• 📕 Клинические рекомендации Аллергический ринит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Аллергический ринит (АР) — иммунологически обусловленное заболевание, не менее часа проявляющееся двумя и более ежедневными симптомами:

    • обильная ринорея,
    • затруднение носового дыхания,
    • зуд в полости носа,
    • повторяющееся чихание,
    • аносмия.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Основные этиологические факторы АР:

    • Пыльца растений;
    • Аллергены клещей домашней пыли, животных, библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.

     

    При АР аллергическое воспаление обусловлено аллергической реакцией немедленного типа (IgE-опосредованной).

    Симптомы быстрой (ранней) фазы:

    • Носовые: зуд, чихание, водянистые выделения из носа,
    • Бронхиальные: бронхоспазм, отек слизистой, повышение секреции мокроты.

     

    Симптомы поздней (отсроченной) фазы:

    • Носовые: заложенность, гиперреактивность, аносмия,
    • Бронхиальные: гиперреактивность, обструкция.

     

    Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям: резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность АР в разных странах 4 - 32%, в России – 10-24%.

    Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.

    Многолетние исследования показывают прогрессирующий рост популяции, страдающих АР.

    У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР.

    АР - фактор риска бронхиальной астмы (БА).

    30-50% больных АР страдают атопической БА.

    55-85% больных БА отмечают симптомы АР.

    В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    J30 - вазомоторный и аллергический ринит

    J30.1 -  аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

    J30.2 - другие сезонные аллергические риниты

    J30.3 - другие аллергические риниты

    J30.4 - аллергический ринит неуточненный.

     

    1.5 Классификация

    Российская:

    • Сезонный аллергический ринит (САР) - пыльца растений, обострения от 2 нед до 6 мес, зависит от климата.
    • Круглогодичный аллергический ринит (КАР) - повышенная чувствительность к аллергенам, волнообразное течение и сезонные обострения.
    • Профессиональный аллергический ринит.

     

    Классификация ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma):

    • интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
    • персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

     

    По степени тяжести:

    • легкая – слабо выраженные симптомы ринита, не мешающие дневной активности и сну;
    • средняя – симптомы ринита мешают работе/учебе/спорту, нарушают сон;
    • тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни, невозможно нормально работать, значительные нарушения ночного сна.

     

    По стадии:

    • обострение,
    • ремиссия.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Основные симптомы АР:

    • ринорея часто с «постназальным стеканием»;
    • чихание - часто приступообразное, утром, пароксизмы возникают спонтанно;
    • зуд, реже жжение в носу; характерен «аллергический салют» - постоянное почесывание кончика носа снизу вверх, с поперечной носовой складкой, расчесом, царапинами;
    • заложенность носа, дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
    • снижение обоняния (на поздних стадиях).

     

    Дополнительные симптомы АР:

    • раздражение, отечность, гиперемия кожи носогубного треугольника и крыльев носа;
    • носовые кровотечения при форсированном сморкании и ковырянии;
    • боль в горле, покашливание (сопутствующий аллергический фарингит, ларингит);
    • боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (аллергический туботит);
    • гиперемия и отек слизистой век, слезотечение, зуд, «песок в глазах» (аллергический конъюнктивит).

     

    Общие симптомы:

    • слабость, недомогание, раздражительность;
    • головная боль, утомляемость, нарушение концентрации;
    • нарушение сна, подавленное настроение;
    • редко - повышение температуры.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обращают внимание:

    • затруднённое носовое дыхание;
    • приступообразное чихание;
    • постоянный обильный водянистый носовой секрет.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию (до 10% и более).

    Общий анализ крови для выявления эозинофилии, чаще обнаруживают при обострении.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Риноскопия:

    • серый или синюшный цвет слизистой,
    • «пятна Воячека»,
    • обильные пенистые выделения,
    • валикообразное утолщение слизистой задних отделов сошника,
    • отек задних концов нижних носовых раковин.

     

    Дополнительно:

    • Рентгенологическое исследование/ КТ полости носа и ОНП;
    • Передняя риноманометрия;
    • Эндоскопическое исследование полости носа.
    • Аппликационная проба с 0,1 % адреналином для выявления обратимости назальной обструкции.

     

    2.5 Иная диагностика

    Аллергологическое обследование:

    • кожные тесты с атопическими аллергенами или уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови;
    • провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.

     

    Окончательный диагноз - после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    • Хронические заболевания полости носа (ринит из-за анатомических аномалий);
    • инфекционный ринит;
    • неаллергический эозинофильный ринит: эозинофилов до 80-90 % при отрицательной аллергодиагностике, бледная рыхлая отёчная слизистая носа, развитие полипоза;
    • вазомоторный (идиопатический) ринит: слизистая полости носа бледная, отёчная; водянистое или слизистое отделяемое, без признаков атопии.
    • ринит при патологии эндокринной системы, медикаментозный, психогенный, беременных и др.

     

    3. Лечение

    Цель — полный контроль над симптомами АР.

    Лечение преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

    Госпитализация при тяжёлом и/или осложнённом течении, при ускоренной АСИТ.

    Меры:

    • устранение контакта с аллергеном;
    • фармакотерапия;
    • аллерген-специфическая иммунотерапия;
    • обучение пациента;
    • оптимизация факторов окружающей среды и социальных.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Включает купирование обострения и базисную терапию.

    АР и бронхиальная астма взаимозависимы, своевременное и адекватное лечение АР с ранним назначением ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления и в бронхах.

     

    Препараты для местного применения

    При полной блокаде носового дыхания до интраназальных противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов 2–3 инстилляции 2–4 раза/сутки, 3–5 дней, но не более 10 суток:

    • нафазолин;
    • оксиметазолин;
    • ксилометазолин.

     

    При обильной секреции - антихолинергические препараты с ипратропиумом бромида 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза/сутки.

    При постоянном использовании и передозировке стимуляторов адренорецепторов: 

    • тахифилаксия,
    • гипертрофия носовых раковин,
    • необратимые изменения слизистой носа,
    • развитие системных реакций ССС.

     

    При легком и умеренном АР - интраназальный спрей кромоглициевой кислоты 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз/сутки.

    Как альтернатива интраназальные антигистаминные:

    • левокабастин 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза/сутки,
    • азеластин 1 инсуффляция в каждый носовой ход 2 раза/сутки.

     

    Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС) (по выбору):

    • беклометазона дипропионат 400 мкг/сутки;
    • мометазона фуроат 200 мкг 2 раза/сутки;
    • будесонид 100–200 мкг 2 раз/в сутки;
    • флутиказона пропионат 100 мкг 2 раза/сутки.

     

    Антигистаминные препараты

    Более безопасны АГ второго поколения (по выбору):

    • Лоратадин 10 мг/сутки;
    • Цетиризин 10 мг/сутки;
    • Дезлоратадин 5 мг/сутки.

     

    АГ первого поколения менее эффективны и вызывают седацию.

    Возможны (по выбору):

    • Эбастин 10–20 мг/сутки;
    • Фексофенадин 120–180 мг/сутки;
    • Левоцетиризин 5 мг/сутки;
    • Рупатадина фуморат 10 мг/сутки.

     

    Альтернатива - блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения (по выбору):

    • Клемастин 1 мг 2–3 раза/сутки;
    • Хлоропирамин 25мг 2–3 раза/сутки 10 дней;
    • Мебгидролина нападизилат 0,1- 0,3 г/сутки;
    • Секвифенадин гидрохлорид 0,05-0,1 г 2-3 раза/сутки;
    • Хифенадина гидрохлорид 25–50 мг 2–4 раза/сутки.

     

    При выраженных симптомах начинать можно с парентерального введения (в/м или в/в) несколько дней:

    • клемастин 2 мг 1–2 раза/сутки,
    • хлоропирамин 40 мг 1–2 раза/сутки.

     

    Для стабилизации мембран тучных клеток – кетотифен 1 мг 2 раза/сутки до 3 мес.

     

    Блокаторы рецепторов лейкотриенов

    Уступают АГ и ИНГКС, но превосходят плацебо:

    • монтелукаст натрия 10 мг/сутки;
    • зафирлукаст 40 мг/ сутки.

     

    Системные глюкокортикостероиды

    В редких случаях при выраженных симптомах и отсутствии эффекта или непереносимости интраназальных средств возможны пероральные ГКС, например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сутки недлительно.

     

    Базисная терапия АР

    При сезонной форме за 1–2 недели до предполагаемого обострения назначается профилактическая противоаллергическая терапия после анализа течения заболевания в предыдущий сезон.

    Перечень препаратов и дозы те же, подбор и комбинирование индивидуальное.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Только при сопутствующей патологии:

    • назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур;
    • осложнённое риносинуситом течение;
    • кисты околоносовых пазух и др.

     

    Решение о целесообразности, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу.

     

    3.3 Иное лечение

    Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    Образовательные программы.

    Профилактические мероприятия:

    • исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профвредности;
    • безаллергенная диета;
    • исключение АР у больных БА;
    • обязательное аллергологическое обследование при «вазомоторном» рините;
    • лечение и диагностика только в специализированных учреждениях под контролем аллерголога-иммунолога;
    • наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг в аллергошколе;
    • исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами;

     

    Вторичная профилактика при атопии - исключение контакта с аллергенами и потенциально сенсибилизирующими факторами.

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по аллергическому риниту 

    Скачать сокращенную версию КР по аллергическому риниту

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: