• 📕 Клинические рекомендации Цистит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Российское общество урологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

     

    1.2. Этиология и патогенез цистита

    Основные возбудители:

    • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
    • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
    • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
    • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

     

    Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

    • восходящий (уретральным) - доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
    • гематогенный;
    • лимфогенный.

     

    Препятствующие развитию инфекции факторы:

    • антеградный ток мочи;
    • мукополисахаридный слой на слизистой;
    • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
    • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

     

    1.3 Эпидемиология цистита

    В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

    Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

    Острый цистит переносят 20–25% женщин.

    У каждой третьей рецидив в течение года.

    У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

    Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    N30 Цистит

    N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

    N30.2 Другой хронический цистит

    N30.3 Тригонит

    N30.4 Лучевой цистит

    N30.8 Другие циститы

    N30.9 Цистит неуточненный

     

    1.5 Классификация цистита

    По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

    По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

    По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики - осложнение другого заболевания.

    По характеру:

    • катаральный,
    • язвенно-фибринозный,
    • геморрагический,
    • гангренозный,
    • интерстициальный цистит - самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

     

    2. Диагностика цистита

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы:

    • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
    • боль в проекции мочевого пузыря,
    • императивные позывы к мочеиспусканию,
    • ложные позывы на мочеиспускание,
    • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

     

    Для острого цистита характерно острое начало.

    Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

    Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

    Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

    При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

    При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

    Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

    Показания к посеву мочи:

    • подозрение на острый пиелонефрит;
    • беременность;
    • мужчина с подозрением на ИМП;
    • при не купируемых симптомах;
    • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
    • женщина с атипичными симптомами.

     

    Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита - бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

    Клинически значимы:

    • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
    • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
    • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
    • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

     

    Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

    При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

    • иммуноглобулины к герпесу;
    • ИФА на цитомегаловирус;
    • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
    • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

    Показаны:

    • цистоуретрография,
    • КТ или МРТ малого таза,
    • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

     

    Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

    При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

    Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

     

    2.5 Иная диагностика

    При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

    При выраженной̆ гематурии - экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

    При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

    При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

     

    3. Лечение цистита

    Цели терапии:

    • клиническое и микробиологическое выздоровление;
    • профилактика рецидивов;
    • профилактика и лечение осложнений;
    • улучшение качества жизни.

     

    Показания к госпитализации:
    • макрогематурия;
    • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
    • осложнённый цистит;
    • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
    • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

     

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

    Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

    После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

    Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

     

    3.1.2 Медикаментозное лечение

    Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

    Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

    • беременность;
    • старше 65 лет;
    • ИМП у мужчин;
    • рецидив инфекции;
    • сахарный диабет.

     

    Препараты выбора при эмпирической терапии:

    • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
    • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

     

    Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

    • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
    • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
    • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

     

    Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

    • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
    • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
    • триметоприм/сульфаметоксазол.

     

    В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности - фторхинолоны и цефалоспорины.

    Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

    Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели - необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

    При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

    При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

    • офлоксацин;
    • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

     

    При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

    При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

     

    Рецидивирующий цистит

    Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

    Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

    Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

    При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

    Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

    Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

    Препараты выбора:

    • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
    • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

     

    При выраженной боли - НПВС.

     

    4. Реабилитация после цистита

    В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

     

    5. Профилактика цистита

    5.1 Диспансерное наблюдение

    Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

    Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

     

    5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

    • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
    • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
    • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
    • Гигиена половой жизни;
    • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
    • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
    • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
    • Лечение урологических заболеваний.

     

    5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

    • Посткоитальная профилактика;
    • Употребление большого количества жидкости;
    • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
    • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

     

    5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

    До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП - посев мочи через 1–2 недели после лечения.

    Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

    • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
    • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
    • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
    • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
    • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
    • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
    • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
    • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
    • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
    • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

     

    Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

    Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

    Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

    Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) - 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

    Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

    Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

    В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: