• 📕 Клинические рекомендации Токсическое действие алкоголя (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация клинических токсикологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Токсическое действие алкоголя (по МКБ10) - расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь представителей этой группы и трактуемое как острое отравление.

    С позиции токсикологов, отравление - расстройство сознания (кому), вызванное избыточным одномоментным приемом этанола.

    Отравление другими спиртами этой группы может проявляться различными симптомами при сохраненном сознании.

    Токсическое действие (отравление) метанола (метиловым спиртом) выделено в отдельные клинические рекомендации.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    В клинической практике практически не встречаются острые ингаляционные отравления спиртами из-за ограниченной летучести при относительно низкой токсичности.

    Наиболее часто встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми для опьянения.

    Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или алкогольных напитков с этиловым спиртом более 12 %.

    Смертельная доза:

    • 96 % этанола – 4-12 г/1 кг массы тела или 700-1000 мл водки при отсутствии толерантности;
    • пропилового спирта более 0.1–0.4 л, смерть наступала от 4–6 часов до 15 суток;
    • (LD100) изопропилового спирта 0.04 мг/л у детей и 4.4 мг/л или 240 мл для взрослых.

     

    Алкогольная кома:

    • при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5-6 г/л и выше;
    • пропанола около 150 мг%.

     

    Сивушное масло:

    • смесь высших (С3 - С10) одноатомных алифатических спиртов, эфиров и др.;
    • главная составная часть - амиловый спирт.

     

    Этиловый спирт:

    • быстро всасывается в кровь из ЖКТ (80% в тонкой кишке);
    • равномерно распределяется в органах и тканях;
    • максимальная концентрация в крови через 1-2 часа;
    • фаза элиминации после всасывания более 90% алкоголя;
    • 90% окисляется печенью с участием алкогольдегидрогеназы до СО2 и Н2О;
    • 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки за 7–12 ч;
    • скорость метаболизма 90-120 мг/кг массы тела/ час;
    • выделение спирта в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом;
    • в моче определяется значительно дольше, чем в крови;
    • биотрансформация преимущественно в печени;
    • психотропное действие вследствие наркотического влияния на ЦНС;
    • выраженность наркотического действия зависит от концентрации в крови;
    • вызывает церебральные расстройства и нарушения дыхания различного генеза;
    • гипогликемия у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза;
    • возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта, особенно на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия и т.д.);
    • возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные.

     

    Высшие спирты:

    • опьянение сходно с алкогольным;
    • окисляются алкогольдегидрогеназой и микросомальной этанолокисляющей системой до альдегидов и кислот;
    • острая токсичность в 1.5 - 3 раза превышает токсичность этанола;
    • относят к категории среднетоксичных соединений.

     

    Изопропиловый (пропиловый) спирт:

    • перорально, ингаляционно и прекутанно;
    • метаболит – ацетон медленно окисляется до СО2 и Н2О;
    • метаболизируется 30–50% дозы;
    • 82% всасывается из ЖКТ за первые 20 мин и через 2 часа всасывание заканчивается;
    • у взрослых период полувыведения спирта 2.9–16.2 час, в средним 7 час;
    • период полувыведения ацетона 7.6–26.2 час;
    • выделение спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин;
    • экскреция с мочой;
    • выделение ацетона может продолжаться несколько дней.

     

    Бутиловый спирт:

    • ингаляционно - через 1 час после вдыхания отсутствует в выдыхаемом воздухе;
    • перорально быстро всасывается;
    • через 2-3 часа исчезает из крови, трет-бутиловый спирт - более 24 часов;
    • максимум накопления в печени и крови;
    • окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот;
    • 83% 2-бутанола выводится с воздухом, 4-5% - с мочой и менее 1% - с калом.
    • пары раздражают слизистые оболочки ВДП и глаз;
    • при контакте возможны дерматиты и экземы;
    • вызывает наркотический эффект;
    • поражается ЦНС, особенно подкорковые образования;
    • смертельная доза при приеме внутрь от 30 до 200-250 мл;
    • может вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами.

     

    Амиловый спирт:

    • циркулирует в крови от 4 до 50 час;
    • продукты разложения - альдегиды и кетоны;
    • выделение через легкие и с мочой;
    • по характеру действия - наркотик с сильным местно-раздражающим действием;
    • поражается нервная система с параличом жизненно важных центров ствола мозга.

     

    Самогон и другие суррогаты с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов:

    • быстрое развитие отравления;
    • большая продолжительность нарушений;
    • более глубокие нарушения сознания;
    • расстройства ЦНС эпилептиформного характера;
    • тяжелый постинтоксикационный синдром;
    • частое употребление способствует быстрому развитию психоорганического синдрома.

     

    1.3 Эпидемиология

    Одна из ведущих причин экстренной госпитализации при отравлениях.

    В 2015 году:

    • 7% от всех госпитализированных в токсикологические отделения;
    • 7% больничная летальность при отравлении этанолом;
    • 7% смертность от отравления этанолом по отношению к другим причинам смерти при отравлениях.

     

    1.4 Кодирование по МКБ10

    Токсическое действие алкоголя (T51):

    T51.0 –Токсическое действие этанола (этилового спирта);

    T51.2 – Токсическое действие 2-пропанола (пропилового спирта);

    T51.3 –Токсическое действие сивушных масел (спирта: амилового; бутилового [1-бутанола]; пропилового [1-пропанола];

    T51.8 –Токсическое действие других спиртов;

    T51.9 –Токсическое действие спирта неуточненного;

     

    1.5 Классификация

    Классификация комы по глубине:

    • поверхностная не осложненная
    • поверхностная осложненная
    • глубокая не осложненная
    • глубокая осложненная.

     

    Токсическое действие спиртов по степени тяжести:

    • легкая - без потери сознания;
    • средней степенис расстройством сознания по типу сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений;
    • тяжелая - кома может сопровождаться различными осложнениями.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы при отравлении:

    • этанолом - практически отсутствуют;
    • высшими спиртами - при сохраненном сознании: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастрии, тошнота, рвота;
    • бутанолом, амиловыми спиртами - диарея.

     

    Выяснить:

    • вид токсичного вещества (водка, вино, пиво, технический спирт, растворитель – наименование, торговая марка и т.д.);
    • принятую дозу;
    • время приема токсиканта;
    • перенесенные заболевания;
    • травмы;
    • вредные привычки.

     

    Часто анамнез можно собрать только после восстановления сознания пациента.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При отравлении этанолом и высшими спиртами оценивается:

    • Вид кожного покрова – цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме влажность, сыпи, местные изменения - «пролежни» при позиционной травме;
    • Психоневрологический статус: сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При коме – глубина, рефлексы, зрачки и реакция на свет, анизокория, мышечный тонус. Постоянство анизокории и патологических рефлексов.
    • Состояние дыхания: адекватность, частота, глубина, равномерность участия отделов грудной клетки, аускультативная картина.
    • Видимые слизистые оболочки - жжения, болезненность при глотании.
    • Повреждения, особенно лица, головы, живота, поясницы.
    • Запах выдыхаемого воздуха.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    2.3.1 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

    Из экспресс-методов определения этанола бесспорное преимущество у газожидкостной хроматографии (ГЖХ):

    • чувствительность 0.005 г/л этанола;
    • специфичность исследования;
    • в биологических жидкостях выявляет вещества с наркотическим действием (алифатические спирты (С1-С5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры).

     

    Для диагностики не используется алкометр:

    • не определит другие спирты;
    • уступает в точности ГЖХ;
    • не позволяет получить необходимое количество выдыхаемого воздуха у пациента в коме.

     

    Обязательно определение уровня этилового спирта в крови и в моче 2 раза через 1 час.

    Концентрация этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления, необходимо определять соотношение концентраций алкоголя в биосредах после повторного исследования.

    Пациентам в коме:

    • при поверхностной - однократное определение наличия и уровня этанола;
    • в глубокой коме с изначально высоким уровнем этанола в крови - повторное исследование после детоксикации.

     

    Исследование биосред на изопропиловый, бутиловый, амиловый и другие высшие спирты:

    • при сохраненном сознании - однократное (качественное) исследование;
    • при глубокой коме - повторное 2- или 3-кратное (качественное и количественное);
    • обнаружение ацетон больше допустимого уровня метаболического ацетона опосредованно подтверждает употребление изопропанола.

     

    При заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу нельзя обрабатывать этиловым спиртом.

    Дополнительная химико-токсикологическая диагностика при подозрении на сочетание отравления алкоголем: 

    • психоактивными веществами;
    • другими спиртами;
    • хлорированными и ароматическими углеводородами.

     

    2.3.2 Клинико-биохимическая лабораторная диагностика

    Всем пациентам:

    • клинический анализ крови;
    • общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови (билирубины, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин);
    • КОС (косвенный признак отравления метанолом и этиленгликолем);
    • натрий, калий, кальций, хлориды в сыворотке крови;
    • АЛАТ, АСАТ для оценки тяжести отравления;
    • миоглобин в крови и моче, креатинкиназа (КФК) при подозрении на позиционную травму;
    • альдолаза, ЩФ, ГГТП, ГГТФ, протромбиновое время, коагулограмма, фракции билирубина, белковые фракций при гепатопатии, печеночной недостаточности.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Для дифференциальной диагностики и контроля состояния пациента.

    Всем пациентам:

    • ЭКГ - вероятность кардиомиопатии, хронической сердечной патологии;
    • Рентгенографии органов грудной клетки;
    • Рентгенография черепа в двух проекциях доставленным с улицы, общественных мест, при следах травм.
    • ЭГДС до 2 раз - местное раздражающие действие высших спиртов.

     

    Дополнительно однократно для выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения:

    • УЗИ (ЭХО-скопия) головного мозга;
    • КТ и МРТ головного мозга;
    • УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы;
    • фибробронхоскопия.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    На первом этапе оказания помощи исключить вызвавшие кому на фоне алкогольного опьянения:

    • ЧМТ, ОНМК;
    • гипогликемическую кому;
    • инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.);
    • печеночную и уремическую кому;
    • комы при эндокринологических заболеваниях;
    • тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.

     

    В стационаре исключить:

    • перечисленные выше заболевания или состояния;
    • при отсутствии положительной динамики после 2-4 часов инфузионной терапии - углубленное исследование, в том числе ГЖХ, для исключения сочетанного приема психотропных или другого заболевания.

     

    3. Лечение

    На этапе первичной помощи:

    • Нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику.
    • Зондовое промывание желудка после коррекции дыхания и сердечной деятельности.
    • Постуральный дренаж и тяжелая перкуссия для разрешения ателектазов.

     

    В стационаре начать с восстановления адекватной легочной вентиляции: 

    • при аспирационно-обтурационных расстройствах - туалет полости рта, 1–2 мл 0.1 % атропина для снижения гиперсаливации и бронхореи;
    • при поверхностной коме - аспирация воздуховодом содержимого ВДП;
    • при глубокой коме – интубация трахеи;
    • при нарушении дыхания по центральному типу – ИВЛ;
    • при смешанной форме нарушений - устранение аспирационно-обтурационных расстройств дыхания, затем ИВЛ;
    • ингаляция кислорода;
    • санационная ФБС для разрешения ателектазов.

     

    При аспирационных осложнениях раннее назначение антибактериальной терапии.

    При тяжелых гемодинамических расстройствах - противошоковая терапия:

    • плазмозамещающими
    • солевыми растворами
    • глюкозой.

     

    После купирования нарушения дыхания:

    • препараты янтарной кислоты (400мл 1.5% меглюмина натрия сукцината)
    • сердечно-сосудистые средства в терапевтических дозах (кордиамин, кофеин).

     

    При стойкой гипотонии — глюкокортикостероиды в/в/кап на растворе глюкозы.

    Не рекомендованы большие дозы аналептиков из-за опасности эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.

     

    3.2 Коррекция нарушений гомеостаза

    Кристаллоидные, коллоидные растворы и глюкоза под контролем:

    • пульса
    • АД
    • ЦВД
    • сердечного индекса
    • общего периферического сопротивления
    • гематокрита
    • концентрации гемоглобина и электролитов
    • диуреза.

     

    Средний объем вводимой жидкости более 2.0-3.0 литров.

    Соотношение коллоидных к кристаллоидным растворам как 1:3.

    Для коррекции метаболического ацидоза - ощелачивающие растворы (3-5% гидрокарбонат натрия).

    Для ускорения метаболизма этанола, нормализации обменных процессов в/в:

    • 500-1000 мл 10-20% декстрозы
    • 16-20 ЕД инсулина
    • 3-5 мл 5% тиамина
    • 3-5 мл 5% пиридоксина
    • 300-500 мкг цианокобаламина
    • 5-10 мл 5% аскорбиновой кислоты
    • 2-3 мл 0,5% тиоктовой кислоты

     

    Для нормализации энергетического обмена -  препараты янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцина, этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.)

    Для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике - 100 мг тиамина в/в.

    Гепатозащитная терапия рекомендована при отравлении высшими спиртами.

     

    3.3 Детоксикация

    Для усиления естественной детоксикации:

    • Промывание желудка (ПЖ) зондовое.
    • Введение солевого слабительного (предпочтителен натрия сульфата).
    • Очищение кишечника.

     

    3.4 Ускоренная детоксикация

    Форсированный диурез (ФД) с ощелачиванием мочи.

    ГД или ГДФ:

    • при глубокой коме с арефлексией;
    • отсутствии положительной динамики после цикла ФД;
    • этанол 10 г/л и более;
    • высшие спирты в крови.

     

    Комплексная терапия отравления алкоголем у пациентов моложе 18 лет:

    • детоксикация (промывание желудка водой не более 1 литра до 1 года, 1-3л от 1-7 лет, 4-5 л в 8-15 лет);
    • для форсированного диуреза в/в жидкости 7.0–8.0 мл/кг массы/час;
    • симптоматическое лечение;
    • введение витаминов, усиливающих метаболизм этанола.

     

    Госпитализация детей в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии даже при уровне этанола в крови, соответствующем средней тяжести отравления.

     

    3.5 Иное лечение

    • Непрямое электрохимическое окисление крови для ускоренного окисления алкоголя.
    • ГД, ГДФ, ПФ при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется при неосложненном течении отравления.
    При позиционной травме, миоренальном синдроме:

    • симптоматическая терапия,
    • мониторинг диуреза,
    • уровень креатинина, мочевины, калия до их устойчивой нормализации.

     

    При пневмонии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием:

    • антибактериальная терапия,
    • симптоматическая терапия,
    • физиотерапия.

     

    5. Профилактика

    • Соблюдение ЗОЖ.
    • При алкогольной зависимости - наблюдение в наркологическом диспансере.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    В холодное время года общее переохлаждение организма ниже критического уровня у лиц с алкогольной комой, находившихся вне закрытых отапливаемых помещений;
    Хроническая алкогольная интоксикация в терминальной стадии с признаками полиорганной недостаточности и алкогольной кардиомиопатии;
    Острый алкогольный делирийна фоне хронической алкогольной интоксикации, развивающийся после выхода из алкогольной комы, опасен осложнениями (пневмония, отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность).

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Токсического действия алкоголя 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Токсического действия алкоголя

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: