• 📕 Клинические рекомендации Туберкулез у детей - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Сокращённый вариант

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации

    • Российское Общество Фтизиатров

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6.Организация оказания медицинской помощи
    7. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния

    Туберкулез – инфекционное заболевание:

    • вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis complex, МБТК),
    • поражает любые органы кроме волос и ногтей,
    • входит в перечень социально значимых и опасных для окружающих заболеваний.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

    МБТК включает генетически сходные Mycobacterii:

    • tuberculosis (95% заболеваний),
    • bovis и вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена),
    • africanum,
    • microti,
    • canetti,
    • caprae,
    • pinnipedii

     

    Характеристики микобактерий туберкулеза (МБТ):

    • основной компонент - туберкулопротеиды, индуцирующие специфическое воспаление с образованием гранулемы,
    • длительное сохранение патогенности из-за устойчивости к кислотам, щелочам и спиртам,
    • генетически закрепленная устойчивость к противотуберкулезным препаратам,
    • естественный резервуар – человек, домашние и дикие животные, птицы,
    • основной механизм передачи - аэрогенный (воздушно-капельный),
    • для инфицирования значимы массивность инфекции, продолжительность контакта и состояние иммунной системы.

     

    Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений.

    Периоды развития болезни:

    • первичный – первичное инфицирование с генерализацией и гиперсенсибилизацией, поражение лимфатической системы, частые внелегочные проявления;
    • вторичный - эндогенная реактивация очагов инфекции на фоне ослабления иммунитета или экзогенной суперинфекции.

     

    Для туберкулеза специфична гранулема - эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и участками казеоза.

    Для детей характерен первичный туберкулез:

    • 75-80% внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ),
    • 10-15% первичный туберкулезный комплекс (ПТК).

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

    В 2017г. (ВОЗ):

    • заболели 10,0 млн. (9,0-11,1 млн.),
      • из них дети до 14 лет - 1,0 млн.;
    • умерли 1,6 млн.,
      • из них дети до 14 лет - 233тыс: 80% - до 5 лет, 39 тыс. (17%) – с ВИЧ.

     

    Заболеваемость детей в РФ

    • до 14 лет (на 100 тыс. детей):
      • 16,4 (2012г.)
      • 9,6 (2017г.)
    • 15-17 лет (на 100 тыс. подростков):
      • 21,2;
    • 0–17 лет (на 100 тыс. детей):
      • 14,1 (2017г.)

     

     Доля детей до 14 лет в структуре больных ТБ:

    • 3,0% (2005г.);
    • 3,0% (2010г.);
    • 3,5% (2017г.)

     

    Больные с бактериовыделением:

    • 5–6 лет - 3,0%,
    • 7–14 лет - 8,4%,
    • 15–17 лет - 25,8%.

     

    Смертность в 2017г РФ:

    • до 14 лет - 0,03 на100 тыс. детей;
    • 15-17 лет - 0,1 на 100 тыс. подростков

     

    Туберкулез в сочетании с ВИЧ:

    • до 14 лет - 3,6%;
    • 15–17 лет - 0,7%.

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    Блок «Туберкулез» (А15-А19) включен в класс I  «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (A00-B99).

    • А15-А16 Туберкулез органов дыхания:
    • A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
    • A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически.
    • А 17 Туберкулез нервной системы.
    • А 18 Туберкулез других органов.
    • A19 Милиарный туберкулез.

     

    Основные коды, применяемые для шифрования болезни у детей:

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния

    Клинические формы туберкулеза органов дыхания у детей:

    основные:

    • Первичный туберкулезный комплекс;
    • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

     

    другие:

    • Милиарный и Диссеминированный туберкулез легких;
    • Очаговый и Инфильтративный туберкулез легких (с 12 лет);
    • Казеозная пневмония;
    • Туберкулезный плеврит (и эмпиема);
    • Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
    • Туберкулез периферических лимфатических узлов;
    • Туберкулез костной системы;
    • Туберкулез мочевыводящей системы;
    • Туберкулезный менингит.

     

    Характеристика туберкулезного процесса:

    • локализация,
    • клинико-рентгенологические признаки,
    • МБТ в диагностическом материале.

     

    Распространенность:

    • в легких - по долям, сегментам,
    • в других органах - по локализации поражения.

     

    Фаза:

    а) инфильтрации, распада, обсеменения;

    б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

     

    Бактериовыделение:

    а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

    б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

     

    Осложнения туберкулеза:

    • кровохарканье и легочное кровотечение,
    • спонтанный пневмоторакс,
    • легочно-сердечная недостаточность,
    • ателектаз,
    • бронхолегочное поражение,
    • амилоидоз,
    • свищи и др.

     

    Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:

    • фиброзные,
    • фиброзно-очаговые,
    • буллезно-дистрофические,
    • кальцинаты в легких и лимфатических узлах,
    • плевропневмосклероз,
    • цирроз.

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

    Отличается от клинической картины у взрослых:

    • в основном первичные формы,
    • достаточно благоприятное течение,
    • без выраженной симптоматики,
    • чаще бессимптомно,
    • часто без локальных симптомов,
    • нет патогномоничных симптомов,
    • выраженный полиморфизм,
    • выявление профилактически по иммунодиагностическим пробам.

     

    Часто начальные проявления выражаются интоксикацией:

    • общая слабость и плохое самочувствие;
    • непостоянный длительный субфебрилитет;
    • снижение аппетита, потеря или отсутствие прибавки веса;
    • вегетатика - усиленное потоотделение, сердцебиение, резкая смена настроения.

     

    При первичном туберкулезе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления –«маски туберкулеза»:

    • узловатая эритема, чаще на голенях;
    • увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения);
    • блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит;
    • синовиты, чаще гонит.

     

    Клиника распространенного и осложненного первичного туберкулеза:

    • упорный кашель,
    • лихорадка,
    • одышка,
    • боль в грудной клетке,
    • редко кровохарканье.

     

    2. Диагностика

    Диагноз «Туберкулез» верифицирован при наличии:

    • клинико-лабораторных признаков,
    • рентгенологических признаков,
    • МБТ идентифицированы любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом,
    • и/или морфологическая верификация.

     

    Диагноз туберкулеза установлен:

    1. имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания,

    2. отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза.

     

    Диагноз "Туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медорганизации.

    Критерии установления диагноза:

    1. анамнез: длительность симптомов интоксикации и респираторных жалоб, эпизоды кровохарканья, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, контакт с больным;

    2. иммунодиагностические тесты (положительные кожные и/или invitro);

    3. лабораторно: в анализе крови умеренные воспалительные изменения, лимфоцитоз;

    4. рентгенология: увеличение внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), в легких очаговые, инфильтративные, полостные образования;

    5. микробиология (этиологическая диагностика)

    6. иные (инструментальные методы исследования, морфологические)

     

    2.1. Жалобы и анамнез:

    Подозрительные на туберкулез жалобы (симптомы):

    • синдром интоксикации:
      • лихорадка больше 3 недель, относительно хорошо переносимая, иногда непостоянная;
      • чаще субфебрилитет, нарастающий к вечеру;
      • общая немотивированная слабость;
      • потливость, преимущественно ночная;
      • потеря аппетита и снижение массы тела.
    • респираторная симптоматика:
      • кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха более 2 недель;
      • редко кровохарканье;
      • боль в грудной клетке;
      • одышка (при распространенных и осложненных процессах).

     

    Выяснить:

    • наличие контакта пациента с больным;
    • социальный статус семьи.

     

    При контакте со взрослым больным:

    • информация о бактериовыделении,
    • спектр лекарственной устойчивости у предполагаемого источника заражения МБТ.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Часто удовлетворительное состояние.

    При туберкулезе органов дыхания часто скудность физикальных проявлений с отсутствием перкуторных и аускультативных изменений.

    При распространенных и осложненных процессах возможно:

    • снижение тургора кожи и подкожной клетчатки,
    • наличие параспецифических реакций;
    • бледность кожных покровов и синева под глазами;
    • ослабление перкуторного легочного звука,
    • при аускультации сухие или влажные хрипы.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Клинический лабораторный минимум на этапе установления диагноза:

    • общий (клинический) анализ крови,  
    • биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ),
    • общий (клинический) анализ мочи.

     

    Двукратное с интервалом в 2-3 дня микробиологическое (культуральное) исследование на МБТ:

    • мокроты,
    • плевральной жидкости,
    • бронхоальвеолярной жидкости,
    • отделяемого свищей,
    • мочи,
    • синовиальной, асцитической жидкостей,
    • биопсийного материала, пунктатов,
    • промывных вод желудка (только осложненные формы, подозрение на ЛУ МБТ),
    • смыва с ротоглотки.

     

    При наличии мокроты (другого биоматериала) комплекс выявления МБТ:

    • не менее 2-х микроскопических исследований из разных порций;
    • ДНК микобактерии методом ПЦР с определением ассоциированных с МЛУ (рифампицин);
    • микробиологическое (культуральное) исследование с последующей идентификацией МБТ и определением чувствительности к ПТП.

     

    Рекомендованные ВОЗ культуральные методы:

    • модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде с автоматическим учетом роста МБТ для препаратов 1-го ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид) и 2-го ряда (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, аминосалициловая кислота, линезолид);
    • метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов 1-го ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол) и 2-го ряда (офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, канамицин, аминосалициловая кислота, циклосерин);
    • метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов 1-го ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутолу).

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    При клиническом или иммунодиагностическом подозрении - рентгенография и/или МСКТ органов грудной клетки

    МСКТ:

    • приоритетный метод для подтверждения или исключения туберкулеза у детей;
    • при положительной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или альтернативных проб, с симптомами независимо от иммунологических тестов;
    • при изменениях на обзорной рентгенограмме лихорадящим, ВИЧ, с иммуносупрессией;
    • высокая информативность при выявлении «малых» форм;
    • решение о контрастировании принимает рентгенолог;
    • при положительных иммунодиагностических пробах не требуется предварительная рентгенография.

     

    При туберкулезе органов дыхания - бронхоскопия с культуральным исследованием бронхоальвеолярной жидкости:

    • при клинике поражения трахеи и бронхов (навязчивый сухой/ битональный кашель);
    • при рентгенологических признаках поражения бронхов и нарушении бронхиальной проводимости;
    • при неясном источнике бактериовыделения;
    • для дифференциальной диагностики.

     

    УЗИ органов грудной полости при боли в грудной клетке для выявления выпота в плевральную и перикардиальную полости.

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    2.5.1. Иммунодиагностика

    Основные иммунодиагностические препараты:

    • аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин) - для отбора на ревакцинацию БЦЖ и выявления периода первичного инфицирования до 7 лет;
    • аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг) – скрининг, формирование групп высокого риска.

     

    Для верификации диагноза:

    • внутрикожная проба с АТР,
    • альтернативные тесты in vitro.

     

    При ВИЧ с CD4 менее 350-200 клеток/мкл иммунологические тесты не информативны.

     

    2.5.2. Дополнительные исследования

    В редких случаях – биопсия:

    • отрицательные иммунодиагностические пробы,
    • отсутствие бактериовыделения,
    • рентгенологически образования в грудной полости

     

    При снижении слуха и анамнезе отита – консультация ЛОР-врача перед инъекционной ХТ.

    Аудиометрия при нарушении слуха и заболеваниях уха перед использованием:

    • аминогликозидов (амикацин, канамицин),
    • полипептидов (капреомицин).

     

    Перед включением в схему ХТ этамбутола - осмотр офтальмолога.

    Контрольные исследования при ХТ, особенно по IV и V режимам:

    • клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе ежемесячно, в фазе продолжения – каждые 3 месяца;
    • билирубин, АЛТ, АСТ в интенсивной фазе ежемесячно, в фазе продолжения-1 раз в 3 месяца;
    • ЭКГ (интервал QT) ежемесячно на бедаквилине;
    • обзорная рентгенограмма ОГК через 2 месяца, далее каждые 2 месяца при ХТ I, II и III, каждые 3 месяца при ХТ IV и V;
    • МСКТ ОГК через 6 месяцев лечения, по завершении ХТ.

     

    3. Лечение

    Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают в максимальных терапевтических дозах.

    Химиотерапия – основной метод лечения, проводится в 2 фазы:

    1. фаза интенсивной терапии:

    • ликвидация клинических проявлений,
    • прекращение бактериовыделения,
    • предотвращение развития лекарственной устойчивости (ЛУ),
    • уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах

     

    2. фаза продолжения лечения:

    • подавление сохраняющейся популяции МБТ,
    • дальнейшее уменьшение воспалительных изменений,
    • инволюция туберкулезного процесса,
    • восстановление функциональных возможностей организма.

     

    Противотуберкулезные препараты:

    1. первого ряда:

    • изониазид,
    • рифампицин, 
    • рифапентин,
    • пиразинамид,
    • этамбутол,
    • стрептомицин;

     

    2. второго ряда(резервные, препараты выбора при МЛУ МБТ): 

    • канамицин,
    • амикацин,
    • капреомицин,
    • левофлоксацин,
    • моксифлоксацин,
    • бедаквилин,
    • протионамид,
    • этионамид,
    • циклосерин,
    • теризидон,
    • аминосалициловая кислота;

     

    3. третьего ряда(при ШЛУ и пре-ШЛУ МБТ с ЛУ к фторхинолонам, при невозможности ХТ МЛУ из 5 эффективных препаратов):

    • линезолид,
    • имипенем + циластатин,
    • меропенем,
    • амоксициллин + клавулановая кислота.

     

    Химиотерапия:

    • лекарственно-чувствительного ТБ – I и III режимы,
    • лекарственно-устойчивого ТБ – II, IV, V режимы.

     

    I режим ХТ - бактериовыделение, подтвержденное любым методом, с лекарственной чувствительностью:

    • впервые выявленный с бактериовыделением при микроскопии/посеве до результатов теста лекарственной чувствительности;
    • рецидив и повторное лечение до результатов теста лекарственной чувствительности, при сохранении чувствительности к изониазиду и/или рифампицину;
    • внелегочная локализация без бактериовыделения и без риска МЛУ;
    • при чувствительности к изониазиду и рифампицину.

     

    Смена режима ХТ при установлении лекарственной устойчивости возбудителя:

    • на II РХТ при устойчивости к изониазиду и чувствительности к рифампицину;
    • на IV РХТ при устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, при чувствительности к фторхинолонам;
    • на V РХТ при устойчивости к изониазиду, рифампицину, фторхинолону.

     

    III РХТ:

    • туберкулез органов дыхания без бактериовыделения и риска МЛУ- ТБ:
      • впервые выявленный,
      • рецидив и случаи повторного лечения до получения теста лекарственной чувствительности, при чувствительности к изониазиду и/или рифампицину.
    • назначают комбинированные препараты с фиксированными дозами;
    • в фазе интенсивной терапии - 6 препаратов, в фазе продолжения терапии - 4 препарата.

     

    Критерии высокого риска МЛУ ТБ у детей:

    • заболевшие при достоверном контакте с МЛУ МБТ;
    • при хроническом деструктивном легочном процессе у источника заражения или более 2 неэффективных курсов ХТ без документированной ЛУ МБТ;
    • рецидив туберкулеза и другие случаи повторного лечения;
    • отрицательная клинико-рентгенологическая динамика на фоне I, III РХТ без бактериовыделения и невозможности определения ЛЧ МБТ.

     

    3.1.1. Первый режим химиотерапии

    Длительность не менее 6 месяцев:

    • интенсивная фаза 4 препарата 1-го ряда, не менее 60 доз (2 месяца), не менее 90 доз (3 месяца) после прерывания курса, рецидив и прочие случаи;
    • ежедневный приём, кроме рифапентина - 3 раза в неделю;
    • в фазу продолжения 2-3 препарата не менее 120 доз (4 месяца), не менее 150 (5 месяцев) после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения».

     

    Продление интенсивной терапии по решению ВК:

    • после 60 суточных доз до 90 доз или до результатов лекарственной чувствительности при впервые выявленном;
    • после 90 доз до 120 или 150 суточных доз при распространенном и осложненном туберкулезе, только при подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину:
      • при положительной микроскопии после 60 суточных доз;
      • при отрицательной микроскопии без положительной или замедленной динамике после 60 доз.

     

    В фазу интенсивной терапии комбинация с фиксированными дозами:

    • изониазид (H),
    • рифампицин (R) с возможной заменой при токсичности на рифапентин,
    • пиразинамид (Z),
    • этамбутол (E) (старше 13 лет)/ стрептомицин (S) – H R/Rb Z E[S].

     

    Детские дозировки:

    • изониазид + пиразинамид - от 3х лет - 5-10 мг/кг, при весе до 50 кг максимально 450 мг/сут,
    • изониазид +этамбутол по изониазиду 10 мг/кг, но не более 600 мг/сут.;
    • изониазид +пиразинамид +рифампицин с 14 лет по рифампицину 10 мг/кг, но не более 600 мг/сут.;
    • изониазид +пиразинамид +рифампицин +этамбутол +пиридоксин с 14 лет по рифампицину 10мг/кг, но не более 600 мг/сут.

     

    В фазу продолжения комбинации:

    • из 2-х препаратов изониазид, рифампицин (HR);
    • из 3-х: изониазид, рифампицин, этамбутол (HRE);
    • другие – по решению ВК.

     

    3.1.2. Второй режим химиотерапии

    Длительность не менее 9 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 90 суточных доз (3 месяца) комбинации 4 препаратов 1-го и 2-го ряда, продление до 120-150 доз (4 - 5 месяцев);
    • основа комбинации - рифампицин + пиразинамид + этамбутол;
    • перевод на фазу продолжения после 2-х отрицательных микроскопий и положительной динамике;
    • фаза продолжения – не менее 180 доз (6 месяцев);
    • продление до 12 месяцев по решению ВК.

     

    При подтверждении чувствительности к рифампицину и устойчивости к изониазиду:

    • в интенсивную фазу - рифампицин, этамбутол, пиразинамид с левофлоксацином 6 мес.,
    • в фазе продолжения - рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E) – REZ - до 9-12 мес.

     

    Не рекомендуется добавление левофлоксацина к REZ:

    • невозможно исключить устойчивость к рифампицину;
    • при известной или предполагаемой устойчивости к левофлоксацину;
    • при известной непереносимости фторхинолонов.

     

    3.1.3. Третий режим химиотерапии

    Длительность не менее 6 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации 4-х препаратов, после прерывания курса, рецидив и повторное лечение - не менее 90 суточных доз (3 месяцев);
    • продление интенсивной фазы при впервые выявленном туберкулезе после 60 суточных доз при отсутствии результатов лекарственной чувствительности до получения результата теста;
    • основа интенсивной фазы - изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол;
    • перевод на фазу продолжения при отсутствии бактериовыделения и положительной динамике;
    • фаза продолжения лечения – не менее 120 доз (4 месяцев), после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - не менее 150 (5 месяцев);
    • в фазу продолжения комбинация 2-3 препаратов – изониазид + рифампицин или изониазид + рифампицин + пиразинамид/этамбутол;
    • при обнаружении МБТ и установления ЛУ вне зависимости от длительности лечения - смена РХТ на II, IV или V.

     

    3.1.4. Четвертый режим химиотерапии

    Препараты для лечения МЛУ-ТБ

    Группа А – высокоэффективные, настоятельно рекомендуются для всех комбинаций:

    • левофлоксацин/моксифлоксацин,
    • бедаквилин,
    • линезолид;

     

    Группа В – препараты второго выбора:

    • циклосерин / теризидон;

     

    Группа С – при невозможности использования А и В:

    • этамбутол,
    • пиразинамид,
    • имипенем-циластатин (+ клавулановая кислота),
    • меропенем (+ клавулановая кислота),
    • амикацин (стрептомицин),
    • этионамид/протионамид,
    • аминосалициловая кислота.

     

    Лечение МЛУ-ТБ по IV РХТ:

    • длительный стандартный/индивидуальный режим 18-20 месяцев,
    • короткий стандартизованный режим 9-12 месяцев.

     

    Короткий режим:

    • без анамнеза использования препаратов 2-го ряда или применении не более 1 месяца;
    • чувствительность к фторхинолонам и инъекционным;
    • ограниченные и «малые» формы;
    • фаза интенсивной терапии - 4-5 месяцев, продление ВК до 6 мес.;
    • фазу продолжения - 5-7 месяцев, продление ВК до 12 мес.

     

    Не рекомендуется короткий курс:

    • непереносимость любого препарата в коротком режиме МЛУ-ТБ;
    • диссеминированный туберкулез;
    • менингит;
    • генерализованный туберкулез;
    • внелегочный ТБ сВИЧ-инфекцией.

     

    Длительный режим:

    • фаза интенсивной терапии - 6 - 8 месяцев,
    • фаза продолжения не менее - 12 месяцев,
    • сокращение ВК интенсивной терапии и всего курса до 15-17 мес. при положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных анализах мокроты на МБТ.

     

    Стандартный IV РХТ фаза интенсивности при известной устойчивости к изониазиду и рифампицину и неизвестной чувствительности МБТ к другим препаратам – схема из 5 препаратов:

    • левофлоксацин/моксифлоксацин,
    • бедаквилин (с 6 лет, не дольше 6 мес.), 
    • линезолид,
    • циклосерин/теризидон (с 14 лет)
    • протионамид/этионамид.

     

    При невозможности стандартного режима дополнительно препараты группы С:

    • этамбутол,
    • пиразинамид,
    • аминосалициловая кислота.

     

    В отдельных случаях при невозможности полного режима из других препаратов используют:

    • амикацин,
    • канамицин (исключая малые и ограниченные формы ТБ, только короткий режим),
    • капреомицин (исключая малые и ограниченные формы ТБ, только короткий режим).

     

    Стандартный IV РХТ при ТБ органов дыхания в фазу продолжения – 4 препарата (3 после бедаквилина):

    • левофлоксацин/моксифлоксацин,
    • циклосерин/теризидон,
    • протионамид,
    • аминосалициловая кислота,
    • пиразинамид,
    • этамбутол.

     

    Индивидуализированный IV РХТ:

    1. при установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину

    2. чувствительность к фторхинолонам

    3. известные результаты ЛЧ к препаратам второго (резервного) ряда.

     

    Индивидуализированный IV РХТ при ТБ органов дыхания фаза интенсивной терапии - 5 (не менее 4-х эффективных):

    1. левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин/теризидон, амикацин (инъекционный);

    2. при невозможности наиболее эффективных: этамбутол, пиразинамид, этионамид/протионамид;

    3. при невозможности формирования полноценного РХТ из вышеуказанных: аминосалициловая кислота, канамицин, капреомицин.

     

    Индивидуализированный IV РХТ фаза продолжения – 4 (не менее 3-х эффективных):

    1. левофлоксацин или моксифлоксацин;

    2. циклосерин/теризидон, протионамид, пиразинамид и/или этамбутол;

    3. аминосалициловая кислота – при невозможности схемы из 4 или 3-х эффективных препаратов.

     

    Индивидуализированный IV РХТ с пре-ШЛУ:

    1. документирована ЛУ к изониазиду и рифампицину

    2. в сочетании с дополнительной резистентностью к инъекционным препаратам

    3. с сохраненной чувствительностью к фторхинолонам.

     

    3.1.5. Пятый режим химиотерапии

    Длительность не менее 18 -24 месяцев:

    • интенсивная фаза не менее 6-8 месяцев;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.
    • при ограниченных неосложненных процессах с хорошей положительной динамикой возможно сокращение до 15 – 17месяцев.

     

    Интенсивная фаза - 6 препаратов (не менее 5 с сохраненной чувствительностью):

    1. бедаквилин, линезолид, левофлоксацин;

    2. амикацин, циклосерин/теризидон, пиразинамид, этамбутол, протионамид/этионамид;

    3. при невозможности режима из вышеуказанных препаратов, включают: аминосалициловая кислота; меропенем/имипенем+циластатин совместно с амоксициллин+клавулановая кислота, капреомицин или канамицин.

     

    Фаза продолжения - 4 препарата (не менее 3-х эффективных) с включением моксифлоксацина или левофлоксацина.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Оперативный этап лечения:

    • при отсутствии эффекта от консервативного лечения (сохранения каверны);
    • выраженные остаточные изменения после спонтанного излечения первичного туберкулеза (конгломераты кальцинированных внутригрудных лимфоузлов).

     

    Основные принципы оптимального сочетания ХТ и хирургического лечения:

    • при активном ТБ органов дыхания ХТ не менее 6 месяцев перед плановой операцией, при туберкуломе - не менее 1 месяца;
    • ХТ непрерывная, за исключением 1-2 дней раннего послеоперационного периода;
    • после операции продолжается/возобновляется интенсивная фаза, не менее 2 мес. при сохраненной ЛЧ и при моно- и полирезистентности, не менее 6 мес. -  при МЛУ/ШЛУ ТБ;
    • ХТ в послеоперационном периоде не менее 3 мес. при ТБ с сохраненной ЛЧ, 6 мес. - при моно- или полирезистентности МБТ, не менее 6-12 мес. - при МЛУ/ШЛУ ТБ;
    • ХТ при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя не менее 6 мес.

     

    3.3. Иное лечение

    3.3.1. Коллапсотерапия

    Метод коллапсотерапии при деструкции легочной ткани для создания охранительных условий:

    • искусственный пневмоторакс (ИП),
    • пневмоперитонеум (ПП),
    • клапанная бронхоблокация (КББ).

     

    Показания к выполнению ИП:

    • сформированные каверны без выраженной перикавитарной инфильтрации;
    • инфильтративный, кавернозный и ограниченно диссеминированный ТБ легких при непереносимости основных химиопрепаратов;
    • ЛУ МБТ, ограничивающие ХТ сопутствующие заболевания, кровохарканье;
    • двусторонний инфильтративный, кавернозный, ограниченно диссеминированный и фиброзно-кавернозный ТБ для подготовки к операции.

     

    Противопоказания к ИП:

    1. Клинические формы туберкулеза:

    • казеозная пневмония,
    • цирротический туберкулез легких,
    • экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП;

     

    2. При кавернах: 

    • более 6 см,
    • расположенные в цирротических участках легкого,
    • примыкающие к плевре;

     

    3. Общие противопоказания:

    • активный туберкулез бронха на стороне поражения;
    • активное воспаление бронхов любой природы;
    • стеноз бронха 2-3 степени;
    • эмфизема легких;
    • дыхательная недостаточность II-III степени;
    • бронхообструктивный синдром;

     

    Показания к наложению пневмоперитонеума:

    • деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы;
    • кровохарканье.

     

    Противопоказания к ПП:

    1. облитерация дренирующего бронха при заживлении каверны и образование «блокированной» каверны;

    2. милиарный туберкулез;

    3. дыхательная недостаточность II-III степени;

    4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые грыжи, перерастянутый брюшной пресс;

    5. активный туберкулез органов малого таза;

    6. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

     

    Показания к клапанной бронхоблокации у подростков с деструктивным туберкулезом легких:

    • длительно незакрывающаяся деструкция при адекватной ХТ;
    • состояния и/или обстоятельства (непереносимость противотуберкулезных препаратов);
    • сопутствующие заболевания, повышающие риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза.

     

    Противопоказания к КББ:

    1. воспалительные заболевания бронхов,

    2. рубцовый стеноз бронхов.

     

    3.3.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

    Всем пациентам с распространенным и осложненным туберкулезом органов дыхания:

    • компонент комплексного лечения для повышения его эффективности;
    • обязательность применения на фоне проводимой ХТ;
    • назначение с учетом возраста ребенка, фазы процесса, функциональных нарушений.

     

    Глюкокортикоиды 2-6 недель при тяжелых формах туберкулеза:

    • выраженные экссудативные реакции (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит),
    • полисерозиты (плеврит, перикардит, асцит).

     

    Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота+фосфолипиды, адеметионин) при 1 или 3 РХТ.

     

    4. Реабилитация

    Обязательное включение в план реабилитационных мероприятий:

    • социально-педагогической помощи пациенту,
    • социально-психологической поддержки семьи.

     

    4.1. Этапы реабилитации

    4.1.1. Стационарный этап:

    • охранительный режим,
    • особая диета (стол №11),
    • мероприятия по нормализации эндокринных и иммунных взаимоотношений,
    • активизация механизмов резистентности организма,
    • стимуляции репаративных процессов,
    • профилактика хронизации инфекции и осложнений,
    • психологическая и социальная поддержка.

     

    4.1.2. Санаторный этап

    Приказ МЗ РФ №932-н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом».

     

    4.1.3. Амбулаторный этап

    Преимущества амбулаторного этапа реабилитации:

    • удобство для пациентов и их родителей;
    • возможность сочетания реабилитации и обучения (трудовой деятельности).

     

    5. Профилактика

    5.1 Диспансерное наблюдение

    Диспансерное наблюдение всех пациентов 2-4 года, в отдельных случаях до 17 лет.

    Диспансерному наблюдению подлежат:

    a) пациенты с активной формой туберкулеза;

    b) лица с подозрением на туберкулез;

    c) находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза;

    d) излеченные от туберкулеза.

     

    Группы по установлению диспансерного наблюдения формирует фтизиатр.

    Сроки наблюдения зависят от выраженности остаточных посттуберкулезных изменений и факторов риска.

    Остаточные посттуберкулезные изменения - большие:

    • плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины,
    • фиброзно-рубцовые и цирротические изменения,
    • плевральные наслоения,
    • послеоперационные изменения в легких, плевре, других органах и тканях,
    • функциональные отклонения после клинического излечения.

     

    Малые остаточные изменения:

    • единичные (до 3см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги,
    • ограниченный фиброз (2 сегмента).

     

    Отягощающие факторы (факторы риска):

    • ВИЧ-инфекция,
    • сопутствующие заболевания,
    • длительное лечение иммуносупрессивными препаратами.

     

    5.2 Профилактика

    Социальная профилактика:

    • оздоровление условий труда и быта;
    • формирование здорового образа жизни;
    • нормативная регуляция миграции;
    • борьба с алкоголизмом и наркоманией;
    • социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;
    • соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

     

    Санитарная профилактика:

    • меры ограждения наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза;
    • ограничение допуска лиц, пациентов с туберкулезом, к работе в некоторых профессиях;
    • социальные, противоэпидемические и лечебные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции;
    • санитарно-просветительная работа с населением.

     

    Специфическая профилактика:

    • иммунизация вакциной для профилактики туберкулеза;
    • превентивное лечение (химиопрофилактика) детей из групп повышенного риска.

     

    Вакцинация:

    • новорожденных в роддомах,
    • ревакцинация однократно в 6-7 лет.

     

     

    6. Организация оказания медицинской помощи

    Медицинская помощь пациентам с туберкулезом:

    • амбулаторно;
    • в дневном стационаре;
    • стационарно.

     

    Показания для госпитализации детей в медицинскую организацию с круглосуточным пребыванием (туберкулезную больницу):

    1. активный туберкулез для проведения фазы интенсивной терапии;

    2. туберкулез органов дыхания с бактериовыделением (микроскопия, посев);

    3. лекарственно-устойчивый туберкулез (установленный или предполагаемый);

    4. распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза;

    5. жизнеугрожающие осложнения туберкулеза;

    6. необходимость специальных методов диагностики и диффдиагностики;

    7. туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями;

    8. подготовка к хирургическому лечению;

    9. сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации.

     

    Показания к выписке пациента из медицинской организации (туберкулезной больницы):

    1. затихающий туберкулез в фазу продолжения терапии;

    2. прекращение бактериовыделения;

    3. закрытие полостей распада (каверн) при туберкулезе легких;

    4. гладкий послеоперационный период (не ранее, чем через 2 недели).

     

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    ВИЧ-инфекция:

    • наиболее серьезный фактор риска активации латентной инфекции;
    • риск активации 5—10% в год, в общей популяции 5-10% за всю жизнь;
    • некоторые ВИЧ-ассоциированные заболевания напоминают туберкулез, иммунологические пробы нередко отрицательны;
    • при иммунодефиците в 20 раз чаще диагностируется диссеминированный туберкулез;
    • неудовлетворительная переносимость противотуберкулезных препаратов в сочетании с антиретровирусными;
    • повышение частоты рецидивов ТБ.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Туберкулеза у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Туберкулеза у детей - 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: