• 📕 Клинические рекомендации Трофобластические опухоли

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Синонимы: трофобластические опухоли (ТО), трофобластические неоплазии (ТН).

    Трофобластическая болезнь (ТБ) включает связанные формы патологии трофобласта:

    • простой пузырный занос
    • инвазивный пузырный занос
    • хориокарциному
    • опухоль плацентарного ложа
    • эпителиоидную трофобластическую опухоль

     

    Трофобластические опухоли:

    • 1% от всех онкогинекологических опухолей;
    • поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста;
    • высокая злокачественность;
    • быстрое отдаленное метастазирование;
    • высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах;
    • сохранение репродуктивной функции после лечения у абсолютного большинства.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Результат генетических нарушений беременности.

    Характерны 2 биологических процесса:

    • персистенция трофобластических клеток после завершения беременности (чаще всего после пузырного заноса);
    • трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

     

    Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток):

    • во время беременности нормальной и эктопической,
    • после родов, аборта,
    • после полного пузырного заноса наиболее часто.

     

    1.3. Эпидемиология

    Частота ТН:

    • 0,6-1,1 на 1000 беременностей в Европе
    • 1 на 1200 беременностей в США
    • 1 на 200 беременностей в Азии и Латинской Америке
    • 1 на 500 беременностей в Японии.

     

    Частота форм ТБ (по данным центра в Шеффилде, Великобритания):

    • полный пузырный занос – 72,2%
    • частичный пузырный занос – 5%
    • хориокарцинома -17,5%
    • другие формы – 5,3%.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    С58 – Злокачественное новообразование плаценты

     

    1.5. Классификация

    Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2003 г.):

    • Пузырный занос (9100/0):
    • Полный пузырный занос (9100/0).
    • Частичный пузырный занос (9103/0).
    • Инвазивный пузырный занос (9100/1).
    • Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
    • Хориокарцинома (9100/3).
    • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
    • Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

     

    Классификация трофобластических новообразований (FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

    I – ограничено маткой
    II – за пределами матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
    III - метастазы в легких
    IV - другие метастазы

     

    Количество баллов для расчёта развития резистентности

    6 и меньше – низкий риск; 7 и больше – высокий.

    Возраст:

    0 баллов - не больше 40 лет
    1 балл - больше 40 лет.

     

    Исход предшествующей беременности:

    0 баллов - пузырный занос
    1 - аборт
    2 – роды

     

    Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии (месяцы):

    0 баллов - менее 4 мес.
    1 – 4-6
    2 – 7-12
    4 – более 12

     

    Уровень ХГЧ (МЕ/л):

    0 баллов - менее 103 (может быть при ТО на месте плаценты)
    1 - 103-104
    2 - 104-105
    4 - более 105

     

    Наибольшая опухоль, включая опухоль матки (см):

    0 баллов - менее 3 см
    1 - 3 – 5
    2 – более 5

     

    Локализация метастазов:

    0 баллов – легкие
    1 – селезенка, почки
    2 – ЖКТ
    4 – печень, головной мозг

     

    Количество метастазов:

    1 балл - 1-4
    2 - 5-8
    4 - более 8

     

    Предыдущая химиотерапия:

    2 баллов - 1 препарат
    4 балла - 2 или более цитостатиков

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Частые жалобы – нарушение менструального цикла:

    • аменорея,
    • ациклические кровяные выделения,
    • олигоменорея,
    • маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности.

     

    Реже жалобы:

    • боли внизу живота,
    • боли в грудной клетке,
    • кашель,
    • кровохарканье,
    • головная боль,
    • различные проявления токсикоза беременных,
    • возможны явления тиреотоксикоза.

     

    Иногда пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или пальпируемую через переднюю брюшную стенку опухоль малого таза.

    Наиболее часто ТБ - в репродуктивном возрасте, но не исключены в перименопаузе.

    Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности.

    Особое внимание к пациенткам с анамнезом пузырного заноса.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Гинекологический осмотр:

    • увеличение размеров матки и несоответствие сроку беременности, дню после родов
    • размягчение шейки матки
    • опухолевые образования в стенке матки, малом тазу, влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах)
    • патогномоничны тека-лютеиновые кисты, часто очень больших размеров, риск перекрута ножки с «острым животом»

     

    Забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Уровень сывороточного β-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

    ХГЧ:

    • образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты
    • прогрессивный рост уровня в первый триместр нормальной беременности
    • постепенное снижение после 11-12 недель нормальной беременности
    • любое повышение вне беременности – ТО
    • диагностическая чувствительность при ТО близка к 100%.

     

    В пользу ТО - плато или увеличение ХГ в 3 исследованиях за 14 дней

    Морфологическое исследование соскоба из полости матки.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    УЗКТ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства - в день обращения.

    Вакуум-аспирация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем.

    Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала повторными выскабливаниями полости матки или биопсий опухоли из-за вероятности:

    • кровотечения,
    • перфорации органа,
    • неоправданного хирургического вмешательства, ухудшающего прогноз.

     

    Рентгенологическое исследование органов грудной полости - в день обращения пациентки.

    МРТ головного мозга с контрастированием при метастазах в органы.

    Критерии диагноза ЗТО (один из представленных):

    • плато/увеличение уровня β-ХГЧ – 3 последовательных раза за 2 недели после удаления ПЗ (1, 7, 14 дни)
    • повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ
    • гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная ТО)

     

    3. Лечение

    Лечение больных ЗТО начинают в кратчайшие сроки:

    • в спецотделении раньше 48 часов;
    • отсрочка значительно ухудшает прогноз болезни.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Основной метод - противоопухолевая лекарственная терапия.

    Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения.

    Лечение только в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и главное – опытом лечения таких больных.

    Стандартная ХТ 1-й линии определяется группой риска резистентности по FIGO:

    1. Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).
    2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
    3. Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска.

     

    Низкий риск – MtxFA с повторением каждый 15 день:

    • Метотрексат 50 мг в/м 1,3,5,7 дни.
    • Лейковорин 6 мг в/м 2,4,6,8 дни, через 30 часов после метотрексата.

     

    Высокий риск - ЕМА-СО с повторением каждый 15 день:

    • Этопозид 100 мг/м2в/в кап. 1,2 дни.
    • Дактиномицин 500 мкг в/в 1,2 дни.
    • Метотрексат 100 мг/м2в/в струйно с 12-часовой инфузией 200 мг/м2, 1 день.
    • Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа после метотрексата, 4 дозы каждые 12 часов
    • Циклофосфан 600 мг/м2в/в 8 день.
    • Винкристин 1мг/м2в/в струйно 8 день.

     

    Кровотечение из опухоли:

    • не противопоказание для начала ХТ
    • ХТ одновременно с интенсивной гемостатической терапией
    • неконтролируемое маточное кровотечение можно купировать селективной эмболизацией маточной артерии.

     

    Оценка клинического эффекта - по снижению ХГЧ, контроль уровня по дням:

    • группа низкого риска - перед началом ХТ, 14, 28 дни и далее каждые 14 дней;
    • группа высокого риска - перед началом ХТ, 7, 14, 22 дни и далее еженедельно.

     

    ХТ до нормализации уровня ХГ + 3 профилактических курса или до признаков резистентности.

    Основной критерий излеченности - нормальный уровень ХГЧ.

    Ранние критерии резистентности ЗТО, зафиксированные при 3 последовательных исследованиях за 10 дней:

    • увеличение уровня ХГЧ во время или по окончании ХТ (до 6 месяцев);
    • плато или снижение уровня ХГЧ менее 10%.

     

    При выявлении резистентности опухоли пациентка направляется на консультацию экспертного медицинского учреждения.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показания к хирургическому лечению:

    • кровотечение из опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
    • перфорация опухолью стенки матки;
    • резистентность первичной опухоли;
    • резистентность солитарных метастазов при отсутствии первичной опухоли и других метастазов, при возможности одномоментного удаления всех резистентных очагов.

     

    Оптимальный объём операции:

    1. органосохраняющая гистеротомия с иссечением в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;
    2. резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем).

     

    3.3 Иное лечение

    Решение о необходимости иного лечения - только в условиях экспертного медучреждения.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдению после удаления пузырного заноса:

    • еженедельно уровень β-ХГЧ до 3-х последовательных отрицательных результатов, затем до года – ежемесячно;
    • УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее по динамике ХГЧ;
    • рентгенография легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее по динамике ХГЧ.

     

    Обязательная контрацепция после удаления пузырного заноса:

    • начинается после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла;
    • продолжается 1 год после нормализации уровня ХГЧ;
    • предпочтительны оральные контрацептивы.

     

    Консультация онкогинеколога:

    • при возникновении плато или увеличении ХГЧ послепузырного заноса,
    • при персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель.

     

    Диспансерное наблюдение после окончания лечения ЗТО 3 года с мониторингом ХГЧ:

    • 2 раза в месяц 3 месяца,
    • с 4-го месяца до 1 года – ежемесячно,
    • на 2-й год – раз в 2 месяца,
    • на 3-й год – раз в 3-4 месяца.

     

    Обязательная контрацепция после окончания лечения:

    I – III стадии – не менее 1 года,
    IV стадия – не менее 2 лет,
    ведение менограммы не менее 3-х лет после окончания лечения.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Лечение ЗТО:

    • должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО;
    • только в отделениях, располагающих всеми возможностями;
    • ухудшает прогноз и формирует резистентность модификация стандартных режимов ХТ из-за отсутствия цитостатиков и увеличение интервалов;
    • при отсутствии возможностей или опыта лечения ЗТО пациентка направляется в другое учреждение;
    • обязательны консультации со специализированным отделением при невозможности направления туда больной в тяжелом состоянии;
    • избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения, поскольку операции ухудшают результат терапии.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Трофобластических опухолей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Трофобластических опухолей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: