильтрацией
    • усилением кожного рисунка пораженного участка
    • поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией.

     

    Постоянные признаки экземы:

    • зуд, усиливающийся при обострении заболевания
    • жжение кожи
    • болезненность в очагах поражения.

     

    Истинная экзема (идиопатическая) в острой стадии:

    • везикулы
    • гиперемия
    • точечные эрозии с мокнутием
    • серозные корочки
    • экскориации
    • папулы и пустулы редко
    • границы очагов нечеткие
    • процесс симметричный
    • на лице и конечностях с чередованием здоровой и пораженной кожи («архипелаг островов»)
    • распространяется на другие участки вплоть до эритродермии
    • зуд умеренной интенсивности.

     

    Истинная экзема в хронической стадии:

    • нарастание инфильтрации
    • застойная гиперемия
    • лихенификация и трещины
    • часто осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигинозная).

     

    Дисгидротическая экзема (разновидность истинной):

    • на боковых поверхностях пальцев, на ладонях и подошвах
    • зудящие пузырьки похожие на зерна сваренного риса
    • везикулы иногда многокамерные
    • с плотной покрышкой, образующей после вскрытия эрозию
    • не более булавочной головки
    • эрозии с мокнутием
    • серозные корки
    • трещины и шелушение.

     

    Пруригинозная экзема:

    • мелкие, зудящие папуловезикулы на плотном основании
    • папуловезикулы не вскрываются
    • не образется корок
    • на лице, разгибательных поверхностях конечностей, локтевых и коленных сгибах, половых органах
    • течение хроническое с развитием на фоне высыпаний инфильтрации и лихенификации.

     

    Роговая (тилотическая) экзема - гиперкератоз ладоней и подошв.

    Микробная экзема:

    • ассиметричные очаги поражения
    • центральная часть с гнойными и серозными корками
    • под корками эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев»
    • границы очагов четкие
    • очаги ограничены бордюром из отслаивающегося эпидермиса
    • интенсивный зуд.

     

    Монетовидная экзема (нумулярная) – разновидность микробной:

    • очаги округлой формы
    • четкие границы
    • на верхних и нижних конечностях, на туловище редко
    • бляшки из скоплений мелких папул, везикул, серозно-гнойных корок
    • шелушения на фоне эритемы.

     

    Паратравматическая (околораневая) экзема:

    • в области послеоперационных рубцов
    • при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок
    • островоспалительная эритема
    • экссудативные папулы и/или пустулы
    • образование корок
    • возможно поверхностное склерозирование и отложение гемосидерина в тканях.

     

    Варикозная экзема:

    • на фоне варикозной болезни
    • способствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв
    • на нижних конечностях, преимущественно в нижней трети голеней
    • часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.

     

    Сикозиформная экзема:

    • на фоне вульгарного сикоза
    • процесс распространяется за пределы области оволосения
    • «серозные колодцы»
    • мокнутие
    • зуд
    • со временем лихенификация кожи
    • на верхней губе, подбородке, подмышечной области, лобке.

     

    Экзема сосков:

    • часто следствие травмы при вскармливании или осложнение чесотки
    • в некоторых случаях причина неизвестна
    • на фоне незначительной эритемы слабо выраженная инфильтрация
    • мокнутия с серозно-геморрагическими корками,
    • шелушения
    • возможны трещины и пустулы
    • обычно двусторонняя
    • не сопровождается уплотнением соска.

     

    Себорейная экзема:

    • чаще начинается на волосистой части головы
    • обычно в заушных областях и на шее
    • не имеют четких границ
    • сопровождаются экссудацией
    • себорейные корки желтоватого или грязно-серого цвета
    • выраженный зуд
    • на фоне жирной себореи
    • характерны желтовато-розовые эритематозные инфильтрированные пятная с четкими или расплывчатыми границами
    • мелкопластинчатое шелушения в виде чешуек желтого цвета жирной консистенции
    • возможна серозно-гнойная экссудация
    • волосы склеены экссудатом
    • чешуйки и корки.

     

    Экзема у детей:

    • похожа на истинную, себорейную и микробную экземы
    • чаще 3-6 месяцев
    • преобладает экссудация: яркая гиперемия, отечность, мокнутие, наслоение серозных корок
    • «молочный» струп или «молочные» корки
    • блестящие и горячие эритематозные очаги
    • приводит к бессоннице из-за зуда
    • течение экземы хроническое, рецидивирующее
    • нередко трансформация в атопический дерматит.

     

    Профессиональная экзема:

    • только при изменении аллергической реактивности организма под воздействием производственных аллергенов
    • реакция замедленного типа к профессиональным аллергенам
    • на открытых участках кожи
    • при исчезновении этиологического фактора быстро разрешается
    • при поливалентной сенсибилизации устранение этиологического фактора не предупреждает рецидива
    • часто сопровождается респираторными изменениями, бронхоспазмом, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом
    • может быть продолжением профессионального аллергического дерматита, токсикодермии.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы:

    • зуд приступообразного характера
    • наличие высыпаний
    • невротические нарушения при хроническом рецидивирующем процессе.

     

    Анамнез:

    • возраст дебюта
    • связь с провоцирующими факторами
    • наличие аллергии /непереносимости отдельных продуктов
    • указание на признаки атопии (эпизоды сенной лихорадки, бронхиальной астмы)
    • отягощенный наследственный анамнез
    • сопутствующие аллергические заболевания.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Описаны в «Клинической картине».

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Для дифференциальной диагностики гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения:

    Морфология острого процесса:

    • в эпидермисе спонгиоз, много мелких пузырьков;
    • в клетках шиповатого слоя внутриклеточный отек;
    • в дерме расширение сосудов поверхностной сети, отёк сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов,

     

    Морфология хронического процесса:

    • в эпидермисе акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек;
    • в дерме периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофиловэ

     

    Перед и в процессе глюкокортикостероидной терапии:

    • клинический анализ крови
    • биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, ЩФ, триглицериды, общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза и другие
    • общий (клинический) анализ мочи.

     

    По показаниям и дифференциальной диагностике:

    • уровень общего IgE в сыворотке крови ИФА;
    • анализ кала на яйца глистов;
    • аллергологическое исследование сыворотки крови: специфические IgE/IgG антитела к пищевым, бытовым, растительным, животным и химическим антигенам;
    • ВИЧ: IgM и IgG – антител к HIV1, HIV2;
    • гепатит В и С: HCV-антитела, HBs-антиген;
    • исследование кала на дисбиоз кишечника;
    • антитела к антигенам лямблий, аскарид, описторхисов, токсокар и других в сыворотке крови;
    • копрограмма.

     

    При вторичном инфицировании - культуральное исследование для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    Перед ФТХ консультации:

    • терапевта
    • эндокринолога
    • офтальмолога.

     

    При сопутствующей патологии и возникновении нежелательных явлений консультации:

    • терапевта
    • гастроэнтеролога
    • эндокринолога
    • невролога
    • аллерголога
    • оториноларинголога.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Острая стадия истинной экземы один из препаратов:

    • акривастин 8 мг р.о. 2 раза/сутки 5-10 дней
    • мебгидролин 100 мг р.о. 2 раза/сутки 5-10 дней
    • клемастин 1 мг р.о. или 2 мг в/в, в/м 2 раза/ сутки 5-10 дней
    • хлоропирамин 25 мг р.о. 3-4 раза/сутки или 20-40 мг в/в, в/м 1-2 раза/сутки 5-10 дней
    • хифенадин 25 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-10 дней
    • диметинден 4 мг р.о. 1 раз/сутки 5-10 дней
    • дифенгидрамин 50 мг р.о. 3 раза/сутки 5-10 дней
    • цетиризин 10 мг р.о. 1 раз/сутки 14-28 дней
    • левоцетиризин 5 мг р.о. 1 раз/сутки 14-28 дней
    • лоратадин 10 мг р.о. 1 раз/сутки 14-28 дней
    • дезлоратадин 5 мг р.о. 1 раз/сутки 14-28 дней
    • фексофенадин 120-180 мг р.о. 1 раз/сутки 14-28 дней.

     

    Антисептические и противовоспалительные растворы наружно 2-3 раза/сутки 5-14 дней:

    • бриллиантовый зеленый спиртовой
    • хлоргексидина биглюконата 0,05% водный
    • калия перманганата 0,01-0,1%
    • борная кислота 2%
    • перекись водорода
    • фукорцин спиртовой
    • метиленовый синий 1-3% водный

     

    Наружно один из глюкокортикостероидных препаратов:

    • алклометазона дипропионат 0,05% крем, мазь, 2-3 раза/сутки 10-20 дней
    • метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь 1 раз/сутки 2-4 недели
    • бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05% спрей, крем, мазь 2 раза/сутки 7-14 дней
    • гидрокортизона 17-бутират 0,1% крем, мазь 2 раза/сутки 2-4 недели
    • мометазона фуроат 0,1% крем, мазь, лосьон 1 раз/сутки 2-4 недели
    • бетаметазона валериат 0,1% крем, мазь 1 раз/сутки 7-20 дней
    • клобетазола пропионат 0,05% крем, мазь 2 раза/сутки 7-10 дней

     

    При выраженной инфильтрации под окклюзионную повязку наружно 2-3 раза/день 2-3 недели до стихания острых воспалительных явлений:

    • 5-10% дегтярная мазь
    • 2-5% мазь нафталана
    • 3-5% борно-дегтярная мазь
    • 5% ихтиоловая мазь.

     

    При инфекционной экземе наружно один из комбинированных препаратов 2 раза/сутки 7-14 дней:

    • гентамицин + бетаметазон + клотримазол крем, мазь
    • бетаметазон + гентамицин крем, мазь
    • неомицин + натамицин + гидрокортизон крем, мазь
    • окситетрациклин + гидрокортизон мазь
    • флуметазон + клиохинол мазь
    • флуоцинола ацетонид + неомицин мазь
    • бетаметазон + фузидовая кислота крем
    • гидрокортизон + фузидовая кислота крем

     

    При микробной экземе наружно 2 раза/сутки 7-10 дней одну:

    • гентамицин 0,1% мазь
    • клиндамицин 1% гель
    • фузидин натрий 2% гель
    • мупироцин 2% мазь 3 раза/сутки
    • неомицин аэрозоль
    • тетрациклин 3% мазь
    • эритромицин 10000ЕД/г мазь

     

    При дисгидротической и себорейной экземе лечение по схемам истинной экземы.

    При выраженном воспалении или отсутствии тенденции к регрессу один из системных глюкокортикостероидов:

    • бетаметазон динатрия фосфат + бетаметазона дипропионат 2мг/5 мг (1 мл) в/м №1-2 с интервалом 10 дней
    • преднизолон 25-30 мг р.о. 5-25 суток с последующим снижением на 5 мг каждые 5 суток до полной отмены
    • дексаметазон 0,004-0,008 мг (1-2 мл) в/м 3-7 дней.

     

    При выраженном кожном зуде:

    • гидроксизин 25 мг р.о. 2-4 раза/сутки 3-4 недели

     

    При выраженной экссудации для дезинтоксикации в в/в/кап 40-60 кап/мин 2-3 раза/нед № 3-5 один из препаратов:

    • натрия хлорид 200-400 мл
    • натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат + калия хлорид + натрия гидроксид + магния хлорид 200-400 мл

     

    При высыпаниях на нижних конечностях и выраженной отечности по согласованию с терапевтом:

    • мочегонные
    • при нарушении периферического кровообращения – антиагреганты и венотоники
    • при эндотоксемии – энтеросорбенты.

     

    При микробной экземе, инфицировании, лимфангиите, лимфадените, лихорадке:

    • ампициллин + клавулановая кислота 875мг+125мг (1 табл.) р.о. 2 раза/сутки или 500мг+125мг р.о. 3 раза/сутки 7-10 дней
    • цефазолин 1 г в/м 2-4 раза/сутки 7-10 дней
    • цефотаксим 1 г в/м 3 раза/сутки 7-10 дней
    • цефтриаксон 1-2 г в/м, в/в 1 раз/сутки 7-10 дней
    • азитромицин 500 мг р.о. 1 раз/сутки 3-5 дней
    • кларитромицин 500-1000 мг р.о. 1-2 раза/сутки 5-10 дней
    • доксициклин 200 мг р.о. однократно, затем по 100 мг 2 раза/сутки 7-10 дней
    • гентамицин 3мг/кг/сутки в/м в 2 введения 7-10 дней
    • левофлоксацин 250 мг или 500 мг р.о. 1-2 раз/сутки 5-7 дней
    • офлоксацин 200 мг р.о. 2 раза/сутки 5-7 дней
    • ципрофлоксацин 250 мг или 500 мг р.о. 2 раза/сутки 5-7 дней.

     

    При тилотической экземе с выраженной инфильтрацией, гиперкератозом и/или торпидности к терапии – ацитретин 10-25 мг/сутки 8-12 недель.

    Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия 311 нм 4-5 раз в неделю 25-30 процедур.

    При ограниченных формах экземы низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра 0,632 мкм и инфракрасного 0,8-1,2 мкм на курс 15-20 процедур.

    В тяжелых случаях при распространенных формах экземы - ФХТ 4 раза/неделю 15-20 сеансов

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3 Иное лечение

    Соблюдение диеты с исключением:

    • яиц
    • цитрусовых
    • мяса птицы
    • жирных сортов рыбы
    • мясных бульонов
    • цельного молока
    • орехов
    • газированных напитков
    • красного вина
    • морепродуктов
    • бобовых
    • грибов
    • томатов
    • шпината
    • шоколада
    • какао
    • кофе
    • приправ
    • майонеза
    • острых блюд.

     

    4. Реабилитация

    Лечебно-охранительный режим.

    Использование эмолентов.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Профилактика

    • исключение контактов с возможными аллергенами;
    • ограничение стрессовых ситуаций;
    • ограничение водных процедур;
    • соблюдение диеты;
    • профилактическое использование эмолентов, корнеопротекторов, нейтральных моющих средств;
    • одежда без перегрева, без шерстяных и синтетических компонентов;
    • увлажнение воздуха в помещении.

     

    5.2. Диспансерное наблюдение

    Диспансерный учет у дерматолога.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Экземы 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Экземы

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

     

     

    Клинические случаи с этим заболеванием


    Винное пятно и детская экзема

    Девочке 6 месяцев. Мама заметила розовое пятно с рождения в "точно таком же месте, как и у неё". Цвет менялся в зависимости от температуры окружающей среды, но всё-таки за 6 месяцев пятно по-бледнело. Но маму это не беспокоит, т.к. её успокоили и сказали, что это наследственное, родимое, сосудистое пятно. Сейчас маму беспокоят красные пятна на веках, вроде бы не беспокоящие девочку. Боится, что это растёт родимое пятно.


    💡 А также по теме: