• 📕 Клинические рекомендации Острый тонзиллофарингит (Сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    Клинические рекомендации Острый тонзиллофарингит (взрослые, дети). Сокращённый вариант

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Острый тонзиллофарингит (взрослые, дети)" могут только зарегистрированные пользователи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

    В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация по фарингоскопической картине не коррелирует ни с этиологией, ни с терапевтической тактикой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Наиболее частые вирусные возбудители ОТФ: аденовирус, парагрипп, респираторно-синтициальный, риновирус, энтеровирусы (Коксаки В), Эпштейна-Барр.

    Бактериальные возбудители: бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА или St.pyogenes),  стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia.

    Редкие возбудители: спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae.

    Основные грибковые возбудители, вызывающие заболевание у 93%  - грибы рода Candida, кроме сапрофита Candida albicans, вызывающего патологические процессы при иммунодефиците.

     

    1.3 Эпидемиология

    Боль в горле, как главный симптом ОТФ, самая частая причина амбулаторных обращений.  

    БГСА обуславливает 5-15% острых тонзиллофарингитов у взрослых и 20-30% - у детей.

    Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов.

    У детей до 3 лет чаще всего встречается ОРВИ, до 2 лет минимальна вероятность БГСА-тонзиллита - 3%.

    Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита в детском возрасте >3 лет с пиком у подростков.

    Старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    J02.0 – Острый стрептококковый фарингит;

    J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

    J02.9 – Острый фарингит неуточненный;

    J03.0 – Острый стрептококковый тонзиллит;

    J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

    J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный;

    В00.2 – герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

    В08.5 – энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина»;

    В27 – при инфекционном мононуклеозе.

     

    1.5 Классификация

    По локализации:

    • острый тонзиллит,
    • острый фарингит,
    • острый тонзиллофарингит

     

    По этиологии:

    • стрептококковый,
    • нестрептококковый (или вирусный),
    • грибковый.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании.

    При неосложненном течении боль симметричная.

    Возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании.

    В раннем детском возрасте - отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

    Специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических - очаг острой стрептококковой инфекции.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Системные проявления:

    1. Лихорадка, не коррелирующая с этиологическим фактором, и не являющаяся показанием к системной антибактериальной терапии;
    2. Ухудшение самочувствия - инфекционный токсикоз.

     

    Местные проявления:

    1. Гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки;
    2. Налеты на небных миндалинах, задней стенке глотки;
    3. Регионарный лимфаденит;
    4. Петехиальная энантема мягкого неба и язычка - единственный ранний симптом стрептококковой этиологии.

     

    Изолированная оценка симптомов не позволяет дифференцировать этиологию, предпочтительно использование шкал Walsh, Breese, Centor, McIsaac для оценки вероятности стрептококковой инфекции, точность шкал невысокая.

     

    Признаки острого стрептококкового тонзиллофарингита:     

    • Внезапный дебют боли в горле
    • 5-15 лет
    • Лихорадка
    • Головная боль
    • Тошнота, рвота, боль в животе
    • Изолированные признаки воспаления в ротоглотке
    • Островчатый налет на миндалинах
    • Петехиальная энантема на мягком небе
    • Передне-шейный лимфаденит
    • Зимой и ранней весной
    • Контакт с больным стрептококковым ОТФ
    • Скарлатиноподобная сыпь

     

    Признаки острого вирусного тонзиллофарингита:

    • Конъюнктивит
    • Острый ринит
    • Кашель
    • Диарея
    • Осиплость
    • Единичные афты полости рта
    • Вирусная экзантема

     

    Признаки острого кандидозного тонзиллофарингита:

    • Относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций;
    • Творожистые или крошковатые наложения, часто выходящие за пределы небных миндалин, эрозии при соскабливании.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Дифференциальная диагностика между стрептококковой и вирусной этиологией.

    Крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилеза, «сдвига влево», СОЭ, СРБ, прокальцитонина.

    Экспресс-диагностика тестами II поколения в течение 5-15 минут. Специфичность 94%, чувствительность 97%. При отрицательном результате не рекомендуется дублирующее бактериологическое исследование.

    При невозможности экспресс-диагностики -  выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки при бактериологическом культуральном исследовании. Чувствительность и специфичность близки к 100%. Предварительный результат через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа.

    Получение материала для бактериологического исследования или экспресс-теста:

    • до начала антибактериальной терапии;
    • до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
    • под контролем орофарингоскопии;
    • избегать контакта с зубами и языком;
    • материал из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

     

    Не рекомендуется исследование антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови, так как он повышается на 7-9 день, может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

    Бактериологическое исследование на дифтерийную палочку при подозрении на дифтерийную этиологию, отеке мягких тканей шеи, стенозе гортани и фарингоскопической картине.

    Верификация конкретного вирусного возбудителя не имеет практической ценности.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не требуется

     

    2.5 Иная диагностика

    Не требуется

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Системная антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллофарингите.

     

    Цели терапии:

    1. Эрадикация БГСА;
    2. Профилактика «ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных осложнений;
    3. Ограничение очага инфекции;
    4. Клиническое выздоровление.

     

    К природному пенициллину и всем бета-лактамным препаратам чувствительны 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А.

    Стартовый препарат – пенициллин: 1,5 г/сут феноксиметилпенициллина в 3 приема за час до еды, детям до 25кг 0,375 г/сут в 2 приема, более 25 кг 750 мг/сут в 3 приема.

    Альтернатива пенициллину – амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г/сут в 2 приема, детям 50 мг/кг/сут в 2-3 приема.

    Аминопенициллины (амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью токсико-аллергических реакций - «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи.

    При подозрении на инфекционный мононуклеоз рекомендован феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

    При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов от начала терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (ОРВИ, инфекционный мононуклеоз), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена препарата.

    При доказанной аллергии на пенициллины - пероральные цефалоспорины III поколения.

    При анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений - макролиды или линкосамиды.

    Рекомендуемая длительность терапии - 10 дней, азитромицин - 5 дней.

    При низкой комплаентности, анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной терапии однократно используют 2,4 млн ед бензатина бензилпенициллина внутримышечно, детям до 27 кг 600 тыс.ед, >27 кг 1,2 млн ед.

    При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов целесообразны амоксициллин+[клавулановая кислота] 875/125 мг х 2 раза в день (дети 40-50 мг/кг/сут) внутрь 10 дней или пероральные цефалоспорины II-III поколения, 16-членные макролиды или линкосамиды.

    Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ.

    При симптомном орофарингеальном кандидозе с большой площадью поражения и неэффективной местной терапией, возможно назначение 50-100 мг/сут флуконазола внутрь (дети 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на 7-14 дней.

    Симптоматическая терапия лихорадки и/или болевого синдрома - НПВС в стандартных дозах. В детском возрасте предпочтителен 10-15 мг/кг/прием парацетамола или 8-10 мг/кг/прием ибупрофена.

    Не обоснован прием жаропонижающих средств детьми старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе.

    Местные средствами для лечения ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания.

    Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите.

    Применение местных антисептиков:

    • цетилпиридиния хлорид,
    • гексэтидин,
    • лизоцим+пиридоксин,
    • амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт,
    • хлоргексидин,
    • препараты йода,
    • бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат,
    • биклотимол,
    • сульфаниламиды и другие.

     

    Рекомендовано применение местных НПВС в составе комплексных средств и в монопрепарате: бензидамин, флурбипрофен.

    Гомеопатические гомеовокс и оциллококцинум зарегистрированы как лекарственные препараты и могут быть рекомендованы в составе комплексного лечения.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется.

     

    5. Профилактика

    Ограничение контактов больных острым тонзиллофарингитом.

    Изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом.

     

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний.

    Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по острому тонзиллофарингиту 

    Скачать сокращенную версию КР по острому тонзиллофарингиту

     

    Клинические рекомендации по острому тонзиллофарингиту 

    Скачать клинические рекомендации по острому тонзиллофарингиту

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: