• 📕 Клинические рекомендации Старческая астения

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация
    7. Организация медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Старческая астения (СА) – ключевой гериатрический синдром (ГС) характеризующийся:

    • снижением физиологического резерва и функций организма,
    • повышенной уязвимостью к эндо- и экзогенным факторам,
    • потерей автономности,
    • высоким риском неблагоприятных исходов для здоровья и смерти.

     

    Синдром СА:

    • тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью,
    • потенциально обратим,
    • влияет на тактику ведения пациента.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Увеличение риска неблагоприятных исходов СА:

    • госпитализаций в 1,2-1,8 раз
    • функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза
    • смерти в 1,8-2,3 раза
    • физических ограничений в 1,5-2,6 раз
    • падений и переломов в 1,2-2,8 раз.

     

    Факторы риска СА:

    • возраст
    • низкий уровень физической активности
    • плохое питание
    • депрессия
    • полипрагмазия
    • социальные факторы (низкий доход, одиночество, низкий уровень образования).

     

    Ассоциации СА:

    • АГ,
    • ИБС,
    • ХСН,
    • СД,
    • ХБП,
    • заболевания суставов,
    • заболевания дыхательных путей,
    • ЗНО.

     

    Постепенное развитие СА при достаточно быстром снижении функциональной активности.

    Синдрому СА предшествует преастения - отдельные количественно недостаточные для диагноза СА признаки.

     

    1.3 Эпидемиология

    У людей старше 65 лет распространенность:

    проживающие дома:

    • СА - 10,7 %, после 85 лет - 26,1%
    • преастения - 41,6 %;

     

    в домах престарелых:

    • СА - 52,3 %.

     

    Синдром СА достоверно чаще у женщин.

    В РФ после 65 лет распространенность:

    • СА 21,1 - 43,9 % (СПб); 4,2 - 8,9% (М);
    • преастения - 24,7 - 65,5% (СПб); 45,8 - 61,3% (М).

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    R54 - Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.

     

    1.5 Классификация

    Зависимые от функциональной активности степени СА:

    • легкая
    • умеренная
    • тяжелая

     

    Клиническая шкала старческой астении

    1. Отличное состояние здоровья
    2. Хорошее состояние здоровья: заболевания в неактивной фазе, нередко выполняют физические упражнения
    3. Удовлетворительное состояние здоровья: хронические заболевания хорошо контролируются лечением, активность нерегулярная
    4. Преастения: физическая активность ограничена, медлительность, повышенная утомляемость, в основном независимы от посторонней помощи, БФА сохранена, ИФА сохранена/незначительно снижена, мобильность снижена, единичные ГС
    5. Легкая старческая: более медлительны, при инструментальной активности нуждаются в помощи и зависимы от неё, БФА сохранена, ИФА незначительно снижена, множественные ГС, возможна легкая деменция
    6. Умеренная старческая: необходима помощь при ведении хозяйства, сложности в подъеме по лестнице, помощь при гигиенических процедурах, зависимость от посторонней помощи, БФА умеренно снижена, ИФА значительно снижена, множественные ГС, возможна деменция от легкой до тяжелой
    7. Тяжелая старческая: полностью зависимы от помощи, невысокий риск смерти в ближайшие 6 мес., БФА значительно снижена, ИФА полностью снижена, множественные ГС, возможна деменция от легкой до тяжелой
    8. Очень тяжелая старческая: полная зависимость, обычно не восстанавливаются даже после легкой болезни, множественные ГС, возможна деменция от легкой до крайне тяжелой
    9. Терминальное состояние: расчётная продолжительность жизни менее 6 мес., уровень зависимости от посторонней помощи различный, возможны множественные ГС, возможна деменция от легкой до крайне тяжелой.

     

    1.6 Клиническая картина

    Наиболее значимые признаки СА:

    • непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год,
    • падения,
    • недержание мочи,
    • развитие делирия,
    • деменция,
    • зависимость от посторонней помощи,
    • значительное ограничение мобильности.

     

    Признаки и симптомы, указывающие на синдром старческой астении или повышенный риск его формирования

    Клинические признаки и симптомы:

    непреднамеренная потеря веса (особенно ≥ 4,5 кг за год)

    • недержание мочи
    • потеря аппетита
    • саркопения
    • остеопороз
    • снижение зрения / слуха
    • хроническая боль
    • повторные вызовы СМП / госпитализации

     

     

    Психоэмоциональные признаки и симптомы:

    делирий 

    • когнитивные нарушения/ деменция
    • депрессия
    • поведенческие нарушения
    • нарушенный режим сон/бодрствование

     

     

    Функциональные признаки и симптомы:

    зависимость от посторонней помощи

    • значительное ограничение мобильности
    • недавнее падение, страх падений
    • нарушение равновесия 
    • повышенная утомляемость
    • снижение физической активности / выносливости

     

     

    Лекарства и алкоголь:

    • факторы, предрасполагающие к нежелательным лекарственным реакциям
    • полипрагмазия
    • увеличение потребления алкоголя

     

    Социальные факторы:

    • социальная изоляция
    • изменение жизненных обстоятельств 
    • изменение в поддержке семьи / опекуна
    • пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса

     

    Выявление СА не должно приводить к отказу от диагностического поиска заболеваний и синдромов, вносящих вклад в клинику и функциональное состояние.

     

    2. Диагностика

    Этапы диагностики синдрома СА:

    1. скрининг (любой медработник);
    2. комплексная гериатрическая оценка (гериатр, медсестра, врач мультидисциплинарной команды).

     

    2.1 Скрининг старческой астении

    Частые жалобы:

    • повышенная утомляемость,
    • снижение активности,
    • нарастание затруднений при ходьбе,
    • изменение походки,
    • обусловленные хроническими заболеваниями и ГС.

     

    Для СА характерно постепенное прогрессирование симптомов.

    Скрининг синдрома СА проводится с 60 лет по опроснику «Возраст не помеха»:

    • 5 баллов и более - направление в гериатрический кабинет для комплексной оценки и разработки плана ведения;
    • 3-4 балла - направление в гериатрический кабинет для краткой батареи тестов физического функционирования, и/или динамометрии и теста Мини-ког для уточнения гериатрического статуса и показаний к комплексной гериатрической оценке;
    • 1-2 балла + гериатрические синдромы - разработка плана диагностики и коррекция ГС для профилактики синдрома СА.

     

    При необходимости консультации:

    • офтальмолога,
    • сурдолога,
    • невролога,
    • ортопеда,
    • уролога,
    • гинеколога и т.д.

     

    При высоковероятной СА комплексная гериатрическая оценка (КГО) проводится до диагностики не угрожающего жизни заболевания. 

    При невозможности КГО мультидисциплинарной гериатрической командой пациента ведёт участковый терапевт, ВОП и специалисты.

     

    2.2 Комплексная гериатрическая оценка

    КГО – многомерная междисциплинарная диагностика с оценкой:

    • физического и психоэмоционального статуса,
    • функциональных возможностей,
    • социальных проблем пожилого человека.

     

    Цель КГО - разработка плана лечения и наблюдения для восстановления/поддержания уровня функциональной активности.

    Основные задачи КГО:

    • определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни;
    • определение степени тяжести СА;
    • разработка плана мероприятий для устранения проблем.

     

    Мультидисциплинарная команда для проведения КГО:

    • гериатр,
    • гериатрическая медсестра,
    • специалист по социальной работе,
    • инструктор-методист ЛФК,
    • другие специалисты (диетолог, логопед).

     

    Длительность КГО - 1,5 - 2 часа.

    КГО проводят при стабильном состоянии, вне острых заболеваний.

    Амбулаторную КГО в гериатрическом кабинете/отделении разделяют на несколько визитов.

    При госпитализации в гериатрическое отделение КГО проводят однократно.

    В первую очередь проводятся когнитивные тесты.

    При стационарном лечении пациентов с синдромом СА ежедневно оценивают наличие симптомов делирия.

    При КГО оценивают домены:

    • физическое здоровье,
    • функциональный статус,
    • когнитивные функции,
    • эмоциональное состояния,
    • социальный статус и потребности в социальной помощи,
    • лабораторные и инструментальные исследования.

     

    2.2.1 Домен физического здоровья

    Для определения функционального и когнитивного статуса, социальных проблем обратить внимание на:

    • внешний вид пациента - ухоженность, чистота одежды, опрятность, запах и др.
    • поведение,
    • позу,
    • мимику,
    • походку - вспомогательные средства и правильность их подбора.

     

    При активном выявлении симптомов и признаков старческой астении по жалобам и анамнезу особое внимание обратить на:

    • снижение массы тела;
    • повторные падения;
    • нарушения ходьбы;
    • уменьшение физической активности;
    • отказ от еды;
    • появление неопрятности в одежде;
    • снижение способности к самообслуживанию.

     

    Выявление ассоциированной с неблагоприятными исходами полипрагмазии и нерационального назначения лекарств по критериям STOPP/START (Методические рекомендации МР103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»).

    Выяснить перечень реально принимаемых лекарств, БАД и трав и при возможности осмотреть их.

    Сопоставить когнитивные функции, остроту зрения, движения кистей и мотивацию с возможностью самостоятельного приёма лекарств.

    При каждом визите - измерение веса и роста пациента:

    • важнейших проявлений СА,
    • признаков недостаточности питания (синдром мальнутриции),
    • признаков остеопороза.

     

    Клинические признаки остеопороза:

    • уменьшение роста за 1-3 года более 2 см,
    • уменьшение роста более 4 см по сравнению с ростом в 25 лет,
    • выраженный грудной кифоз,
    • уменьшение до 2 пальцев расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости.

     

    Осмотр кожных покровов:

    • ксероз,
    • микоз,
    • опрелости,
    • пролежни,
    • гематомы,
    • злокачественные образования.

     

    Осмотр ротовой полости и оценка состояния зубов, при необходимости направить к стоматологу.

    Обследование сердечно-сосудистой системы при КГО:

    • аускультация сонных артерий и сердца для выявления стеноза;
    • на первой КГО измерить АД на обеих руках, в дальнейшем для измерений использовать руку с более высоким САД;
    • 3 раза измерить АД лежа и вывести среднее значение по 2 последним;
    • ортостатическая проба – снижение САД на 20 мм рт.ст. и/или ДАД на 10 мм рт.ст при переходе в вертикальное положение;
    • ЧСС;
    • брадикардия и нарушения ритма сердца;
    • пульсация артерий нижних конечностей.

     

    Физическое исследование суставов:

    • объем движений,
    • болезненность и крепитации при движении,
    • деформации.

     

    При КГО по FRAX оценить 10-летний риск остеопоретических переломов. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

    Оценить зрение и слух (аудиометрия) для выявления сенсорных дефицитов.

    Выявление заболевания нервной системы:

    • атаксия,
    • постуральная неустойчивость,
    • тремор,
    • ригидность мышц.

     

    Оценить статус питания по краткой шкале оценки питания.

     

    2.2.2 Домен функционального статуса

    Оценивается на основании:

    • шкалы Бартел,
    • шкалы Лоутона,
    • краткой батареи тестов физического функционирования,
    • теста «Встань и иди»,
    • кистевой динамометрии.

     

    Оценка риска падений:

    • по шкале Морсе,
    • по краткой батарее тестов физического функционирования,
    • теста «Встань и иди».

     

    Оценить влияние заболеваний на общее состояние и функциональную активность для определения приоритетов терапии с целью сохранения автономности пациента.

     

    2.2.3 Домен когнитивного статуса

    Оценивается на основании:

    • Краткой шкалы оценки психического статуса,
    • теста рисования часов,
    • Монреальской шкалы оценки когнитивных функций,
    • батареи лобных тестов.

     

    Оценка когнитивных функций:

    • скрининг медсестрой,
    • врачебное нейропсихологическое тестирование,
    • в кабинете нарушения памяти тестирование нейропсихологом.

     

    2.2.4 Домен эмоционального статуса

    Скрининг депрессии с использованием:

    • гериатрической шкалы депрессии,
    • шкалы оценки здоровья.

     

    Ведение пациентов с явной депрессией совместно с психиатром.

     

    2.2.5 Домен социального статуса

    Оценка социального статуса пациента: уровень образования, профессия.

    Наиболее полную оценку социального статуса проводит специалист по социальной работе.

    Оценка жилищных условий.

    Определение потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе:

    • с кем проживает пациент,
    • к кому обращается за помощью,
    • безопасность быта,
    • признаки пренебрежения и самопренебрежения,
    • признаки жестокого обращения.

     

    Информацию о пациенте следует передать в социальную службу уже при 2 уровне потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе.

     

    2.2.6 Лабораторные и инструментальные исследования

    Диагностика состояний, потенциально влияющих на течение старческой астении и/или имеющих сходные клинические проявления.

    Для оценки состояния почек всем пациентам определяется:

    • креатинин сыворотки с расчетом СКФ по CKD-EPI,
    • клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта.

     

    Общий анализ крови для выявления анемии:

    • высокая частота при СА;
    • ассоциация с другими гериатрическими синдромами;
    • важное прогностическое значения для течения СА и жизни.

     

    Оценка функции щитовидной железы по ТТГ в сыворотке:

    • часто дисфункция при СА;
    • ассоциации с другими гериатрическими синдромами;
    • прогнозирование течения СА.

     

    Уровень общего белка в сыворотке для выявления мальнутриции.

    Уровень витамина 25(ОН)D3 - сильный независимый прогностический маркер течения и исходов синдрома СА.

     

    2.2.7 Индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией

    План включает рекомендации:

    • физической активности,
    • питания,
    • когнитивного тренинга,
    • дополнительные обследования и консультации в соответствии с ГС и состояниями, влияющими на течение старческой астении,
    • коррекция ГСи цель-ориентированное лечение хронических заболеваний;
    • оптимизация терапии с учетом STOPP/START-критериев и при необходимости консультация клинического фармаколога,
    • использование средств и методов адаптации (трость, ходунки, протезирование и ортезирование, очки, слуховой аппарат и др.),
    • организация безопасного быта,
    • направление на реабилитационные мероприятия,
    • уровень потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе,
    • оценка потребности в медицинском патронаже и паллиативной помощи.

     

    Обсуждение плана ведения с пациентом и/или родственниками/опекунами (при возможности).

    Индивидуальный план ведения передается врачу, непосредственно наблюдающему пациента, для обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения.

    Повторная КГО:

    • плановая не реже 1 раза в 12 месяцев,
    • внеплановая при ситуациях, значимо влияющих на функциональное состояние пациента,
    • перед плановым хирургическим вмешательством.

     

    2.3 Дополнительные исследования, направленные на выявление других гериатрических синдромов и факторов, потенциальной влияющих на формирование и прогрессирование старческой астении

    При высокой вероятности СА проводят оценку хронических заболеваний и диффдиагностику.

    При установленной СА и выявлении/оценке течения заболевания объем обследования определяется:

    • с учетом результатов КГО,
    • клинического суждения врача,
    • ожидаемой продолжительности жизни пациента,
    • персонализированных целей его лечения.

     

    При высоко вероятной СА выявляют потенциально корригируемые заболевания/состояния и ГС, влияющие на скорость утраты автономности и снижение качества жизни пациента.

    При синдроме падений выявление:

    • транзиторной гипоперфузии головного мозга,
    • остеопороза и патологии костно-мышечной системы,
    • патологии центральной и периферической нервной системы.

     

    При когнитивных нарушениях выявление:

    • хронической сосудистой мозговой недостаточности,
    • перенесенных нарушений мозгового кровообращения,
    • атрофических процессов в головном мозге,
    • опухоли/метастазов головного мозга,
    • нормотензивной гидроцефалии.

     

    При выявлении когнитивных нарушений:

    • расширенное нейропсихологическое тестирование;
    • консультация невролога уточнения степени тяжести когнитивных расстройств и подбора специфической терапии;
    • исследование в сыворотке уровня витамина В12.

     

    При выявлении депрессии в процессе КГО для уточнения диагноза и подбора терапии показана консультация психолога/врача-психотерапевта/ психиатра.

    При выявлении синдрома недержания мочи:

    • обследование дляисключения мочевой инфекции,
    • консультация уролога (для женщин – акушера-гинеколога).

     

    При выявлении синдрома мальнутриции рекомендовано:

    • оценка состояния ротовой полости при необходимости консультация стоматолога;
    • обследование для исключения заболеваний ЖКТ;
    • при необходимости - консультация диетолога;
    • организация социально помощи.

     

    При выявлении хронического болевого синдрома рекомендовано:

    • оценка интенсивности боли по ВАШ;
    • оценка нейропатического компонента боли; 
    • при деменции использовать шкалу PAINAD.

     

    При костно-мышечных и суставных болях диффдиагноз остеоартроза с:

    • ревматоидным артритом,
    • анкилозирующим спондилитом,
    • ревматической полимиалгией,
    • микрокристаллическими артропатиями,
    • паранеопластической артропатией (клинические рекомендации)

     

    При делирии провести анализ клинической ситуации и его причин:

    • боль,
    • запор,
    • острая задержка мочи,
    • кровотечение,
    • острое инфекционное заболевание,
    • острое почечное повреждение,
    • острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.

     

    При остро возникших функциональных нарушениях исключить:

    • острые/обострение хронических заболеваний,
    • переломы бедренной кости,
    • грудного/поясничного отдела позвоночника,
    • депрессию.

     

    3. Лечение

    3.1 Основные принципы оказания помощи пациентам с синдромом СА

    1. Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни
    2. Ориентированный на цели подход – выбор приоритета диагностики и лечения
    3. Ориентированная на индивидуальность пациента тактика ведения
    4. Активное выявление потребности в гериатрической помощи
    5. Преодоление барьеров общения с пациентом – терпение и умелое пользование невербальными техниками и специальными приборами
    6. Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде
    7. Взаимодействие с семьей, опекунами и ухаживающими за пациентом людьми
    8. Преемственность ведения пациента

     

    3.2 Немедикаментозные методы лечения СА

    Регулярная физическая активность с учётом функциональных возможностей для профилактики прогрессирования СА.

    Виды физической активности при СА:

    • упражнения на сопротивление;
    • силовые упражнения;
    • аэробные тренировки (ходьба с изменением темпа и направления, ходьба на беговой дорожке, подъем по ступенькам, езда на велосипеде);
    • упражнения на поддержание равновесия.

     

    Программы ФА для пациентов с синдромом СА:

    • регулярные
    • долгосрочные
    • индивидуально адаптированные
    • достаточно интенсивные
    • с постепенным увеличением интенсивности и времени тренировки
    • комбинация упражнений и тренировок
    • составляются квалифицированными специалистами (врач ЛФК)
    • регулярная корректировка по состоянию пациента.

     

    Консультирование по рациональному питанию:

    • профилактика синдромов мальнутриции
    • профилактика саркопении - пищевые белки 1,0-1,5 г /кг массы/сутки при СКФ не ниже 30мл/мин/1,73 м²
    • акцент на достаточное потребление белка - 25–30 грамм на один приём пищи
    • сбалансированный водно-питьевой режим - не менее 2 литров, в том числе 800 мл чистой воды
    • «сложные» углеводы и пищевые волокна
    • поваренной соли не более 5,0 г в сутки, но без резкого ограничения.

     

    При синдроме СА и мальнутриции – нутриционная поддержка:

    • до 3000 ккал в сутки
    • белковоэнергетические смеси.

     

    Абсолютные показания для жидких пероральных пищевых добавок:

    • прогрессирующая и значимая потеря массы тела - более 2% за неделю, 5% за месяц, 10% за квартал или 20% за 6 месяцев;
    • исходные признаки гипотрофии: ИМТ менее 19 кг/м², объем плеча <90% стандарта (менее 26 см муж. и 25 см жен.), гипопротеинемия (< 60 г/л), гипоальбуминемия (< 30 г/л), абсолютная лимфопения (< 1,2 109/л).

     

    При избыточной массе и ожирении I степени с ИМТ 25-35,9 кг/м2 не рекомендовано снижение веса:

    • повышение риска смерти;
    • снижение минеральной плотности костей;
    • риск мальнутриции.

     

    При падениях или их риске - консультирование гериатром по безопасным условиям проживания.

    Рекомендации родственникам пациента с СА:

    • подбор удобной высоты мебели;
    • устойчивая мебель;
    • поручни, особенно в санузле;
    • нескользящие напольные покрытия;
    • устранение порогов;
    • достаточное, но не слишком яркое освещение;
    • контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

     

    При падениях подбор правильной обуви, отказ от обуви:

    • с каблуком больше 4,5 см;
    • без задника;
    • со сжимающимся более 45°задником;
    • изношенной;
    • на абсолютно плоской подошве.

     

    Когнитивный тренинг на дому:

    • позитивно сказывается на течении СА;
    • улучшает мобильность и функциональную активность;
    • наиболее эффективны комплексные тренировки кратковременной памяти и внимания, физические тренировки и пищевые вмешательства.

     

    Консультации специалиста по социальной помощи:

    • выявление проблем социального характера;
    • коррекция социальных проблем;
    • организация досуга в центрах соцобслуживания;
    • повышение социальной активности.

     

    3.3 Медикаментозная терапия

    При выборе тактики лекарственной терапии учитывать:

    • хронические и/или острые заболевания,
    • гериатрические синдромы,
    • результаты оценки функционального статуса при КГО,
    • когнитивные и эмоциональные нарушения,
    • социальные проблемы,
    • жизненные приоритеты пациента.

     

    Ориентировка на оптимальное качество жизни и независимость от посторонней помощи.

    Мониторинг появления/усугубления ГС для оценки безопасности терапии.

    При появлении/усугублении ГС использование альтернативных препаратов и схем (Методические руководства MР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возрасте»).

    Регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием STOPP/START критериев:

    • повышение безопасности и эффективности фармакотерапии
    • уменьшение полипрагмазии.

     

    Уровень сывороточного 25(ОН)D3:

    • дефицит
    • недостаток 20 - 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л)
    • адекватный уровень более 30 нг/мл (75 нмоль/л)
    • целевой уровень при коррекции дефицита 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

     

    Суточные дозы препаратов витамина D после 50 лет:

    • для профилактики дефицита не менее 800-1000 МЕ
    • для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл не менее 1500-2000 МЕ.

     

    Дозы колекальциферола

    Коррекция дефицита витамина D (25(OH)D менее 20 нг/мл)

    • 50 000 МЕ еженедельно 8 недель или
    • 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца или
    • 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца или
    • 7 000 МЕ в день - 8 недель внутрь

    Коррекция недостатка витамина D (25(OH)D 20-29 нг/мл)

    • 50 000 МЕ еженедельно 4 недели или
    • 200 000 МЕ однократно или
    • 150 000 МЕ однократно или
    • 7 000 МЕ в день 4 недели

    Поддержание уровня витамина D >30 нг/мл

    • 1000-2000 МЕ ежедневно

     

    Лечение дефицита витамина D рекомендуется начинать с насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с переходом на поддерживающие дозы.

    При СА с остеопорозом:

    • комбинация витамина D и препарата кальция;
    • бисфосфонаты (алендроновая кислота, золендроновая кислота, ибандроновая кислота) или деносумаб;
    • терипаратид при неэффективности антирезорбтивной терапии при тяжелом остеопорозе.

     

    3.4 Особенности лечения сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с синдромом старческой астении

    Лечение хронических заболеваний с учетом:

    • клинических рекомендаций,
    • результатов КГО,
    • ожидаемой продолжительности жизни пациента,
    • персонализированной цели пациента и членов его семьи.

     

    Практический подход подразумевает:

    • выделение приоритетного заболевания, лечение которого повысит качество жизни и улучшит прогноз;
    • выбор лечения, которое можно прекратить при небольшой пользе или высоком риске НЯ;
    • альтернативные нефармакологические методы.

     

    3.4.1 Артериальная гипертония

    Назначении антигипертензивной терапии с учетом:

    • тяжести старческой астении,
    • степени утраты автономности,
    • функционального статуса,
    • состояния когнитивных функций.

     

    При антигипертензивной терапии (АГТ):

    • целевое САД 140-150 мм рт. ст.;
    • контроль проявлений ортостатической гипотонии при начале, во время и при изменении схемы;
    • контроль когнитивных функций, падений, динамики СА;
    • при САД
    • начинается с монотерапии в низкой дозе, только при неэффективности переход к комбинированной АГТ;
    • не рекомендуется более 3 антигипертензивных препаратов;
    • предпочтительны дигидропиридиновые антагонисты кальция, низкие дозы тиазидных /тиазидоподобных диуретиков, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы;
    • бета-адреноблокаторы - только при показаниях.

     

    3.4.2 Фибрилляция предсердий

    При неклапанной ФП назначение оральных антикоагулянтов:

    • для профилактики инсульта и ВТЭО;
    • при КК >30 мл/мин предпочтительны НОАК;
    • апиксабан и ривароксабан не рекомендованы при ККдабигатран этексилат – при КК
    • при КК варфарин, целевые МНО 2,0-3,0

     

    Рекомендации по пероральным антикоагулянтам пациентам пожилого и старческого возраста

    Варфарин:

    • Подбор и коррекция дозы под контролем МНО;
    • У пожилых для достижения целевых МНО возможны низкие дозы;
    • Частый контроль МНО;
    • Коррекция дозы при нарушении функции почек не требуется.

     

    Дабигатрана этексилат (в сутки):

    • 220 мг 1 раз после ортопедических операций
    • 150 мг 1 раз ≥75 лет после ортопедических операций, также при КК 30–50 мл/мин
    • 150 мг 2 раза при неклапанной ФП лечение ВТЭО
    • 110 мг 2 раза ≥75 лет при ФП, также при ФП + КК 30–50 мл/мин при ФП
    • не требуется коррекции дозы при ВТЭО, а также ВТЭО + КК >30 мл/мин
    • не показан при КК

     

    Ривароксабан (в сутки):

    • 10 мг 1 раз после ортопедических операций
    • 20 мг 1 раз при неклапанной ФП
    • 20 мг 1 раз при ВТЭО, но 1- 3 недели по 15 мг 2 раза
    • у пожилых не требуется коррекции дозы
    • 15 мг 1 раз при ФП + КК 15-49 мл/мин
    • не требуется коррекции дозы при ВТЭО + КК >15 мл/мин
    • не рекомендован при КК

     

    Апиксабан (в сутки):

    • 2,5 мг 2 раза после ортопедических операций
    • 5 мг 2 раза при неклапанной ФП
    • 5 мг 2 раза при ВТЭО; в первые 7 дней 10 мг 2 раза
    • 2,5 мг 2 раза в день при 2-х и более критериях: ≥80 лет, ≤60 кг, креатинин ≥133 мкмоль/л
    • у пожилых при ВТЭО, а также ВТЭО + КК >15 мл/мин коррекции дозы не требуется
    • не рекомендован при КК

     

    3.4.3 Антитромботическая терапия

    Для вторичной профилактики ССЗ длительно 75-100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты (АСК) при отсутствии:

    • индивидуальной непереносимости,
    • активного кровотечения,
    • анамнеза внутричерепного кровоизлияния.

     

    При непереносимости АСК - монотерапия клопидогрелом 75 мг/сут.

    Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ):

    • АСК 75-100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут,
    • при ОКС и/или после ЧКВ независимо от возраста, 12 месяцев;
    • при стабильной ИБС и плановом ЧКВ доза зависит от типа стента, 1-6 месяцев;
    • при ОКС и высоком риске кровотечения клопидогрел предпочтительнее прасугрела или тикагрелора;
    • не проводится нагрузочная доза клопидогрела при ТЛТ у пациентов ≥75 лет.

     

    При синдроме старческой астении и ОКС тикагрелор можно назначать без коррекции дозы.

    Ингибиторы рецепторов ГП IIb/IIIa у лиц ≥70 лет не используются.

    При тяжёлом нарушении функции почек КК НФГ.

     

    3.4.4 Назначение статинов для первичной и вторичной профилактики 

    • Вторичная профилактика ССЗ при СА - при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости.
    • Не определена первичная профилактика ССЗ пациентам 75 лет и старше.

     

    3.4.5 Лечение сердечной недостаточности

    • Участие мультидисциплинарной команды в ведении сердечной недостаточности у пациентов со старческой астенией
    • При сниженной фракции выброса не отменяют иАПФ и бета-адреноблокаторы. 

     

    3.4.6 Сахарный диабет 

    Целевой уровень HbA1c:

    • <7,5% без тяжелых осложнений СД и/или риска тяжелой гипогликемии;
    • <8,0% при тяжелых осложнениях СД и/или риске тяжелой гипогликемии.

     

    При выборе пероральной сахароснижающей терапии следует учесть:

    • минимальный риск гипогликемии,
    • отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности,
    • взаимодействие с другими препаратами,
    • удобство применения для пациента, родственников или ухаживающего персонала.

     

    Препараты первой линии:

    • метформин;
    • группа иДПП-4 (алоглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин);
    • аГПП;
    • препараты сульфонилмочевины увеличивают риск гипогликемии по мере старения;
    • глибенкламид не рекомендован после 60 лет;
    • препараты группы иНГЛТ-2 применяются с осторожностью;
    • тиазолидиндионы противопоказаны.

     

    Инсулинотерапия:

    • схемы не отличаются от использования у более молодых пациентов;
    • начинают с базальных инсулинов или комбинированных препаратов;
    • интенсификация возможна только при сохранении когнитивных функций.

     

    3.4.7 Когнитивные нарушения

    При дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты:

    • немедикаментозное лечение;
    • цианокобаламин 1 мг в/м или в/в каждый день 1-2 недель;
    • фолиевая кислота 1,5 мг/сутки под контролем гемоглобина.

     

    3.4.8 Деменция

    Наиболее частая причина деменции у пациентов с СА - болезнь Альцгеймера, диагноз может установить психиатр, невролог или гериатр. 

    Лечение в тесном контакте с родственниками пациента и ухаживающими лицами.

    Ведение деменции включает:

    • фармакотерапию,
    • коррекцию поведенческих и психических проявлений,
    • решение вопросов безопасности пациента,
    • обеспечение ухода.

     

    Длительная антидементная терапия:

    • антагонистом глутаматных NMDA-peцепторов (мемантин)
    • ингибитором ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин).

     

    Мемантин (мг в сутки):

    • начальная доза 5 мг с увеличением каждую неделю на 5 мг
    • средне терапевтическая доза 20 мг
    • максимально при прогрессировании 30 мг

     

    Донепезил (мг в сутки):

    • начальная доза 5 мг на 4 недели
    • 10 мг после достижения клинического эффекта.

     

    Ривастигмин (пластырь):

    • 4,6 мг на 1 месяц
    • 9,5 мг со 2-го месяца
    • при необходимости максимально 13,3 мг. 

     

    Галантамин (мг в сутки):

    • начальная доза 8 мг на 4 недели
    • терапевтическая доза 16 мг
    • максимально при прогрессировании 24 мг

     

    Комбинация мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы:

    • увеличивает эффективность,
    • временно улучшаются когнитивные функции, повседневная активность,
    • снижается выраженность поведенческих нарушений, возбуждения и агрессии,
    • целесообразна при уменьшении эффективности монотерапии, при умеренной и тяжёлой деменции.

     

    При агрессивности, ажитации у пациентов со СА + деменцией - атипичные нейролептики в минимальных терапевтических дозировках.

    Кветиапин (мг в сутки):

    • начальная доза 6,25 мг
    • повышение до максимальной 50 мг
    • может ухудшить когнитивные функции.

     

    При психотических расстройствах (бред, галлюцинации, делирий), агрессии, возбуждении исключить:

    • присоединение острых или декомпенсацию хронических заболеваний,
    • нежелательные эффекты медикаментозной терапии.

     

    Для коррекции поведенческих и психических нарушений:

    1 линия - немедикаментозные методы:

    • регулярная физическая активность,
    • ароматерапия,
    • музыкальная терапия,
    • терапия домашними животными,
    • тактильные воздействия (массаж, прикосновения).

     

    антипсихотические препараты - при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и немедикаментозных мероприятий.

    Лекарственную терапию оценивают по шкале антихолинергической нагрузки (Методические руководства МР103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста»). 

    Необходима поддержка и обучение родственников и лиц, обеспечивающих уход.

     

    3.4.9 Депрессия

    Индивидуальные программы физической активности.

    Меры по уменьшению социальной изоляции и повышению социальной активности.

    Препараты 1 линии при депрессии - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или неселективные (НСИОЗС).

    СИОЗС и НСИОЗС не сочетают с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), назначаются через 2 недели после завершения ингибиторов МАО.

    Препараты второй и третьей линии терапии депрессии (трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО) не используются у пожилых из-за токсичности.

    При суицидальных мыслях и попыток в анамнезе лечение только под наблюдением психиатром.

    СИОЗС:

    • лучшая переносимость
    • не назначаются при сочетании депрессии с делирием.

     

    Эсциталопрам (мг в сутки):

    • начальная доза 5 мг с повышение до 10 мг,
    • эффективен при сочетании депрессии с тревогой.

     

    Флуоксетин (мг в сутки):

    • 10 мг на 7 дней,
    • повышение до 20 мг,
    • приём утром во избежание расстройства сна.

     

    Пароксетин (мг в сутки):

    • обычная доза 20 мг утром,
    • максимально допустимая 40 мг,
    • возможна гипонатриемия.

     

    Сертралин (мг в сутки):

    • начальная доза 25 мг,
    • обычная доза 50 мг,
    • максимальная доза 200 мг.

     

    НСИОЗС

    Миртазапин (мг в сутки):

    • начальная доза 15 мг,
    • обычная и максимальна доза 45 мг,
    • способствует повышению веса при недостаточном питании.

     

    Венлафаксин:

    • 37,5 мг 2 раза в сутки на 4 дня,
    • с 5 суток увеличение до 150 мг/сутки.

     

    Дулоксетин (мг в сутки):

    • начальная доза 30 мг,
    • обычная доза 60 мг,
    • используется и для лечения хронического болевого синдрома.

     

    3.4.10 Болевой синдром

    Используют нефармакологические и фармакологические методы и STOPP/START-критерии при назначении анальгетиков

    При СА отличается эффективность и токсичность препаратов, чувствительность мишеней.

    Использование неинвазивных способов введения анальгетиков.

    Избегать НПВС из-за высокого риска нежелательных явлений.

    Не рекомендован парацетамол в монорежиме.

    Базисная терапия боли при остеоартрозе и дорсопатиях:

    • ежедневный комплекс лечебных упражнений,
    • достаточная физическая активность,
    • использование ортопедических приспособлений (брейсы, стельки с супинатором, ортезы, фиксирующие повязки).

     

    Базисная терапия хронической боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата - колекальциферол 1000 – 2000 МЕ.

    При болевом синдроме из-за компрессионного перелома тел позвонков назначается антиостеопоретическая терапия

    При хроническим болевым синдромом вследствие коксартроза, гонартроза, дегенеративных изменений костно-суставных структур позвоночника возможно эндопротезирование.

    При дегенеративном полиартрозе, коксартрозе, гонартрозе, дорсопатиях – симптоматические медленно действующие средства (в сутки):

    • хондроитина сульфата 1200 мг
    • глюкозамин 1500 мг
    • диацереин 100 мг

     

    При хронической нейропатической боли:

    • антиконвульсанты в индивидуальной дозе,
    • прегабалин 75 – 300 мг/сут,
    • габапентин 300 – 1800 мг/сут,
    • карбамазепин 200 - 600 мг/сут,
    • антидепрессант дулоксетин 30-60 мг/сут.

     

    Препараты при тяжелом хроническом болевом синдроме:

    • Трамадол (капс, таб., раствор) 50 - 100 мг
    • Пропионилфенил-этоксиэтилпиперидин (буккальные таб.) 10 - 20 мг
    • Морфин (таб. и капс. пролонг.) 10 мг; 30 мг; 60 мг; 100 мг
    • Налоксон+Оксикодон (табл. пролонг.) 10 мг/5 мг; 20 мг/10 мг; 40 мг/20 мг
    • Фентанил (трансдерм) на 72 часа 25 мкг/ч; 50 мкг/ч; 75 мкг/ч; 100 мкг/ч

     

    При психогенном компоненте хронической боли для подбора адекватной терапии консилиум с участием:

    • гериатра,
    • терапевта,
    • кардиолога,
    • невролога,
    • психиатра.

     

    При неэффективности всех вышеуказанных мероприятий по лечению хронической боли, связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, консилиум с участием:

    • гериатра,
    • невролога,
    • терапевта,
    • ревматолога.

     

    4. Реабилитация

    Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательств, нуждаются в длительной реабилитации.

    Реабилитация в условиях:

    • реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации)
    • гериатрического отделений после специализированной или ВМП.

     

    Включает мероприятия:

    • по физической активности,
    • поддержанию пищевого статуса,
    • социальной адаптации,
    • подбору средств и адаптационных методов.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Первичная профилактика СА - групповые и индивидуальные образовательные программы для проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста. 

    При профилактическом консультировании ориентировать пациента:

    • на устранение симптомов заболеваний (при их наличии),
    • на здоровое старение и долголетие,
    • на активный образ жизни.

     

    При профилактическом консультировании индивидуальные рекомендации по:

    • регулярной физической активности,
    • питанию,
    • когнитивному тренингу,
    • организации безопасного быта,
    • правилам приема лекарств.

     

    При выявлении сенсорных дефицитов, хронической боли, депрессии - консультирование профильных специалистов.

    При диспансеризации граждан 75 лет и старше проводить опрос по шкале «Возраст не помеха».

     

    5.2 Диспансерное наблюдение

    Пациент с преастенией наблюдается участковым терапевтом, оценивающим динамику гериатрических синдромов и эффективность их коррекции.

    Диспансерное наблюдение пациента с синдромом старческой астении осуществляет гериатр.

    Комплексная гериатрическая оценка не реже 1 раза в год или раньше при развитии острого функционального снижения.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Риски, ассоциированные с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении

    Неблагоприятные последствия госпитализации:

    • снижение уровня функциональной активности (небольшое снижение неизбежно из-за заболевания);
    • потеря мышечной массы и мышечной силы;
    • иммобилизация и повышение риска ВТЭО;
    • падения;
    • делирий;
    • госпитальные инфекции;
    • пролежни;
    • мальнутриция;
    • функциональное недержание мочи;
    • сенсорная депривация;
    • нарушение цикла сон-бодрствование.

     

    Многие неблагоприятные последствия госпитализации можно избежать или минимизировать.

     

    6.1.2 Делирий

    Увеличивает смертность, длительность и стоимость госпитализации, потребность в долгосрочном уходе.

    Повышают риск делирия:

    • боль,
    • прерывание сна,
    • инфекционные заболевания,
    • некоторые классы лекарственных препаратов.

     

    Особенно склонны к делирию пациенты:

    • с когнитивными нарушениями,
    • с сенсорной депривацией.

     

    Делирий не распознается из-за гипоактивной формы.

    Для скрининга используется Шкала оценки спутанности сознания.

    При госпитализации проводится профилактика делирия:

    • правильная ориентация больного во времени и пространстве,
    • контакт с больным,
    • дневной свет в период бодрствования,
    • соблюдение периодов бодрствования и сна,
    • создание благоприятной обстановки для ночного сна,
    • коррекция сенсорного дефицита,
    • общение с родственниками,
    • ранняя мобилизация после хирургического вмешательства,
    • адекватный питьевой режим,
    • обеспечение комфортных психологических условий.

     

    Антипсихотические препараты при делирии (2 раза в день):

    • в исключительных случаях назначает психиатр,
    • галоперидол 0,5 – 1 мг под контролем QT,
    • оланзапин 5 – 5 мг,
    • кветиапин 12,5 – 25 мг, вызывает ортостатическую гипотонию и повышать риск падений,
    • рисперидон 0,5 мг,
    • арипипразол 0,5 мг.

     

    6.1.3 Иммобилизация

    Лечение большинства заболеваний и состояний не требует ограничения двигательной активности пожилых пациентов.

    Как можно ранний отказ от внутривенных введений и катетеров.

    Высаживание маломобильного пациента не реже 2-х раз в день для приема пищи.

    Побуждение к ходьбе.

    Ранняя мобилизация во время госпитализации.

     

    6.1.4 Падения

    Факторы риска падений госпитализированных пациентов:

    • возраст,
    • анамнез падений,
    • когнитивные нарушения,
    • проблемы с балансом и мобильностью,
    • мышечная слабость, 
    • полипрагмазия,
    • использование препаратов с седативным действием,
    • снижение зрения,
    • недержание мочи,
    • головокружение,
    • дегидратация.

     

    Поощрять проведение пациентом времени вне кровати для снижения мышечной слабости и ортостатических реакций.

    Наблюдение передвижения пациента с высоким риском падений.

    Занятия с инструктором ЛФК.

    Определение риска падений и их профилактика.

    Разработка и внедрение программы профилактики падений, направленной на устранение и коррекцию модифицируемых факторов риска падений.

    Разработка и внедрение программ профилактики падений во всех ЛПУ, куда обращаются пациенты пожилого и старческого возраста.

     

    6.1.5 Сон

    Нарушают сон во время госпитализации:

    • незнакомая обстановка,
    • симптомы заболевания (нарушения дыхания, боль и др.),
    • факторы окружающей среды (шум, свет).

     

    Нарушение сна - фактор риска делирия.

    Создание благоприятной обстановки:

    • низкая освещенность в палате,
    • тишина,
    • режим,
    • планирование приема лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур.

     

    6.1.6 Катетеризация

    Катетеры:

    • затрудняют подвижность пациента,
    • увеличивают риск делирия,
    • риск инфекционных осложнений,
    • риск падений.

     

    Тщательный анализ пользы и риска катетеризации.

    Удалять катетеры рекомендовано сразу же, как только исчезает потребность.

     

    6.1.7 Мальнутриция

    Недостаточность питания у госпитализированных пациентов обусловлена:

    • нарушением когнитивных функций и развитием делирия,
    • снижением аппетита, тошнотой, запором,
    • отсутствием зубных протезов,
    • снижением двигательной активности,
    • сложностями с самообслуживанием,
    • предписанными диетическими ограничениями

     

    Корректировка:

    • сухости во рту,
    • гигиены полости рта,
    • проблем с функцией кисти,
    • снижения зрения,
    • спутанности сознания,
    • болевого синдрома,
    • запора.

     

    Улучшить статус питания может мобилизация во время кормления и помощь при кормлении.

    Для коррекции мальнутриции может потребоваться консультация диетолога.

    Продукты питания с повышенным содержанием белка и калорий.­

    Предпочтительно пероральное питание.

    Решение о зондовом питании пожилого пациента должно быть взвешенным.

     

    6.1.8 Пролежни

    Факторы риска:

    • ограничение физической активности,
    • недостаточность питания,
    • недержание мочи,
    • неврологические нарушения.

     

    Профилактика пролежней:

    • оптимизация питания,
    • ограничение времени нахождения в одном положении 2 часами.

     

    7. Организация медицинской помощи

    7.1. Амбулаторное ведение пациента с синдромом СА

    Лечащий врач пациента с синдромом СА - участковый терапевт (ВОП, семейный врач), совместно с гериатром выполняющий индивидуальный план ведения пациента.

    Консультация гериатра для мониторирования гериатрического статуса - не менее 1 раза в год.

     

    7.2. Ведение пациента с синдромом СА в острых ситуациях

    При обострении хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому. 

    При невозможности обследования и подбора терапии в домашних условиях - госпитализация в гериатрическое отделение.

    При потребности в специализированной или ВМП пациенту с САгоспитализация в отделение соответствующего профиля. 

    Синдром СА не может быть причиной отказа в специализированной и ВМП.

     

    7.3 Госпитализация пациентов в гериатрическое отделение

    Направление пациента на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют:

    • участковый терапевт,
    • ВОП,
    • семейный врач,
    • гериатр,
    • другие специалисты.

     

    Показания для госпитализации в гериатрическое отделение

    1. Терапевтические и некоторые неврологические заболевания:

    • постинсультные расстройства через 6 мес. после ОНМК,
    • дисцирк­уляторная энцефалопатия (цереброваскулярная болезнь),
    • головокружения,
    • нарушения сна,
    • нервно-мышечные заболевания,
    • хронический болевой синдром,
    • лёгкая и умеренная депрессия,
    • болезнь Альцгеймера и когнитивные расстройства другого происхождения на стадии додементных нарушений,
    • деменции легкой и средней степени без аффективно-поведенческих расстройств.

     

    2. Необходимость продления стацлечения до восстановления способности к самообслуживанию после ортопедических, хирургических вмешательств, терапевтических заболеваний.
    3. Необходимость обследования при зависимости от посторонней помощи и невозможности амбулаторного обследования.

     

    Задачи ведения пациентов с синдромом СА в гериатрическом отделении

    1. Обследование, лечение и реабилитация основного заболевания - причины госпитализации.
    2. Поддержание и восстановление функциональной активности.
    3. Предупреждение развития осложнений, связанных с госпитализацией.

     

    Стремиться к минимальной длительности госпитализации пациента с СА.

    Длительность госпитализации индивидуальна, при необходимости восстановления утраченной способности к самообслуживанию - до 2 недель.

     

    7.4. Сестринские протоколы

    Средний медперсонал активно участвует в выполнении тестов КГО.

     

    7.5. Планирование выписки из гериатрического отделения

    Планирование выписки начинается с момента госпитализации пациента.

    В большинстве случаев вопросы выписки должны обсуждаться с членами его семьи.

    При проблемах социального характера (одинокий) планирование выписки осуществляется при обязательном участии специалиста по социальной работе.

    Потребность в консультации гериатра после выписки решается в индивидуальном порядке, может указываться в индивидуальном плане ведения пациента.

     

    7.6 Рекомендации по оформлению истории болезни пациента с синдромом старческой астении

    7.6.1 Общие рекомендации

    Внесение сведений о родственниках, опекунах с указанием ФИО и способов связи.

     

    7.6.2 Гериатрическое отделение

    В первый день госпитализации оформляется карта сестринского наблюдения за пациентом, с тестами КГО и дневником.

    На второй-третий день госпитализации и после обследования формулируется клинический диагноз.

    Ежедневно в дневниках лечащий врач отражает динамику функционального и когнитивного статуса.

    Междисциплинарный подход:

    • к оценке состояния пациента,
    • определение тактики лечения,
    • разработки плана долговременного наблюдения.

     

    Некоторые тесты и шкалы выполняются после стабилизации состояния пациента или повторяются перед выпиской.

    К выписке оцениваются все домены КГО для составления индивидуального плана ведения пациента на амбулаторном этапе.

    В выписном эпикризе отражаются:

    • результаты КГО,
    • динамика функционального и когнитивного статуса,
    • план индивидуального ведения на амбулаторном этапе.

     

    7.7. Формулировка клинического диагноза

    7.7.1 Гериатрический кабинет

    • Основным заболеванием указывается наиболее ресурсоемкое.
    • Старческая астения - первое сопутствующее заболевание.
    • Развернутый клинический диагноз со степень сохранности функциональной активности и другие гериатрические синдромы. 
    • Старческая астения не может быть единственным гериатрическим синдромом.

     

    7.7.2. Гериатрическое отделение стационара

    • Основным заболеванием указывается причина госпитализации.
    • При невозможно выделить причину госпитализации: на 1 месте - более тяжелое, на 2 – более социально значимое, на 3 – более затратное.
    • Старческая астения – первая в рубрике «Сопутствующие заболевания».
    • Старческая астения не может быть единственной, перечисляются все гериатрические синдромы и степень нарушения функциональной активности.
    • В рубрике «Сопутствующие заболевания» перечисляют все имеющиеся у пациента сопутствующие диагнозы.
    • В посмертном диагнозе старческая астения может быть первопричиной смерти после 80 лет при отсутствии в медицинских документах заболеваний, травм и их последствий, способных привести к смерти.

     

    Пример № 1

    1. Основное заболевание:Внебольничная нижнедолевая пневмония справа.
    2. Осложнение основного заболевания:Дыхательная недостаточность 2 степени. Гидроторакс справа.
    3. Сопутствующие заболевания:Старческая астения. Снижение базовой функциональной активности (индекс Бартел 80/100 баллов).  Повторные падения. Мальнутриция. Императивное недержание мочи умеренной степени.
    4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, функциональный класс 3.

     

    Пример № 2

    1. Основное заболевание:Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Гипертоническая нефропатия, ХБП С3аА1. Риск 3.
    2. Сопутствующее заболевание:Старческая астения. Снижение базовой функциональной активности (индекс Бартел 80/100 баллов). Повторные падения. Умеренное когнитивное расстройство. Депрессивный синдром. Двусторонняя тугоухость (хорошая коррекция слуха слуховым аппаратом).

     

    Пример 3.

    1. Основной диагноз:Состояние после перенесенного эндопротезирования правого тазобедренного сустава от дд.мм.гг.
    2. Сопутствующие заболевания:Старческая астения. Снижение базовой функциональной активности (индекс Бартел 80/100 баллов). Снижение мобильности. Повторные падения. Остеопороз, перелом проксимального отдела бедренной кости справа от дд.мм.гг. Болезнь Альцгеймера легкой степени тяжести. Делирий, гипоактивная форма. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий).  Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 8%. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Зрелая катаракта OU. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический геморрой вне обострения. Варикозная болезньвен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2 степени.

     

    Пример № 4

    1. Основное заболевание:Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, хорошо контролируемая.
    2. Сопутствующие заболевания:Старческая астения. Остро возникшие функциональные нарушения. Снижение базовой функциональной активности(индекс Бартел 40/100 баллов). Повторные падения. Орофарингеальная дисфагия. Инсомния. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий), фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Состояние после ишемического инсульта в 2015 г.

     

    Синдром СА - неотъемлемая часть процесса старения, а его неблагоприятный вариант.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Старческой астении 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Старческой астении

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: