• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Кашель (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

     

    Год утверждения: 2015

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    1. Эпидемиология

    Хроническим кашлем страдают 10-20% взрослых.

    Распространённость респираторных жалоб достигает во взрослой популяции 40-48%, увеличиваясь с возрастом.

    Возраст появления постоянного кашля - 44,5±0,5 года.

    Кашель (tussis) – форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками.

     

    2. Коды по МКБ

    -10R 05 Кашель,

    R 04.2 Кровохарканье,

    F 45.3 Психогенный кашель

     

    3. Классификация

    • По времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью
    • По периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный
    • По характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный)
    • По интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный
    • По звучности: беззвучный, покашливание, грубый
    • По продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный
    • По течению: острый до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель

     

    4. Факторы и группы риска

    Факторы риска:

    • Частое и длительное пребывание в запылённом помещении
    • Нарушение санитарно-гигиенических правил уборки и содержания помещения
    • Профессиональные вредности
    • Курение
    • Переохлаждение
    • Сезонность (весна, осень)
    • Анамнез хронических заболеваний дыхательных путей.
    • Анамнез хронических заболеваний других систем: острая левожелудочковая недостаточность при ИБС; ГЭРБ; психические нарушения
    • Приём лекарственных препаратов (иАПФ, β-блокаторы, цитостатики)
    • Гельминтозы (аскаридоз, токсакороз)

     

    Факторы, влияющие на интенсивность и характер кашля:

    • поллютанты
    • дым
    • запахи
    • аллергены
    • метеофакторы

     

    Группы риска:

    • Дети, посещающие образовательные учреждения
    • Работающие в закрытом, малопроветриваемом помещении и скученном коллективе
    • Имевшие контакт с инфекционным больным
    • Наличие аллергических заболеваний у родных

     

    Принципы диагностики кашля у взрослых в амбулаторных условиях

    Правильный диагноз ставится:

    • только по данным расспроса - у 45-50% больных;
    • расспроса и физикальных методов - у 80-85% больных.

     

    Только 15-20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

    Амбулаторное мониторирование кашля – наиболее перспективный метод объективной оценки кашля.

    Выраженность симптома определяют шкалами, дневниками самонаблюдения, вопросниками по оценке кашля (liecetestercougy Questionnaire LCQ), Визуально-аналоговыми шкалами (ВАШ).

    Установлена достоверная корреляция оценки кашля по ВАШ с КЖ, связанным с кашлем, но отсутствует корреляция с чувствительностью кашлевого рефлекса.

     

    Физикальное обследование

    Только кашлем могут проявляться:

    • инфекции (острый бронхит, внебольничные пневмонии, туберкулез);
    • аспирация инородного тела;
    • анафилаксия;
    • интерстициальные заболевания легких;
    • опухоль,
    • аневризма аорты

     

    Необходима рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях при остром кашле с симптомами: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, потеря веса.

    Рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях и бронхоскопия при кровохарканье.

    Причины кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки:

    • ОРВИ (РСВ, риновирус, грипп, парагрипп, аденовирус, респираторный коронавирус, метапневмовирус);
    • острый бронхит;
    • аспирация инородного тела;
    • ингаляция токсических газов.

     

    Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки:

    • Внутриторакальные: ХОБЛ; БА; центральный рак; эндобронхиальный туберкулёз; бронхоэктазия; левожелудочковая недостаточность; интерстициальные заболевания лёгких; муковисцидоз;
    • Внеторакальные: постназальный затёк; ГЭРБ; лекарственная терапия.

     

    Алгоритм диагностики при хроническом кашле:

    1. Анамнез и физикальное обследование - предположительные причины кашля: устранение раздражающего фактора или лечение заболевания.
    2. Терапия основного заболевания:

    • с улучшением - дополнительное обследование не требуется
    • без улучшения или не найдены причины кашля - спирометрия.

     

    3. Спирометрия:

    • обратимая обструкция бронхов - БА кашлевой вариант
    • обратимой обструкции не выявлено - рентгенография грудной клетки

     

    4. Рентгенография грудной клетки:

    • нормальный результат - рентгенография придаточных пазух носа и лечение синусита; лечение без улучшения - ингаляционный тест с метахолином для диагностики кашлевого варианта БА
    • паренхиматозное заболевание лёгких
    • объёмное образование

     

    5. Проба с метахолином:

    • положительная проба – БА
    • отрицательная проба – суточная пищеводная рН-метрия для подтверждения ГЭРБ.

     

    Оценка пациента с кашлем на амбулаторном приеме

    Клинический алгоритм для ВОП:

    1. Исключить жизненно- и социально опасные болезни: аспирация, анафилаксия, опухоль, аневризма аорты, туберкулёз лёгких, рак лёгкого. Консультация профильных специалистов.
    2. Исключить психогенный кашель. Лечение у профильного специалиста.

     

    III. После скрининга ранжировать по подгруппам (Европейское респираторное общество по оценке кашля (2009):

    • Пациент, перенесший ингаляции высоких концентраций раздражающих веществ;
    • Пациент с острой инфекционной патологией ВДП;
    • Пациент с острой инфекционной и неинфекционной патологией НДП;
    • Пациент с ятрогенными причинами кашля.

     

    1. Верифицировать диагноз.
    2. Программы вмешательства ВОП: Лечение (базовые схемы). Семейная профилактика. Семейное воспитание.

     

    Лечение кашля

    Только правильная диагностика болезни, вызвавшей кашель, определяет успех лечебных мероприятий.

     

    Немедикаментозная терапия

    (по Рекомендациям Европейского респираторного общества).

    1. Обеспечить:

    • Покой физический и психоэмоциональный;
    • Питьевой режим не менее 2 л воды в сутки, чай, сок, молоко, негазированные щелочные минеральные воды;
    • Пищевой режим с дробным питанием 4-6 раз малыми порциями с преобладанием легкоусвояемых белков и небольшим ограничением углеводов, сбалансированный по витаминам и микроэлементам;
    • Уют (теплое помещение 20-22ºС при градиенте температур не более 2-3ºС);
    • Оптимальная влажность воздуха 70-80%;
    • Возможность откашливаться;
    • Ингаляции и увлажнение слизистой носа (небулайзер);
    • Доступ чистого свежего воздуха;
    • Инсоляцию помещения прямыми солнечными лучами 3-4 ч/сут;
    • Горячие ножные ванны не выше 42-43ºС;
    • Адекватная сезону и погоде одежда;
    • Минимизацию воздействия неустранимых патогенных факторов.

     

    2. Исключить:

    • Резкую смену температур;
    • Нахождение в помещении с испарениями химических продуктов (аэрозоли, бытовая химия).

     

    Лекарственная терапия

    Лекарственная терапия кашля в соответствии со стандартами лечения причинной нозологии. Эмпирическая терапия малоэффективна.

    Алгоритм выбора лекарственных средств:

    Кашель:

    • Продуктивный: паровые ингаляции с ментолом, вязкая мокрота – муколитики, скудная – отхаркивающие.
    • Непродуктивный: противокашлевые препараты и паровые ингаляции с ментолом.

     

    Лекарственные средства, влияющие на кашель:

    • Мукоактивные препараты,
    • Изотонические и гипертонические растворы поваренной соли,
    • Бронхолитики.

     

    Мукоактивные препараты (отхаркивающие и секретомоторные)

    • Муколитические средства при заболеваниях ВДП с выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета и при острых и хронических заболеваниях НДП. N-ацетилцистеин внутрь после еды 200 мг 3 раза или 600 мг 1 раз в день, через небулайзер 150-300 мг на процедуру.
    • Мукорегуляторы - карбоцистеина сироп 2% по 5 мл 3 раза в день; сироп 450 мг/5 мл карбоцистеинализиновой соли 2-3 раза в сутки по 15 мл или гранулят 2,7 г 1 раз в день в стакане воды.
    • Препараты, изменяющие адгезию секрета:

     

    Бромгексин 4 и 8 мг, сироп 4 мг/5 мл, 8 мг/5 мл, 10 мг/5 мл, внутрь 3 раза по 8 мг;

    Амброксол 30 мг, раствор для приема внутрь и для ингаляций 7,5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл, после еды, ингаляции 2-3 мл 1-2 раза. Увеличивает концентрацию антибиотика в бронхиальном секрете и слизистой.

     

    Протеолитические ферменты не применяются из-за повреждения легочного матрикса и серьезных побочных эффектов.

    Отхаркивающие средства растительного происхождения – эффективность не доказана:

    • Глауцин+эфедрин+базиликовое масло 2 ч.л. 3 раза
    • Глицерам по 0,1 г 2-4 раза в день за 30 мин до еды
    • Гвайфенезин 200-400 мг (10-20 мл) 3-4 раза после еды
    • Мята+эвкалипт по 1 табл 2-3 раза под язык
    • Экстракт красавки+ кокаин+эфедрин+калия йодид 5-10 капель 2-3 раза
    • Термопсис (листья) по 1 табл 3 раза
    • Терпингидрат 0,3 г 2-3 раза
    • Лакрица+алоэ+ментол+девясил по 1 ч.л. 3 раза
    • Алтейный сироп из корня алтея 1 ст. л. на ½ ст. воды 4-5 раз

     

    Изотонические и гипертонические растворы поваренной соли

    3% - 7% NaCl используют в виде ингаляций и небулайзера.

     

    Бронхолитики

    • Сальбутамол аэрозоль 0,1 мг/доза: 1-2 дозы 3-4 раза, раствор для небулайзера по 1,25 – 2,5 мл.
    • Фенотерола гидробромид аэрозоль 100 мкг/доза 200 мкг, повторно только 1 доза через 5 мин 1 мг/мл фенотерола до 1,0 мл (20 капель) 3-4 раза.
    • Аэрозоль фенотерола 50 мкг/доза + ипратропия бромид 20 мкг/доза 1-2 дозы 2-3 раза, в 1 мл фенотерола 500 мкг+ ипратропия бромида 250 мкг 20 капель 1,0 мл на прием 3-4 раза.
    • Ипратропия бромид аэрозоль по 40 мкг 4 раза.

     

    Препараты можно сочетать с амброксолом при ингаляции через небулайзер.

     

    Противовоспалительные средства

    • Фенспирид 80 мг 1-3 раза в день.
    • Глюкокортикостероиды беклометазона дипропионат и флутиказон уменьшают бронхиальную гиперсекрецию, но нецелесообразно применение в качестве мукоактивного средства.

     

    Антитуссивная медикаментозная терапия

    Лечение синдрома упорного кашля основывается на определении этиологического фактора и понимания патофизиологических механизмов, для чего обязательны: рентгенологическое и бронхоскопическое исследования, консультации отоларинголога.

    Лекарственные средства, оказывающие прямое противокашлевое действие, разделяются на следующие группы:

    1. Противокашлевые препараты центрального действия:

    Наркотические:

    • кодеина фосфат 0,5 мг/кг 4-6 раз;
    • кодипронт сироп 11,1 мг/5 мл 2 ч.л. 2 раза.

     

    Ненаркотические:

    • Глауцина гидрохлорид 0,01 – 0,04 по 1 драже 3 раза после еды
    • Бутамирата цитрат 50 мг по 1-2 раза
    • Окселадина цитрат капсулы 40 мг внутрь 30 мг/кг
    • Пентоксиверин сироп (1,5 мг/1 мл) 22,5 мг 3-4 раза
    • Декстрометорфан 7,5 мг 4 раза

     

    2. Противокашлевые средства периферического действия,

    снижающие чувствительность афферентных рецепторов, действующие на слизистую дыхательных путей:

    • Преноксдиазин 100-200 мг 3-4 раза

     

    3. Комбинированные препараты:

    • Декстрометорфан + гвайфенезин 2 ч.л. сиропа после еды 3-4 раза
    • Гвайфенезин + бромгексин + сальбутамол сироп, по 1 т 3 раза
    • Бутамират + гвайфенезин 50-70 кг – по 1 т 3 раза, 70-90 кг – по 1,5 т 3 раза, больше 90 кг – 1,5 т 4 раза 5-7 дней
    • Глауцин + эфедрин 10 мл 3-4 раза

     

    Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов) первого поколения дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин успешны при кашле из-за аллергического ринита и БА.

    Антигистаминные препараты новых поколений не обладают противокашлевым эффектом.

    По рекомендациям ВОЗ при банальных ОРВИ применяются грудные сборы 100 – 150 мл за 30 минут до еды 3-4 раза:

    • Грудной сбор №1 (алтей, душица, мать-и-мачеха)
    • Грудной сбор №2 (мать-и-мачеха, подорожник, солодка)
    • Грудной сбор №3 (шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхель)
    • Грудной сбор №4 (чабрец, солодка, душица, липа, мята, мать-и-мачеха, подорожник, сосновые почки, календула, медуница).

     

    Показания к консультации профильных специалистов

    • Кашель с примесью крови
    • Кашель, резистентный к терапии
    • Кашель без установленной причины
    • Кашель, сочетающийся с потерей массы тела

     

    Показания к госпитализации

    В соответствии с нозологией или по социальным показаниям.

     

    Профилактика

    Борьба с физической детренированностью, нарушениями настроения, коррекция мышечной массы и снижение веса пациента.

    Программа семейного воспитания:

    • Модификация образа жизни (50% потенциала здоровья по ВОЗ);
    • Экология жилища и рабочего места (20% потенциала здоровья по ВОЗ).

     

    Программа семейной профилактики:

    • Правильный образ жизни и первичная профилактика болезней группы риска в семье у детей и подростков – генетический фактор здоровья (20% потенциала здоровья по ВОЗ);
    • Лечение болезней (10% потенциала здоровья по ВОЗ).

     

    Прогноз

    При своевременном определении заболевания, явившегося причиной кашля, и своевременном его лечении – благоприятный.

    Критерии эффективности терапии: уменьшение частоты и длительности обострений, снижение сроков временной нетрудоспособности, повышение КЖ пациентов.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме: