• 📕 Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское Общество Фтизиатров

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями:

    • класс Actinobacteria
    • порядок Actinomycetales
    • семейство Mycobacteriaceae
    • группаMycobacterium tuberculosis complex.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    1.2.1 Этиология

    Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает:

    • Mycobacterium tuberculosis,
    • Mycobacterium bovis,
    • Mycobacterium africanum,
    • Mycobacterium microti,
    • Mycobacteriumcanetti,
    • Mycobacterium caprae,
    • Mycobacterium pinnipedii.

     

    Большинство случаев вызывают штаммы Mycobacterium tuberculosis кластеров:

    • Beijing – наиболее распространен в РФ, высокая трансмиссивность, быстрое формирование лекарственной устойчивости,
    • Haarlem,
    • LAM,
    • Ural
    • и другие.

     

    Геном штамма M. tuberculosis Н37Rv содержит:

    • более 4,4 млн пар нуклеотидов
    • около 4 тысяч генов.

     

    Микобактерия туберкулеза (МБТ):

    • крупная
    • слегка изогнутая или прямая
    • в форме палочки 1—10 мкм Ø 0,2—0,6 мкм
    • неподвижна
    • не образует спор и капсул
    • не выделяет экзотоксинов
    • изменчивы - кокковидные (округлые), ультрамелкие («фильтрующиеся») формы
    • способны к L-трансформации
    • цикл деления 18-24 часа
    • медленный рост на питательных средах
    • высокая устойчивость к факторам внешней среды: от -260̊ до 80-90̊ С, высушиванию, влажности,
    • устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме УФО и прямого солнечного света).

     

    Основные биохимические компоненты МБТ:

    1. Белки (туберкулопротеиды) - носители антигенных свойств;
    2. Углеводы (полисахариды) - не обладают сенсибилизирующим и антигенными свойствами;
    3. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) - определяют вирулентность и устойчивость к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам.

     

    Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ:

    • обусловлена одной или несколькими хромосомными мутациями;
    • невозможна при спонтанных (природных) мутациях;
    • генетически не связанные мутации;
    • селективный отбор устойчивых штаммов при неадекватной терапии;
    • мутанты постепенно доминируют в популяции;
    • наиболее сложна для терапии ЛУ к фторхинолону с широкой или пред-широкой (ШЛУ или пред-ШЛУ).

     

    Причины МЛУ ТБ:

    • поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости возбудителя,
    • неадекватное по количеству и дозам лечение,
    • незавершенное лечение,
    • использование некачественных ПТП,
    • несоблюдение сроков химиотерапии,
    • перерывы в лечении,
    • временные отмены ПТП.

     

    Факторы риска ШЛУ:

    • первичная МЛУ,
    • 2 и более курса ХТ в анамнезе,
    • применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах ХТ.

     

    1.2.2 Патогенез

    Антропозоонозная инфекция с основным аэрогенным механизмом передачи.

    Пути передачи:

    • воздушно-капельный (доминирующий);
    • воздушно-пылевой;
    • алиментарный;
    • контактный;
    • внутриутробный.

     

    Туберкулез:

    • хроническая бактериальная инфекция,
    • с клеточно-опосредованной гиперчувствительностью,
    • формирование в пораженных тканях гранулем,
    • преимущественно в органах дыхания,
    • могут вовлекаться другие органы,
    • многообразие клинических и патоморфологических проявлений.

     

    В патогенезе два феномена:

    • инфицирование – невозможно выявление больного в момент первичного инфицирования, до развития болезни проходит от нескольких недель до нескольких лет;
    • заболевание.

     

    Периоды развития заболевания:

    • первичный - развитие гиперсенсибилизации, поражение лимфатической системы, генерализация и частые внелегочные формы;
    • вторичный - эндогенная реактивация ТБ на фоне ослабления иммунитета или суперинфекции, формирование локальных форм.

     

    Патоморфологическая основа - туберкулезная гранулема, стадии формирования:

    • накопление юных моноцитарных фагоцитов в очаге повреждения;
    • созревание макрофагов и образование макрофагальной гранулемы;
    • трансформация фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;
    • образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулемы.

     

    1.3 Эпидемиология

    Микобактериями инфицирована треть населения мира (ВОЗ).

    Ежегодно заболевает около 9 млн. человек, умирает 1,5-2 млн.

    Для ликвидации ТБ к 2035 году необходимо ежегодное снижение:

    • заболеваемости - на 10%,
    • смертности – на 6%.

     

    Препятствуют ликвидации:

    • ТБ с множественной и широкой устойчивостью МБТ к ПТП (МЛУ/ШЛУ ТБ)
    • ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией.

     

    В 2017 году на 100 тысяч в РФ:

    • заболеваемость 48,3
    • смертность 6,4
    • ШЛУ у первично-выявленных 27,2%
    • МЛУ/ШЛУ у бактериовыделителей 53,8%
    • первично-выявленный ВИЧ-ассоциированный ТБ 20,9%
    • соотношение излеченных к умершим 2,87
    • показатель клинического излечения активных пациентов 38,2%

     

    1.4 Кодирование по МКБ -10

    Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

    A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;

    A15.1 - Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

    A15.2 - Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;

    A15.3 - Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;

    A15.4 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.5 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.6 - Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.7 - Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.8 - Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

     

    Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

    A16.0 - Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;

    A16.1 - Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;

    A16.2 - Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.4 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.8 - Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

     

    1.5 Классификация

    Разделы классификации (приказ Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109):

    1. клинические формы ТБ,
    2. характеристика туберкулезного процесса,
    3. осложнения ТБ,
    4. остаточные изменения после излеченного ТБ.

     

    Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

    Первичный туберкулезный комплекс - воспалительные изменения в легочной ткани, поражение регионарных внутригрудных лимфоузлов и лимфангит;
    Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, формы:

    • «малая»,
    • инфильтративная,
    • опухолевидная;

     

    Диссеминированный туберкулез легких:

    • острый,
    • подострый,
    • хронический;

     

    Очаговый туберкулез легких - занимающие 1-2 сегмента продуктивные, экссудативные и казеозно-некротические фокусы Ø до 1,0 см;
    Туберкулема легких - фокус казеозного некроза Ø более 1,0 см с фиброзной капсулой, патоморфологические варианты:

    • солитарная - казеома,
    • слоистая,
    • конгломератная;

     

    Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей:

    • инфильтративный,
    • язвенный,
    • свищевой (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи);

     

    • Инфильтративный туберкулез легких - воспалительные фокусы Ø более 1,0 см, преимущественно экссудативные с казеозным некрозом и с/без деструкции и бронхогенного обсеменения;
    • Казеозная пневмония - в пределах доли и более преобладание казеозно-некротического воспаления с тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, обильным выделением бактерий;
    • Кавернозный туберкулез легких - сформированная каверна без выраженных фиброзных изменений в окружающей ткани;
    • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - фиброзная каверна, пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы и очаги бронхогенного отсева разной давности;
    • Цирротический туберкулез легких - доминирует грубая соединительная ткань с фиброзной каверной;
    • Туберкулезный плеврит;
    • Туберкулез плевры - эмпиема при распространенном казеозном поражении плевры, перфорация каверны или субплевральных очагов;
    • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) - все формы с силикозом, асбестозом и др.).

     

    Локализация и распространенность:

    • в легких - по долям, сегментам,
    • в других органах - по локализации поражения.

     

    Фаза:

    • инфильтрации, распада, обсеменения;
    • рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

     

    Бактериовыделение:

    • с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
    • без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

     

    Осложнения туберкулеза:

    • кровохарканье и легочное кровотечение,
    • спонтанный пневмоторакс,
    • легочно-сердечная недостаточность,
    • ателектаз,
    • амилоидоз,
    • свищи
    • и др.

     

    Остаточные изменения после излеченного ТБ органов дыхания:

    • фиброзные,
    • фиброзно-очаговые,
    • буллезно-дистрофические,
    • кальцинаты в легких и лимфоузлах,
    • плевропневмосклероз,
    • цирроз.

     

    Туберкулез с множественным поражением органов и систем:

    генерализованный:

    • диссеминированное поражение
    • тяжелое состояние,
    • выраженная интоксикация,
    • часто без МБТ в мокроте,
    • тенденция к неблагоприятному течению;

     

    милиарный - разновидность генерализованного:

    • острое течение,
    • быстрая диссеминация,
    • преимущественно продуктивного характера,
    • в легких двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

     

    полиорганный – одновременно активный и неактивный процесс в 2 и более органах, исключая туберкулезный менингит.

     

    2. Диагностика

    Критерии установления диагноза

    Основное условие правильной диагностики - комплексное обследование + анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

    Последовательность формулировки диагноза:

    • клиническая форма туберкулеза,
    • локализация,
    • фаза,
    • бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ).

     

    Диагноз вероятный:

    • клинические признаки,
    • положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные тесты определения высвобождения гамма-интерферона.

     

     Диагноз установленный:

    • клинико-рентгенологические признаки,
    • отсутствует бактериовыделение,
    • нет гистологического подтверждения.

     

    Диагноз верифицированный:

    • клинико-лабораторные признаки,
    • рентгенологические признака,
    • идентифицирована МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом,
    • гистологическое подтверждение туберкулезной гранулемы.

     

    Необходимость углубленной инструментальной диагностики:

    • обнаружение МБТ;
    • без клинических признаков,
    • без рентгенологических признаков,
    • без лабораторных признаков.

     

    Показания к динамическому наблюдению:

    • однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов (микроскопия) или ДНК МБТ;
    • без клинических признаков,
    • без рентгенологических признаков,
    • без лабораторных признаков.

     

    Диагноз подтверждается комиссией врачей ПТД, о плане лечения и наблюдения пациент извещается в 3-дневный срок.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы, подозрительные на туберкулез органов дыхания

    1. Синдром интоксикации:

    • лихорадка больше 3 недель,
    • чаще субфебрилитет,
    • к вечеру лихорадка усиливается,
    • относительно хорошо переносится,
    • общая немотивированная слабость,
    • потливость, преимущественно ночная,
    • снижение массы тела при нормальном аппетите.

     

    2. Респираторная симптоматика:

    • кашель дольше 2 недель,
    • кашель сухой или с незначительной слизистой мокротой без запаха,
    • кровохарканье,
    • боль в грудной клетке,
    • одышка при распространенном процессе.

     

    Анамнез в хронологическом порядке:

    • длительность течения,
    • клинические проявления до выявления ТБ,
    • метод выявления ТБ, 
    • лечение,
    • контакт с больными ТБ,
    • сопутствующие заболевания,
    • особенности течения ТБ,
    • выделение бактерий,
    • спектр лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя,
    • режимы химиотерапии (ХТ),
    • результаты лечения. 

     

    Предположительно МЛУ МБТ:

    • достоверный контакт с пациентом с МЛУ ТБ;
    • 2 и более неэффективных курса ХТ;
    • рецидив ТБ и другие случаи повторного лечения;
    • отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, сохранение/появление бактериовыделения на фоне стандартной ХТ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Относительно удовлетворительное состояние пациента.

    Среднетяжелое или тяжелое состояние при запущенности или хроническом течении:

    • выраженная интоксикация,
    • легочно-сердечная недостаточность,
    • кахексия.

     

    Часто скудные перкуторные и аускультативные проявления поражения легких.

    Обилие физикальных проявлений:

    • казеозная пневмония,
    • некоторые варианты диссеминированного ТБ,
    • фиброзно-кавернозный ТБ.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не менее 2-х с интервалом в 2-3 дня комплексных микробиологических и молекулярно-генетических исследований:

    • мокроты,
    • или бронхоальвеолярных смывов,
    • или жидкостей плевральной, синовиальной, асцитической и др.

     

    Микроскопический метод обнаружения МБТ:

    обязателен на всех этапах диагностики и контроля ХТ;
    не менее 2-х исследований подряд;
    мониторинг эффективности лечения:

    • в интенсивную фазу - ежемесячно,
    • в фазу продолжения – каждые 2 месяца;

     

    чувствительность 50% у впервые выявленных больных;
    не дифференцируют МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ);
    прост и дешев;
    выявляет наиболее эпидемически опасных пациентов;
    позволяет оценить массивность бактериовыделения;
    оценивает динамику прекращения бактериовыделения.

     

    Культуральный метод выявления МБТ:

    обязателен на всех этапах диагностики и контроля ХТ;
    мониторинг эффективности лечения:

    • в интенсивную фазу - ежемесячно,
    • в фазу продолжения – каждые 2 месяца;

     

    основной фенотипический метод выявления МБТ;
    результат готов через 10-14 дней;
    на 20-30% чувствительнее и специфичнее микроскопии;
    определяет статус бактериовыделения;
    возможность идентификации и определения чувствительности к ПТП.

    Культуральные исследования преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста:

    • сокращение сроков диагностики в 2-3 раза в сравнении с плотными средами;
    • на 10% превышает чувствительность на плотных средах;
    • высокое качество.

     

    Молекулярно-генетический метод выявления МБТ:

    обязательное определение чувствительности (как минимум) к рифампицину;
    двукратно:

    • при отрицательном результате 1-го исследования,
    • при положительном результате без клинико-рентгенологических признаков;

     

    «быстро» - 1-2 дня;
    чувствительность - 75%;
    не определяет статус бактериовыделения; 
    быстрое и достоверное выявление МЛУ МБТ;
    не исключает традиционные культуральные методы.

    Определение ЛЧ МБТ одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов:

    • молекулярно-генетическая устойчивость МБТ к рифампицину
    • наличие культуры МБТ

     

    Рекомендованные ВОЗ методы определения ЛЧ МБТ

    Модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде с автоматическим учетом роста МБТ:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол,
    • пиразинамид;

     

    для препаратов 2-го ряда:

    • офлоксацин,
    • левофлоксацин,
    • моксифлоксацин,
    • этионамид,
    • протионамид,
    • капреомицин,
    • амикацин,
    • канамицин,
    • аминосалициловая кислота,
    • линезолид.

     

    Метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол;

     

    препаратов 2-го ряда:

    • офлоксацин,
    • этионамид,
    • протионамид,
    • капреомицин,
    • канамицин,
    • аминосалициловая кислота,
    • циклосерин.

     

    Метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол;

     

    для препаратов 2-го ряда не валидирован.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологические методы:

    • определяет локализацию, распространенность, клиническую форму;
    • правильный поиск при отрицательной микробиологической и молекулярно-генетической диагностике.

     

    Для лучевой диагностики ТБ органов дыхания используют:

    • цифровую или аналоговую рентгенографию грудной клетки,
    • спиральную КТ,
    • УЗИ легких и органов средостения.

     

    Общие задачи лучевой диагностики на этапах обследования и лечения:

    • диагностика и дифференциальная диагностика ТБ;
    • определение клинической формы;
    • оценка активности и распространенности процесса;
    • мониторинг и контроль результатов лечения.

     

    Рентгенография грудной клетки:

    • в 2-х проекциях при подозрении на ТБ органов дыхания;
    • для мониторинга эффективности лечения - каждые 2 месяца. 

     

    КТ органов грудной клетки:

    • для детализации изменений по результатам рентгенографии грудной клетки;
    • лихорадящим ВИЧ-пациентам или при выраженной иммуносупрессии и отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК.

     

    Эндоскопия - бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия:

    при отрицательной микробиологии и молекулярной генетике мокроты у пациентов с ТБ органов дыхания;
    взятие биопсии;
    наименее сложные и наиболее безопасные:

    • аспират из бронхов,
    • щеточная (браш-) биопсия,
    • бронхоальвеолярный лаваж;

     

    замена хирургической диагностики:

    • чрезбронхиальная биопсия легкого без/с эндоУЗИ-контролем,
    • игловые аспирационные биопсии лимфоузлов без/с эндоУЗИ-контролем.

     

    2.5 Иная диагностика

    2.5.1. Иммунодиагностика

    Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг):

    • дополнительный метод комплексного обследования,
    • для выявления сенсибилизации (инфицирования) к МБТ.

     

    Тесты определения высвобождения гамма-интерферона:

    • при отказе от кожных тестов,
    • невозможность кожных тестов по медицинским показаниям.

     

    2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования

    Перед началом ХТ:

    • клинический анализ крови и мочи;
    • билирубин, АЛТ, АСТ в крови;
    • глюкоза/сахар в крови;
    • клиренс креатинина;
    • ЭКГ.

     

    Перед началом ХТ:

    • тиоуреидоиминометилпиридином перхлоратом - уровень ТТГ;
    • этамбутолом, линезолидом - осмотр офтальмолога;
    • аминогликозидом или полипептидом - осмотр ЛОР-врача + аудиограмма.

     

    В процессе лечения:

    клинические анализы крови и мочи:

    • интенсивная фаза лечения - не реже 1 раза в месяц,
    • фаза продолжения – 1 раз в 3 месяца;

     

    билирубин, АЛТ, АСТ в крови:

    • интенсивная фаза - не реже 1 раза в месяц,
    • фаза продолжения – 1 раз в 3 месяца;

     

    клиренс креатинина - ежемесячно;
    уровни К, Са, Mg сыворотки крови - ежемесячно;
    ТТГ - каждые 6 месяцев (на тиоуреидоиминометилпиридине - каждые 2 месяца);
    аудиограмма - ежемесячно;
    мочевая кислота - ежемесячно;
    ЭКГ (интервал QT) - ежемесячно.

    Во время ХТ мониторинг в зависимости от лекарственных препаратов:

    • клинический,
    • лабораторный,
    • инструментальный.

     

    3. Лечение

    3.1. Химиотерапия

    Основной компонент лечения - длительное применение комбинации лекарственных препаратов:

    • подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект)
    • уничтожающих МБТ в организме (бактерицидный эффект).

     

    Режим химиотерапии это:

    • комбинация противотуберкулезных (ПТП) и антибактериальных препаратов,
    • длительность и кратность их приема,
    • сроки и содержание контрольных исследований,
    • организационные формы проведения лечения.

     

    Режим ХТ определяется:

    • лекарственной чувствительностью выделенных из патологического материала МБТ,
    • данными анамнеза при отсутствии МБТ.

     

    Фазы ХТ:

    1. интенсивной терапии:

    • ликвидация клинических проявлений,
    • прекращение бактериовыделения,
    • предотвращение развития лекарственной устойчивости (ЛУ),
    • уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;
    • часть подготовки к хирургической операции.

     

    2. продолжения лечения:

    • подавление сохраняющейся популяции МБТ,
    • дальнейшее уменьшение воспалительных изменений,
    • инволюция туберкулезного процесса,
    • восстановление функциональных возможностей организма.

     

    Лекарственные препараты

    1. противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

    • изониазид,
    • рифампицин,
    • рифабутин,
    • рифапентин,
    • пиразинамид,
    • этамбутол,
    • стрептомицин.

     

    2. противотуберкулезные препараты 2-го ряда:

    • канамицин,
    • амикацин,
    • капреомицин,
    • левофлоксацин,
    • моксифлоксацин,
    • спарфлоксацин,
    • бедаквилин,
    • протионамид,
    • этионамид,
    • циклосерин,
    • теризидон,
    • аминосалициловая кислота.

     

    3. препараты 3-го ряда:

    • линезолид,
    • имипенем + циластатин,
    • меропенем,
    • амоксициллин + клавулановая кислота,
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

     

    ХТ начинают в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза.

    I режим ХТ при лекарственной чувствительности и выделении МБТ, подтвержденном любым методом:

    • впервые выявленный ТБ с выделением МБТ (микроскопия/посев) до получения теста лекарственной чувствительности;
    • при установленной чувствительности к изониазиду и рифампицину;
    • при рецидиве и других случаях повторного лечения до получения теста лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину.

     

    Смена режима ХТ при лекарственной устойчивости к:

    • изониазиду и сохранении к рифампицину - II режим ХТ;
    • рифампицину + изониазиду или только к рифампицину и сохранении к любому фторхинолону - IV режим ХТ;
    • к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону - V режим ХТ.

     

    II режим ХТ - при установленной МГМ и/или культуральными методами устойчивости к изониазиду с/без сочетания с другими ПТП и подтвержденной чувствительности к рифампицину.

    При расхождении результатов чувствительности к рифампицину разными методами II режим не назначается.

    III режим ХТ - при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:

    • впервые выявленный ТБ;
    • рецидив и случаи повторного лечения до получения лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину.

     

    IV режим ХТ:

    • при установленной ЛУ к рифампицину и изониазиду с чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной лекарственной чувствительности (ЛЧ) к другим ПТП;
    • при риске МЛУ возбудителя.

     

    В фазе интенсивной терапии назначают 6 препаратов:

    • канамицин или амикацин или капреомицин,
    • левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин,
    • пиразинамид,
    • циклосерин или теризидон,
    • протионамид или этионамид,
    • аминосалициловая кислота,
    • при популяционной ЛУ к канамицину менее 10% вместо капреомицина - канамицин или амикацин.

     

    В фазе продолжения терапии назначают 4 препарата с обязательным включением:

    • левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина - один раз в сутки,
    • пиразинамида
    • двух других препаратов 2-го ряда.

     

    Пациенты с риском МЛУ:

    заболевшие после достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-ТБ;
    рецидив и другие случаи повторного лечения, если ранее отмечена ЛУ к изониазиду или рифампицину;
    ранее получавшие 2 и более неэффективных курса ХТ;
    отрицательная клинико-рентгенологическая динамика после 90 суточных доз,
    сохранение или появление МБТ после 60 суточных доз I, II, III режимом и без данных ТЛЧ при условиях:

    • лечение под строгим контролем;
    • без других причин неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др.;
    • обеспечена приверженность пациента к лечению.

     

    V режим ХТ:

    • стандартный - без бактериологического подтверждения при подозрении на ШЛУ ТБ;
    • индивидуализированный – при установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной/предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

     

    Лечение по I режиму ХТ не менее 6 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 2 месяцев;
    • фаза продолжения – не менее 4 месяцев.

     

    Прием препаратов ежедневный, за исключением рифапентина - 3 раза в неделю.

    Интенсивная фаза ХТ:

    • впервые выявленный ТБ - не менее 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 доз.

     

    Продление фазы интенсивной терапии по I режиму ХТ ВКК:

    до 90 доз или до получения лекарственной чувствительности при впервые выявленном ТБ;
    до 120 и 150 доз при распространенном и осложненном ТБ, при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину:

    • при положительной микроскопии после 60 доз;
    • при отрицательной микроскопии без положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после 60 доз.

     

    При отсутствии эффекта к 2-3 месяцу ХТ и сохранении бактериовыделения - тест на чувствительность МБТ.

    Переход к фазе продолжения ХТ:

    • отсутствие бактериовыделения при двукратной микроскопии,
    • положительная клинико-рентгенологическая динамика после 60/90 суточных доз.

     

    Фаза продолжения ХТ:

    • впервые выявленный ТБ - не менее 120 доз за 4 месяца,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи» - не менее 150 за 5 месяцев,
    • интермиттирующий режим не рекомендуется.

     

    Повторное определение лекарственной чувствительности молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких средах:

    • сохранение или появление бактериовыделения,
    • отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Фаза интенсивной терапии I режима ХТ - комбинация 4 препаратов:

    1. изониазид,
    2. рифампицин,
    3. пиразинамид,
    4. этамбутол или стрептомицин.

     

    Фаза продолжения терапии I режима ХТ – не менее 2-х препаратов:

    изониазид + рифампицин - впервые выявленная ограниченная форма, положительная динамика в фазу интенсивной терапии;
    изониазид + рифампицин + этамбутол:

    • впервые выявленный распространенный ТБ,
    • и/или замедленная динамика в фазу интенсивной терапии,
    • ранее получавшие лечение;

     

    при противопоказаниях к этамбутолу – пиразинамид;
    вместо рифампицина – рифапентин.

    Другие комбинации назначаются ВК в особых ситуациях.

     

    3.1.2. Второй режим химиотерапии

    II режим ХТ не менее 9 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 3 месяцев, 90 суточных доз комбинацией 5 препаратов,
    • фаза продолжения – не менее 6 месяцев 180 доз.

     

    Продление фазы интенсивной терапии до 120-150 доз (4 - 5 месяцев) с ежемесячным тестом лекарственной чувствительности МГМ:

    • при положительной микроскопии;
    • без бактериовыделения при микроскопии и без положительной динамики.

     

    По решению ВК лечение распространенного процесса до 12 месяцев.

    Критерии перевода на фазу продолжения:

    1. завершение приема всех доз
    2. дважды отрицательная микроскопия
    3. положительная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Лечение в фазу интенсивной терапии по II режиму ХТ:

    • комбинация 5 ПТП 1-го и 2-го ряда после теста лекарственной чувствительности;
    • 3 основных препарата комбинации – рифампицин + пиразинамид + этамбутол;
    • 4-й ПТП - левофлоксацин или моксифлоксацин;
    • 5-й ПТП – канамицин или капреомицин;
    • 5-й ПТП в комбинации амикацин.

     

    III режим ХТ не менее 6 месяцев:

    интенсивная фаза – не менее 2 месяцев:

    • впервые выявленный ТБ - 60 суточных доз комбинацией 4 основных ПТП,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - 90 доз за 3 месяца;

     

    фаза продолжения лечения – не менее 4 месяцев:

    • впервые выявленный ТБ - 120 доз за 4 месяца,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - 150 доз за 5 месяцев.

     

    При впервые выявленном ТБ продление фазы интенсивной терапии III режима ХТ после 60 доз - отсутствие к моменту завершения этапа результатов лекарственной чувствительности.

    Критерии перевода в фазу продолжения:

    1. завершение приема доз комбинации
    2. отсутствие бактериовыделения при микроскопии
    3. положительная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Фаза интенсивной терапии по III режиму ХТ комбинацией 4-х ПТП:

    • изониазид,
    • рифампицин,
    • пиразинамид,
    • этамбутол.

     

    Фаза продолжения терапии по III режиму ХТ комбинацией 2 препаратов:

    • изониазид + рифампицин/рифапентин – при впервые выявленном туберкулезе; 
    • изониазид + рифампицин + этамбутол - после прерывания курса, рецидив или «прочие случаи повторного лечения».

     

    Лечение по стандартному IV режиму ХТ не менее 20 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

     

    Критерии назначения индивидуализированного IV режима:

    1. установленная устойчивость к изониазиду и рифампицину
    2. чувствительность к офлоксацину
    3. известные результаты теста на устойчивость к препаратам 2-го ряда

     

    Индивидуализированный IV режим ХТ - не менее 20 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

     

    Увеличение длительности индивидуализированного IV режима до 24 месяцев по решению ВК.

    Интенсивная фаза индивидуализированного IV режима - комбинация не менее 5 антибактериальных и ПТП в следующей последовательности:

    • канамицин или капреомицин;
    • левофлоксацин или спарфлоксацин;
    • пиразинамид;
    • бедаквилин;
    • этамбутол;
    • циклосерин или теризидон;
    • протионамид или этионамид.

     

    Если не сформирован режим из вышеуказанных препаратов:

    • аминосалициловая кислота;
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

     

    При лечении по IV режиму ХТ рекомендуется:

    при устойчивости к амикацину, канамицину и капреомицину (пре-ШЛУ ТБ) инъекционный препарат заменяется на два других в соответствии с алгоритмом;
    из аминогликозидов – амикацин;
    из фторхинолонов - моксифлоксацин.
    при назначении бедаквилина:

    • не добавляется к неэффективному режиму или при сохранении чувствительности к двум и менее ПТП;
    • лечение 6 месяцев, по решению ВК возможно увеличение по жизненным показаниям;
    • рекомендуется сочетание с 1,0 г левофлоксацина.

     

    В фазе продолжения назначается 4 препарата:

    • обязательно левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин,
    • пиразинамид,
    • 2 других препарата 2-го ряда с сохраненной ЛЧ. 

     

    Интенсивная фаза дополняется адъювантом - глутамил-цистеинил-глицин динатрия.

    V режим ХТ длительностью не менее 20-24 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев, 240 доз с установленной ШЛУ;
    • интенсивная фаза при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до 4-х отрицательных посевов на жидких и/или плотных средах с интервалом в 1 месяц;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев, 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).

     

    Интенсивная фаза V режима ХТ – 6 ПТП:

    • обязательно 1,0г левофлоксацина;
    • бедаквилин,
    • моксифлоксацин,
    • линезолида (при повторном назначении обязательно тест ЛЧ),
    • другие препараты с сохраненной или предполагаемой чувствительностью.

     

    Если не сформирован режим из 6 вышеуказанных препаратов:

    • аминосалициловая кислота;
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.
    • меропенем/имипенем+циластатин совместно с амоксициллином и клавулановой кислотой 125 мг каждые 8-12 ч.

     

    Условия назначения бедаквилина:

    • не добавляется к неэффективному режиму ХТ или при сохранении чувствительности к 2 и менее ПТП;
    • применяется 6 месяцев, по жизненным показаниям прием увеличивается по решению ВК;
    • желательно с 1,0 г левофлоксацина, по завершении бедаквилина левофлоксацин можно заменить на моксифлоксацин.

     

    Фаза продолжения V режима ХТ – не менее 4 ПТП:

    • обязательно бедаквилин,
    • 1,0г левофлоксацина,
    • линезолид,
    • моксифлоксацин,
    • циклосерин или теризидон,
    • другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Компонент комплексного лечения.

    Вопрос о хирургическом вмешательстве решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала и во время ХТ.

    Принципы оптимального сочетания ХТ и хирургии:

    1. ХТ при активном ТБ не менее 2 месяцев до плановой операции, при туберкулеме - не менее 1 месяца.
    2. ХТ непрерывна, за исключением 1-2 дней раннего послеоперационного периода.
    3. После операции - интенсивная фаза, длительность определяет ВК, при МЛУ/ШЛУ ТБ – ХТ не менее 6 месяцев.
    4. Общая длительность ХТ определяется режимом.
    5. При выборе ХТ учитываются результаты чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.

     

    При МЛУ/ШЛУ - консультация торакального хирурга для определения оптимального времени хирургического лечения.

    Хирургические вмешательства при ТБ органов дыхания:

    • резекция лёгких,
    • пневмонэктомия,
    • торакопластика,
    • экстраплевральная пломбировка,
    • дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика,
    • видеоторакоскопическая санация полости плевры,
    • плеврэктомия, декортикация лёгкого,
    • торакостомия;
    • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи),
    • удаление внутригрудных лимфоузлов,
    • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

     

    3.3 Иное лечение

    Управляемый коллапс:

    • создание охранительных условий для пораженного органа или его части,
    • уменьшение эластического напряжения легкого,
    • частичное сближение стенок каверны,
    • вызывание висцеро-висцерального рефлекса, снижающего тонус эластических и гладкомышечных элементов легкого,
    • способствует рубцеванию деструкции,
    • способствует абациллированию пациента.

     

    Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

    при сформированной каверне без выраженной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном ТБ и:

    • непереносимость основных ХП,
    • лекарственная устойчивость,
    • ограничивающие ХТ сопутствующие заболевания,
    • кровохарканье;

     

    при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном ТБ и подготовке хирургического вмешательства на противоположной стороне.

     

    Противопоказания к ИП:

    1. Клинические формы:

    • казеозная пневмония;
    • цирротический ТБ легких;
    • экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

     

    2. Каверны:

    • более 6 см;
    • в цирротических участках легкого;
    • примыкающие к плевре;
    • блокированные (временное противопоказание).

     

    3. Общие противопоказания:

    • активный ТБ бронха на стороне поражения;
    • любое активное воспаление бронхов;
    • стеноз бронха 2-3 степени;
    • эмфизема легких;
    • пневмокониоз;
    • дыхательная недостаточность II-III степени;
    • бронхообструктивный синдром;
    • состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
    • декомпенсация заболевания ССС;
    • возраст старше 60 лет.

     

    Показания к наложению пневмоперитонеума:

    • деструктивные процессы в нижних долях независимо от клинической формы;
    • деструктивные процессы в верхних долях при противопоказаниях или невозможности ИП;
    • кровохарканье.

     

    Пневмоперитонеум (ПП) вызывает:

    • висцеро-висцеральный рефлекс,
    • спадение лёгкого,
    • подъём диафрагмы, у
    • усиление рёберно-диафрагмального дыхания,
    • повышение лимфооттока,
    • улучшение кровообращения,
    • усиление окислительных процессов,
    • артериализацию крови.

     

    Противопоказания к ПП:

    1. облитерация дренирующего бронха с образованием «блокированной» каверны;
    2. милиарный туберкулез;
    3. дыхательная недостаточность II-III степени;
    4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;
    5. активный ТБ органов малого таза;
    6. ИБС, ССН, атеросклероз сосудов;
    7. амилоидоз внутренних органов;
    8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

     

    Показания к клапанной бронхоблокации при деструктивном ТБ:

    • длительно незакрывающаяся деструкция при адекватной ХТ;
    • невозможность проведения адекватной ХТ или противопоказания к ХТ;
    • сопутствующие заболевания, повышающие риск неэффективного лечения и/или рецидива.

     

    Клапанная бронхоблокация (КББ):

    • лечебная гиповентиляция в пораженном участке легкого с дренажом через эндобронхиальный клапан (ЭК);
    • малоинвазивный немедикаментозный метод лечения деструкции;
    • промышленное производство эндобронхиальных клапанов разных размеров;
    • режим ХТ выбирается по приказу Минздрава России № 951 от 2014;
    • ХТ предшествует, проводится во время и после КББ;
    • влияет только на процессы репарации;
    • сочетание с лечебным ПП для профилактики перерастяжения неблокированных участков;
    • практически заменила лечебный пневмоторакс во фтизиатрии.

     

    Показания к комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП или КББ, ПП и ИП на противоположном легком):

    • двусторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
    • односторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
    • рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

     

    Патогенетическая терапия в комплексном лечении ТБ – всегда на фоне ХТ: 

    Немедикаментозные методы:

    • режим;
    • лечебное питание;
    • воздействие климата и других санаторных факторов;
    • коллапсотерапия;
    • аэрозольтерапия;
    • физиотерапия.

     

    Медикаментозные методы (лекарственная терапия):
    дезинтоксикационные, противовоспалительные и противоаллергические средства;
    стимуляторы торпидно протекающего туберкулезного процесса;
    антиоксиданты, антигипоксанты и ангиопротекторы;
    витамины;
    иммуномодуляторы/иммуностимуляторы непрямого действия;
    лекарства, ускоряющие репаративные процессы.

    При лечении МЛУ ТБ назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия.

     

    Гепатопротекторы и другие лекарственные средства для предотвращения и купирования побочных реакций на ПТП.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитация с начала лечения - режим и диета №11.

    Санаторный этап в фазу продолжения основного курса (при отсутствии противопоказаний).

    Функции санатория:

    • восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
    • профилактические и реабилитационные мероприятия излеченным от ТБ.

     

    При неэффективности реабилитационных мероприятий в процессе лечения пациент признается инвалидом.

    Инвалидность по причине ТБ (на 100 тысяч населения):

    • 68,2 в 2006 году - максимальный уровень;
    • 30,9 в 2016 году.

     

    Больной ТБ с инвалидностью получает индивидуальную программу реабилитации.

     

    5. Профилактика

    Профилактика туберкулеза:

    • социальная,
    • санитарная,
    • специфическая.

     

    Меры социальной профилактики:

    • оздоровление условий труда и быта;
    • формирование ЗОЖ;
    • нормативная регуляция миграции;
    • борьба с алкоголизмом и наркоманией;
    • социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;
    • соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

     

    Меры санитарной профилактики:

    1. ограждение уязвимых контингентов от больных активной формой ТБ и запрет на работу в лечебных и образовательных учреждениях, пищевой промышленности и общественном питании, ЖКХ, общественном транспорте;
    2. социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции;
    3. санитарно-просветительная работа с населением.

     

    Группы эпидемических очагов ТБ:

    1. с наибольшим риском заражения;
    2. с меньшим риском заражения;
    3. минимального риска;
    4. потенциального риска;
    5. зоонозного туберкулёза.

     

    Меры специфической профилактики:

    1. вакцинация и ревакцинация БЦЖ по Национальному календарю прививок;
    2. химиопрофилактика при повышенном риске заболевания:

    • контактирующие с больным,
    • ВИЧ-инфицированные с CD4 ниже 100 клеток/мкл.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Организация медицинской помощи пациентам с туберкулезом

    При выявлении туберкулеза:

    • постановка на учет в противотуберкулезной организации,
    • ВК определяет место лечения пациента. 

     

    Лечение пациента:

    • в круглосуточном противотуберкулезном стационаре;
    • в дневном стационаре;
    • в туберкулезном санатории;
    • амбулаторно.

     

    Показания для госпитализации в круглосуточный стационар:

    1. бактериовыделение, кроме категорического письменного отказа от госпитализации;
    2. осложнения туберкулеза;
    3. среднетяжелое и тяжелое течение ТБ;
    4. среднетяжелые реакции на ПТП;
    5. среднетяжёлые и тяжелые сопутствующие заболевания;
    6. один и больше отягощающих эпидемических фактора;
    7. снижающие приверженность социальные факторы;
    8. зафиксированное ВК отсутствие приверженности к амбулаторному лечению;
    9. сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний.

     

    Пребывание в круглосуточном стационаре до окончания интенсивной фазы и дольше.

    Продление стацлечения и его срок определяется ВК.

    После выписки из круглосуточного стационара продолжение лечения:

    • в дневном стационаре;
    • в туберкулезном санатории;
    • амбулаторно.

     

    Показания для полного курса терапии в дневном стационаре:

    • отсутствие распада и бактериовыделения;
    • удовлетворительное состояние, бессимптомное или малосимптомное течение;
    • отсутствие осложнений;
    • легкое течение сопутствующих заболеваний;
    • отсутствие или легкие побочные реакции на ПТП;
    • отсутствие отягощающих эпидемических факторов;
    • отсутствие отягощающих социальных факторов, приверженность к лечению;
    • успешно завершившие интенсивную фазу. 

     

    Успешно завершившие интенсивную фазу могут продолжать лечение в санатории.

    Режим стационара на дому:

    • категорический отказ от госпитализации или дневного стационара;
    • обязательность ежедневного контроля лечения медицинским работником.

     

    Показания к амбулаторному лечению:

    • аналогичны таковым для дневного стационара;
    • долечивание на фазе продолжения основного курса ХТ.

     

    После окончания основного курса лечения - наблюдение в ПТД с систематическим обследованием.

    Клиническое излечение с переводом в III группу ДУ – истечение срока наблюдения при отсутствии клинико-рентгенологических и микробиологических признаков активного ТБ.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Туберкулеза органов дыхания у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Туберкулеза органов дыхания у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: