• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Гипотиреоз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    Определение

    Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком или снижением биологического эффекта гормонов щитовидной железы.

     

    Коды по МКБ-10

    Е00 — Синдром врожденной йодной недостаточности

    Е01 — Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния

    Е02 — Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

    Е03 — Другие формы гипотиреоза

    Е03.1 — Врожденный гипотиреоз без зоба

    Е03.2 — Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами

    Е03.3 — Постинфекционный гипотиреоз

    Е03.4 — Атрофия щитовидной железы (приобретенная)

    Е03.5 — Микседематозная кома

    Е03.8 — Другие уточненные гипотиреозы

    Е03.9 — Гипотиреоз неуточненный

     

    Эпидемиология гипотиреоза

    Заболеваемость 0.6-3.5 случаев на 1 000 населения.

    Врожденный гипотиреоз 1 случай на 4-5 тысяч новорождённых.

    Распространенность гипотиреоза в популяции:

    • первичный клинически выраженный 0.2-1%;
    • субклинический первичный — 7-10% (жен) и 2-3% (муж).

     

    В течение 1 года манифестирует 5–18% субклинического гипотиреоза.

     

    Факторы и группы риска (Sawin С.Т., 2000)

    Анамнез:

    • Аутоиммунный или подострый и послеродовой тиреоидит
    • Женский пол
    • Старше 60 лет
    • Гипертиреоз
    • Аутоиммунное заболевание (Аддисонова болезнь, пернициозная анемия, СД 1 типа)
    • Рак головы и шеи
    • Заболевания щитовидной железы у родственников
    • Курение
    • Контртиреоидные факторы

     

    Применение лекарственных средств:

    • Амиодарона
    • Карбоната лития
    • α-Интерферона
    • Йод- и бромсодержащих и других препаратов

     

    Лабораторные показатели:

    • Гиперхолестеринемия
    • Незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови
    • Повышенные титры АТ к ТПО

     

    Скрининг гипотиреоза

    По уровню ТТГ можно выявить заболевание без каких-либо других проявлений.

    Входит в обычное профилактическое обследование выборочных популяций.

    Обязателен у новорожденных на 4-5 сутки жизни.

    Необходим при планировании беременности и на ранних сроках гестации.

    Повышенный уровень ТТГ - первое проявление дефицита гормонов щитовидной железы.

     

    Классификация

    Первичный гипотиреоз

    Обусловлен:

    1. Нарушением эмбрионального развития ЩЖ или врожденный: аплазия; гипоплазия.
    2. Уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ: послеоперационный; пострадиационный; аутоиммунный тиреоидит; после вирусного поражения; на фоне новообразований.
    3. Нарушением синтеза тиреоидных гормонов: эндемический зоб; спорадический зоб с гипотиреозом; медикаментозный гипотиреоз; употребления пищи с зобогенными веществами.

     

    Степени тяжести:

    1. Латентный (субклинический, легкое течение) - повышенный ТТГ при норме Т4.
    2. Манифестный (среднетяжелое течение) - гиперсекреция ТТГ при снижении Т4, клинические проявления: компенсированный; декомпенсированный.
    3. Тяжелого течения (осложненный): кретинизм; сердечная недостаточность; выпот в серозные полости; вторичная аденома гипофиза.

     

    Гипотиреоз центрального генеза

    Вследствие дефицита:

    ТТГ или вторичный;
    ТТГ-рилизинг фактора или третичный.

     

    Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

    Периферический гипотиреоз:

    • генерализованная резистентность к гормонам ЩЖ;
    • частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам;
    • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ.

     

    Примеры формулировки диагноза

    • Субклинический первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита.
    • Первичный гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, средней степени тяжести, компенсированный (фаза медикаментозного эутиреоза).
    • Первичный послеоперационный (резекция щитовидной железы в 2003 году по поводу смешанного эутиреоидного зоба) гипотиреоз, тяжелое течение, впервые выявленный. Осложнения: Вторичная аденома гипофиза. Сопутствующее заболевание: Ожирение алиментарно-конституционального генеза 2 степени.

     

    Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях

    Алгоритм диагностики

    I этап - подтверждение гипотиреоза и его выраженность:

    • физикальное обследование;
    • определение ТТГ;
    • определение Т4 св при пограничном ТТГ (4-10 мМЕ/л).

     

    II этап – определение нозологической принадлежности гипотиреоза и его осложнений:

    • анализ крови клинический и биохимический (AЛT, ACT, КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов);
    • определение АТ к ТПО;
    • УЗИ щитовидной железы;
    • ЭхоКГ;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • рентгенография органов грудной клетки;
    • функция внешнего дыхания (при дыхательных расстройствах);
    • МРТ/КТ хиазмально-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную патологию).

     

    Клиническая картина

    Жалобы

    • Сонливость
    • Заторможенность
    • Снижение памяти
    • Парестезии
    • Депрессивные состояния
    • Боли в мышцах
    • Одышка
    • Плохая переносимость физических нагрузок
    • Кардиалгии
    • Ломкость и выпадение волос на голове, бровях.
    • Бледность кожи с желтушным оттенком
    • Отечность лица
    • Отечность конечностей (редко)
    • Огрубение черт лица
    • Увеличение губ и языка
    • Храп
    • Снижение аппетита
    • Метеоризм
    • Запоры
    • Тошнота
    • Повышенная кровоточивость
    • Бесплодие
    • Снижение либидо
    • Нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея или аменорея)
    • Артралгия
    • Увеличение массы тела
    • Зябкость

     

    Физикальные (второстепенные) признаки

    • Сухость кожи
    • Замедленное мышление (брадифрения)
    • Снижение сухожильных рефлексов
    • Полинейропатия
    • Делирий (редко)
    • Панические атаки с приступами тахикардии (редко)
    • Брадикардия
    • Кардиомегалия
    • Гидроперикард
    • Сердечная недостаточность
    • Гипотония (может быть гипертензия)
    • Гепатомегалия
    • Галакторея
    • Гиперпролактинемический гипогонадизм
    • Вторичный поликистоз яичников
    • Ожирение
    • Гипотермия

     

    Отсутствие симптомов имеет большее диагностическое значение, чем их наличие.

     

    Лабораторные исследования

    Обязательно гормональное подтверждение.

    При подозрении на гипотиреоз достаточно определения концентрации ТТГ в сыворотке крови:

    • При норме ТТГ или превышении 10 мМЕ/л дальнейшее гормональное исследование нецелесообразно;
    • При пограничной концентрации ТТГ 4-10 мМЕ/л - определение свободного Т4.
    • При первичной диагностике определение свободного Т3 не показано, Т3 снижается только после уменьшения свободного Т4.

     

    Изолированное снижение свободного Т3 при нормальных ТТГ и Т4 св. - при синдроме эутиреоидной патологии, обусловленном инфарктом миокарда, постинфарктным периодом, инфекционным процессом, декомпенсацией СД.

    При вторичном (центральном) гипотиреозе одновременное снижается свободный Т4 и ТТГ.

    Тест для диагностики вторичного гипотиреоза - проба с тиролиберином.

    Изменения в анализе крови: нормо- или гипохромная анемия, иногда В12-дефицитная анемия.

    Изменения биохимии крови:

    • повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия IIа или IIb по Фридериксену),
    • увеличение креатинина,
    • повышение КФК, АСТ, ЛДГ,
    • гипонатриемия,
    • гипоосмолярность,
    • снижение СКФ.

     

    Определение половых гормонов:

    • повышение пролактина,
    • снижение эстрадиола (у женщин),
    • снижение тестостерона (у мужчин),
    • нормальный уровень ЛГ,
    • нормальный ФСГ.

     

    Инструментальные исследования

    Изменения на ЭКГ:

    • брадикардия,
    • низкий вольтаж,
    • сглаженный или отрицательный Т,
    • отклонение электрической оси влево,
    • удлинение Р-R, Q-T,
    • расширение QRS.

     

    УЗИ щитовидной железы: уменьшение объема, реже гипертрофия, гипоэхогенность ткани.

    УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, редко выпот в брюшную полость, гипотония желчного пузыря.

    Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, гидроторакс.

    ФВД: нарушение по рестриктивному типу.

    МРТ/КТ хиазмально-селлярной области: синдром пустого турецкого седла при вторичном гипотиреозе, тиреотропинома при длительном первичном гипотиреозе.

     

    Клинические «маски» гипотиреоза

    1.Терапевтические:

    • полиартрит;
    • полисерозит;
    • миокардит;
    • ИБС;
    • НЦД;
    • гипертоническая болезнь;
    • артериальная гипотония;
    • пиелонефрит;
    • гепатит;
    • гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника.

     

    2. Гематологические - анемии:

    • железодефицитная гипохромная;
    • нормохромная;
    • пернициозная;
    • фолиеводефицитная.

     

    3. Хирургические: желчнокаменная болезнь.
    4. Гинекологические:

    • бесплодие;
    • поликистоз яичников;
    • миомы матки;
    • менометроррагии;
    • опсоменорея;
    • галакторея-аменорея;
    • гирсутизм.

     

    5. Эндокринологические:

    • акромегалия;
    • ожирение;
    • пролактинома;
    • преждевременный псевдопубертат;
    • задержка полового развития.

     

    6. Неврологические: миопатия.
    7. Дерматологические: алопеция.
    8. Психиатрические:

    • депрессии;
    • микседематозный делирий;
    • гиперсомния;
    • агрипния;
    • НЦД.

     

    Проблема диагностики не в сложности установления диагноза у конкретного пациента, а выявление пациентов, нуждающихся в гормональном обследовании.

    Основные ошибки диагностики:

    • Несвоевременная лабораторная оценка ТТГ и тиреоидных гормонов у «неясных» больных.
    • Признание гиперпролактинемии самостоятельной патологией при первичном гипотиреозе.

     

    Дифференциальная диагностика

    Затрудняют диагностику:

    • разнообразие и неспецифичность симптомов;
    • зависимость клинических проявлений от возраста, типа и тяжести гипотиреоза.

     

    Отличия вторичного гипотиреоза от первичного:

    • Обменно-гипотермический синдром возможен без ожирения или с истощением, без гиперхолестеринемии;
    • Дермопатия слабо выражена, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, без пигментации ареол;
    • Нет недостаточности кровообращения, полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

     

    Синдром «низкого Т3» - при тяжелых заболеваниях с нормальным или несколько повышенным Т4 и нормальным ТТГ снижается общий и свободный Т3.

    Дифференцировать вторичный гипотиреоз с аутоиммунными полигландулярными синдромами (Шмидта и/или Карпентера) по уровню тропных гормонов гипофиза.

    При отклонении уровня ТТГ от нормативных колебаний учитывать возможное действие допамина (снижение) и некомпенсированного гипокортицизма (повышение).

     

    Показания к консультации эндокринолога:

    • обнаружение изменений уровней ТТГ и/или свободного T4 в сыворотке крови;
    • подозрение на вторичный гипотиреоз.

     

    Особенности клинической картины гипотиреоза у пожилых

    Медленное, постепенное развитие.

    Манифестация гипотиреоза клиническими признаками поражения любых органов и систем.

    Преобладание «масок» гипотиреоза с клиникой поражения одного органа или системы.

    Принятие гипотиреоза за «признаки нормального старения».

    «Типичные» симптомы гипотиреоза выявляются у 25-50% пожилых.

     

    Лечение гипотиреоза

    Цель терапии:

    При первичном гипотиреозе - стабилизация ТТГ на уровне 0.5-1.5 мМЕ/л.

    При центральном гипотиреозе - поддержание свободного левотироксина (Т4) на верхней трети нормы.

     

    Метод терапии:

    Заместительная терапия левотироксином натрия.

    Показания к госпитализации:

    • Тяжелая степень заболевания;
    • Сопутствующая выраженная кардиальная патология;
    • Гипотиреоидная кома.

     

    Основные принципы заместительной терапии в амбулаторных условиях:

    Показания к ЗГТ:

    • любой манифестный гипотиреоз;
    • субклинический с ТТГ выше10 мЕД/л, высокие титры АТ к ТПО, атерогенный уровень липидов в крови.

     

    Заместительная терапия проводится пожизненно, за исключением преходящего гипотиреоза, редко требующего назначения левотироксина.

    Предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).

    Некоторым пациентам без кардиальной патологии назначают комбинированные препараты: Левотироксин натрия + Лиотиронин + Калия йодид и Левотироксин + Лиотиронин. Не найдено клинических преимуществ комбинированных средств.

    Начальная и полная доза L-T4 индивидуальны и зависят от возраста, массы тела и сопутствующих кардиальных заболеваний.

     

    Правила приёмаL-T4:

    • натощак,
    • однократно,
    • в одно и тоже время,
    • с 4-часовым интервалом приёма других препаратов.

     

    Адекватность терапии при первичном гипотиреозе оценивается по ТТГ, при вторичном — по Т4 св.

    Исследование уровня ТТГ проводят через 6-8 недель от начала и на протяжении лечения.  

    Титрация суточной дозы L-T4 проводится, если после 2 мес. приёма полной расчётной дозы не достигнут целевой уровень ТТГ.

    Потребность детей и беременных в L-T4 значительно выше, а пожилых существенно ниже, чем других взрослых.

    Потребность в L-T4 зависит от характера питания, физической активности, сопутствующих заболеваний, приема медикаментов, но не зависит от температуры окружающей среды.

    При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) L-T4 начинают при компенсации гипокортицизма глюкокортикоидами.

     

    Расчет доз и схемы назначения L-T4

    Моложе 55 лет без кардиальной патологии

    • 1,6-1,8 мкг/кг веса: 75-100 мкг/сут (жен), 100-150 мкг/сут (муж).
    • Начальная 25-50 мкг/сут.
    • Каждые 5-7 дней увеличение на 25-50 мкг.

     

    Старше 55 лет или с кардиальной патологией

    • 0,9 мкг/кг веса: 50-75 мкг/сут (жен), 75-100 мкг/сут (муж).
    • Начальная 12,5-25 мкг/сут.
    • Каждые 2 месяца увеличение на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ.
    • При ухудшении кардиальной симптоматики – снижение до предшествующей дозы на фоне кардиальной терапии.
    • При ожирении расчет дозы на 1 кг идеальной массы тела.

     

    Новорожденные - 10-15 мкг/кг веса.

    Дети - 2 мкг/кг веса (в зависимости от возраста).

    Максимум действия 2-3 дня.

     

    Наиболее частые ошибки при проведении заместительной терапии

    • Назначение неадекватных доз L-T4.
    • Слишком быстрая титрация дозы при ССЗ и у пожилых.
    • Неадекватный лабораторный контроль титрации дозы L-T4.
    • Изменение дозы в зависимости от температуры окружающей среды, а не от показателей уровня ТТГ.

     

    Особенности лечения больных субклиническим гипотиреозом

    Не начинать заместительную терапию при обнаружении повышения ТТГ 4,0-10,0 мМЕ/л.

    Необходимо через 3-6 мес. повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4.

    Лечение назначают при стойком повышении ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО.

    Беременным L-тироксин назначается сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

    При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-тироксина— 1 мкг/кг.

     

    Побочные эффекты и осложнения

    Заместительная терапия L-T4 безопасна.

    При передозировке возможен субклинический/манифестный тиреотоксикоз, при ИБС приводящий к мерцательной аритмии, прогрессированию стенокардии или сердечной недостаточности.

    При длительном приеме неадекватно высоких доз тиреоидных гормонов возможна остеопения.

     

    Тактика лечения гипотиреоза в особых ситуациях

    Тактика ведения больного при усилении кардиальных нарушений

    • Снизить L-тироксин до 12,5-25 мкг/сут.
    • Точнее оценить коронарный кровоток.
    • Оптимизировать антиангинальную терапию.
    • Повышение дозы L-T4 - после анализа крови на ТТГ.

     

    Особенности заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

    Компенсированный гипотиреоз не противопоказание для планирования беременности.

    У беременных выше потребность в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина.

    Во время беременности при исходном компенсированном гипотиреозе доза L-тироксина увеличивается на 50 мкг.

    Контроль ТТГ и Т4 св каждые 8-10 недель.

    Адекватно поддержание низкогого нормального (менее 2 мЕд/л) ТТГ и высоко нормального Т4 св.

    При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса) без постепенного увеличения.

    Нет отличий в лечении манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности.

    После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг веса).

     

    Гипотиреоз и хирургические вмешательства

    Гипотиреоз способствует послеоперационным осложнениям:

    • со стороны ЖКТ (упорные запоры, непроходимость кишечника);
    • расстройствам психики (спутанность сознания, психоз);
    • снижению частоты лихорадочных реакций при инфекционных осложнениях.

     

    Смертность и частота тяжелых осложнений не отличаются от таковых при эутиреоидном состоянии.

    При некомпенсированном гипотиреозе после экстренного оперативного вмешательства проводится мониторинг послеоперационных осложнений на фоне замещающей терапии L-тироксином.

    При необходимости (выраженный некомпенсированный гипотиреоз) возможен перевод с перорального тироксина на внутривенный, доза для в/в - 80% от исходной.

    Показана отмена L-тироксина при операции у больного ИБС, поскольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать ухудшение. В послеоперационном периоде заместительная терапия L-тироксином показана при брадикардии и застойной сердечной недостаточности.

    Перед плановой операцией необходимо компенсировать гипотиреоз.

     

    Примерные сроки нетрудоспособности

    Зависят от тяжести заболевания.

    При декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести - 14 - 21 день.

    При тяжёлой форме осложнённого гипотиреоза - 30–40 дней.

     

    Динамическое наблюдение за больными получающими терапию L-T4

    В первый год лечения контроль ТТГ каждые в 3-6 мес.

    При компенсированном гипотиреозе уровень ТТГ определяется ежегодно.

    Время забора крови и интервал после приема L-T4 не отражаются на уровне ТТГ.

    Перед анализом на Т4 св нельзя принимать левотироксин.

     

    Прогноз

    Благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.

    Основная причина летальности — гипотиреоидная кома.

     

    Гипотиреоидная кома

    Определение

    Гипотиреоидная кома — угрожающее жизни состояние, развивающееся у пожилых, не получающих заместительной терапии длительно существующего тяжелого гипотиреоза.

     

    Провоцирующие факторы

    • Охлаждение, особенно при гиподинамии
    • Сердечно-сосудистая недостаточность
    • Острые инфекции
    • Тяжелые соматические заболевания
    • Травмы
    • Интоксикации
    • Кровопотеря
    • Хирургические вмешательства
    • Гипогликемия
    • Прием алкоголя или угнетающих ЦНС препаратов
    • Прием диуретиков, рифампицина, амиодарона, фенитоина, карбоната лития
    • Стрессовые ситуации

     

    Причины комы при использовании тиреоидных гормонов:

    • неадекватная доза;
    • резкое уменьшение суточной дозы или отказ от приема;
    • невозможность приема препаратов внутрь (рвота);
    • прием лекарств с истекшим сроком годности.

     

    Профилактика

    Своевременная диагностика и адекватное лечение гипотиреоза.

     

    Эпидемиология

    • Редкое осложнение.
    • Преимущественно у пациентов старше 60 лет.
    • Доля женщин 80%.
    • 90% случаев – в холодное время года.

     

    Клиническая картина

    • Гипотермия ниже 36°С
    • Генерализованные периферические отеки
    • Сухая, «грубая», холодная бледно-желтая кожа
    • Прогрессирующая брадикардия
    • Выраженная гипотония
    • Глухость сердечных тонов
    • Гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум
    • Острая сердечная недостаточность
    • Гиповентиляция с гиперкапнией
    • Метеоризм, вялость перистальтики, динамическая кишечная непроходимость
    • Острая задержка мочи
    • Гиповолемия, гипонатриемия
    • Гипорефлексия
    • Нарушения сознания Нетипичные варианты:микседематозный делирий;
    • маска стволового инсульта;
    • маска нейрогенной, ротофарингеальной дисфагии;
    • расстройства мышления, изменения личности, неврозы и психозы.

     

    Диагностика

    Оценка:

    • клинической картины выраженного гипотиреоза,
    • определении уровня гормонов в крови.

     

    Неотложная диагностика показана всем пациентам в ослабленном, сомнолентном или бессознательном состоянии с гипонатриемией, особенно в сочетании с гипотермией и гиповентиляцией.

    Анамнез заболевания ЩЖ, терапия радиоактивным йодом или гормонами ЩЖ, тиреоидэктомия.

     

    Физикальное обследование

    • послеоперационный рубец на шее, зоб.
    • кожа: сухость, бледность, восковой или желтушный оттенок, гиперкератоз локтей и пяток, выпадение волос;
    • дыхание: уменьшение частоты и экскурсии, застойные хрипы;
    • ССС: брадикардия, выраженная гипотензия, увеличение размеров сердца, глухость тонов, периорбитальный отек, плотный отек конечностей;
    • общие симптомы (осиплость голоса, увеличение языка, замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия).

     

    Лабораторные исследования

    Гормоны:

    • свободные фракции Т3 и Т4 существенно снижены;
    • ТТГ значительно повышено >15-20 мМЕ/л;
    • кортизол снижен (при надпочечниковой недостаточности).

     

    Общий анализ крови:

    • анемия,
    • лейкопения,
    • сдвиг лейкоцитарной формулы влево без лейкоцитоза (при инфекции).

     

    Биохимический анализ крови:

    • гипонатриемия,
    • гипохлоремия,
    • ипогликемия,
    • повышение креатинина, липидов, активности КФК, трансаминаз.

     

    Кислотно-щелочной баланс:

    • гипоксия,
    • гиперкапния,
    • ацидоз.

     

    Инструментальные исследования

    ЭКГ:

    • синусовая брадикардия,
    • низкий вольтаж,
    • снижение и инверсия Т,
    • депрессия ST.

     

    Рентгенография органов грудной клетки:

    • кардиомегалия,
    • гидроперикард,
    • застойная сердечная недостаточность,
    • возможен гидроторакс,
    • пневмония.

     

    ЭхоКГ:

    • кардиомегалия,
    • дилатация желудочков,
    • перикардиальный выпот,
    • сниженная сердечная сократимость,
    • снижение ударного и минутного объема.

     

    Дифференциальная диагностика

    Основа диагностики - гормональное исследование.

    Изолированное снижение свободного Т3:

    • при острых и хронических инфекциях,
    • злокачественных новообразованиях,
    • заболеваниях печени, почек, сердца,
    • коматозных состояниях различной этиологии.

     

    Неотложная терапия

    Проводится в отделения интенсивной терапии и реанимации.

    Комплексное лечение:

    • адекватная доза тиреоидных гормонов;
    • применение глюкокортикостероидов;
    • борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенация;
    • лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших кому.

     

    Осложнения

    Острая надпочечниковая недостаточность.

    Инфаркт миокарда (из-за высоких доз гормонов).

     

    Дальнейшее ведение

    После вывода из критического состояния пациента необходимо перевести на оральный приём тиреоидных гормонов.

     

    Прогноз

    Сомнительный, летальность более 20%, при поздней диагностике и лечении — более 50%.

    Ухудшают прогноз:

    • температура ниже 34°С;
    • инфаркт миокарда;
    • рефрактерная гипотония.

     

    Врожденный гипотиреоз

    Часто встречается при полной или частичной недостаточности тиреоидных гормонов.

    Благоприятное умственное развитие возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней жизни.

    В 85-90% случаев - первичный при дефиците йода или дисгенезии щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, дистопия)

    В 3-4% случаев - вторичный или третичный.

    Транзиторный гипотиреоз новорожденных при приеме беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил).

    Чаще всего у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в эндемичных по дефициту йода областях.

    Типичные клинические признаки у 10-15% новорожденных:

    • переношенная беременность;
    • большая масса тела;
    • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с «распластанным» языком;
    • локализованные отеки - «подушечки» в надключичных ямках, на тыле кистей, стоп;
    • признаки незрелости при доношенной беременности;
    • низкий грубый голос;
    • позднее отхождение мекония;
    • позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
    • затянувшаяся желтуха.,

     

    Симптомы первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:

    • сниженный аппетит, плохая прибавка веса;
    • метеоризм, запоры;
    • сухость, бледность, шелушение кожи;
    • гипотермия (холодные кисти, стопы);
    • ломкие, сухие, тусклые волосы;
    • мышечная гипотония.

     

    После 5-6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка.

    Скрининг уровней ТТГ и Т4 на 4-5 день жизни, у недоношенных – на 7-14 сутки жизни.

     

    Трактовка уровней ТТГ:

    • менее 20 мМЕ/л – норма;
    • выше 20 мМЕ/л – повторный анализ, при повторном превышении 20-50 мМЕ/л и общем Т4 ниже 120 нмоль/л - назначение L-Тироксина;
    • выше 50 мМЕ/л – подозрение на гипотиреоз, лечения начинают до завершения повторной проверки, при нормальном уровне гормонов – отмена препаратов;
    • более 100 мМЕ/л - высокая вероятность заболевания, начало лечения.

     

    Контрольное исследование обоих показателей через 2 нед. и 1-1,5 мес. после начала терапии.

    В возрасте одного года после двухнедельной отмены L-Тироксина определяют ТТГ и Т4. При нормальных показателях лечение не возобновляют.

    Всем детям выполняют УЗИ, а при необходимости — радиоизотопное исследование с 123I для определения причины гипотиреоза.

    Заместительная терапия L-тироксином в исходной дозе 25-50 мкг/сут или 8-12 мкг/кг/сут:

    • у новорожденных 150-200 мкг/м2;
    • у детей старше года — 100-150 мкг/м2.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме: