• 📕 Клинические рекомендации Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация
    7. Организация медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты (СКЧС) – симптомокомплекс:

    • вследствие сдавления чревного ствола окружающими анатомическими элементами
    • обусловлен нарушением проходимости из-за сужения просвета
    • причина синдрома хронической мезентериальной ишемии.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология СКЧС обсуждается, поскольку часто у абсолютно асимптомных пациентов имеется компрессия чревного ствола (ЧС) срединной дугообразной связкой и другими элементами диафрагмы.

    Формированию СКЧС способствуют:

    • аномально высокое (краниальное) отхождение ЧС от брюшной аорты
    • аномально низкая фиксация диафрагмы

     

    Предпосылка для манифестации клиники – связь СКЧС с:

    • дыхательными движениями
    • изменением положения тела.

     

    Причины синдрома экстравазальной компрессии:

    • более 70% - дугообразная срединная серповидная связка диафрагмы и ее медиальная ножка («median arcuate ligament syndrome»),
    • периартериальный фиброз,
    • разрастание и гипертрофия нервных тканей солнечного сплетения,
    • опухоли.

     

    91,1% изолированных поражений ЧС обусловлен мышечно-сухожильными элементами диафрагмы.

    Описаны случаи компрессии ЧС + верхней брыжеечной + обеих почечных артерий. 

    Основные теории хронической мезентериальной ишемии при экстравазальной компрессии:

    преходящая ишемия при сдавлении мышечно-связочным аппаратом диафрагмы:

    • у спортсменов-бегунов «обкрадывание» в пользу кровоснабжения нижних конечностей,
    • функциональный стеноз на высоте вдоха;

     

    раздражение солнечного ганглия и симпатического нервного сплетения:

    • прямое действие компрессии на нервную ткань,
    • опосредованно за счет вызванной компрессией вазоконстрикцией.

     

    1.3 Эпидемиология

    При аутопсиях признаки компрессии ЧС выявляют у 34% общей популяции.

    При ангиографии у 24% здоровых добровольцев анатомические изменения ЧС, характерные для синдрома Данбара.

    Частота СКЧС от 1,8 до 4,7%.

    Гемодинамически значимый стеноз в 7,4%.

    Частота истинного СКЧС с типичной триадой симптомов и хронической мезентериальной ишемией - 2 на 100 000.

    Исследование Gümüş H.:

    • в общей популяции асимптомный СКЧС 2,8%,
    • клинические симптомы + патология на КТ-ангиографии у 3 (0,4%) из 744 человек.

     

    В 5% компрессия - причина хронической мезентериальной ишемии.

    Развитие СКЧС:

    • в 20-40 лет,
    • 75-91% у женщин с характерной конституцией,
    • женщины к мужчинам как 4:1

     

    Возможная наследственная природа патологии – СКЧС у матери и дочери.

    У детей и подростков СКЧС под маской:

    • функциональной диспепсии,
    • синдрома раздраженного кишечника,
    • абдоминальной мигрени.

     

    Прогноз и естественное течение 

    Длительное лечение пациентов с СКЧС от гастроэнтерологических, маскирующих заболеваний обусловлено:

    • неспецифической клиникой
    • невысокой осведомленностью врачей.

     

    Неблагоприятные следствия поздней диагностики СКЧС:

    • тяжелые и необратимые дистрофические изменения органов ЖКТ,
    • 15-56% астеноневротических состояний из-за болевого синдрома,
    • 50-80% истинных аневризм панкреатодуоденальной зоны

     

    Консервативная терапия неэффективна.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Другие поражения артерий и артериол (I77)

    I77.4 – Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты

    1.5 Классификация

    Нет общепринятой классификации СКЧС.

    Классификация А.В. Покровского и соавт. (1982 г) актуальна.

    Классификация стадий хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) по А.А. Спиридонову и соавт. (1996):

    I ст. компенсации:

    • Iа - асимптомное течение,
    • Iб - микросимптоматика из-за ишемии при функциональной перегрузке;

     

    II ст. субкомпенсации - ишемия при функциональной нагрузке на органы пищеварения;
    III ст. декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения;
    IV ст. язвенно-некротических изменений.

     

    Функциональные классы ХИОП по Л.Б. Лазебнику и соавт.:

    I ФК - без выраженной клиники, в покое без нарушения кровотока, абдоминальная боль после нагрузочной пробы;
    II ФК - признаки расстройства кровообращения в покое и усиление после функциональной нагрузки, выраженная клиника, нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника;
    III ФК - выраженные циркуляторные расстройства в покое с постоянным болевым синдромом, органическими изменениями органов пищеварения;
    IV ФК - стадия деструктивных изменений органов пищеварения.

     

    1.6 Клиническая картина

    Первая и основная жалоба – боль:

    • связана с гипоксией печени и ишемией слизистой желудка,
    • через 20—25 мин после еды,
    • продолжается 2—2.5 часа,
    • купируется самостоятельно,
    • локализация в эпигастральной области,
    • иррадиация в правое подреберье,
    • уменьшается при резком ограничении приема пищи — синдром малой пищи.

     

    Второй симптом - дисфункция кишечника.

    Третий симптом — прогрессирующее похудание вследствие:

    • сокращения объема и уменьшения частоты приемов пищи;
    • резких нарушений секреторной и абсорбционной функций кишечника;
    • обезвоживания при поносе, искусственно вызываемой рвоте, приёма слабительных;
    • боли.

     

    Возможны:

    • чувство постоянной тяжести в животе,
    • рвота.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор жалоб и анамнеза для верификации диагноза:

    94,4% болевой синдром:

    • в 80% - после еды,
    • в 8% - при физической активности;

     

    50% прогрессирующее похудание;
    38,9% вздутие живота;
    55,6% другие диспепсические явления (тошнота и рвота).

    Появлений болей в животе из-за снижения на 60-75% кровотока по ЧС.

    Нет доказательств корреляции стеноза с клиникой СКЧС.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При подозрении на СКЧС - полное сосудистое пальпаторное и аускультативное обследование:

    • систолический шум в эпигастрии у 35-78,5%.

     

    Внешний вид пациента:

    • долихоморфный тип строения тела,
    • выраженно острые реберные дуги,
    • ХМИ-ассоциированная кахексия 53-77%.

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС):

    • визуализация в режиме реального времени,
    • изменение скоростей кровотока по ЧС в синхронизации с актом дыхания,
    • лучшее пространственное разрешение по сравнению с КТА и ангиографией,
    • неинвазивная диагностика,
    • без потребности в контрасте и радиоактивной энергии,
    • пригодно для скрининга и первичной диагностики,
    • диагностическая точность 85-90% при выявлении >70% стенозов мезентериальных артерий.

     

    Ключевые критерии УЗДС при СКЧС и ХМИ:

    • пиковая систолическая скорость кровотока по артериям,
    • конечная диастолическая скорость кровотока по артериям,
    • связь с актом дыхания изменений линейных скоростей и характеристик кровотока по ЧС,
    • угол наклона чревного ствола на высоте выдоха.

     

    УЗДС с дыхательными пробами:

    • метод первичной диагностики для верификации,
    • при глубоком вдохе увеличение ЛСК в области компрессии,
    • чувствительность 75%, специфичность 89% при стенозе ЧС >70% и ЛСК >200см/сек,
    • чувствительность 83%, специфичность 100% при увеличение пиковой скорости кровотока на выдохе >350см/сек и >50° изменение угла отклонения от обычной оси ЧС,
    • выше 3:1 соотношение ЛСК в ЧС на высоте выдоха к ЛСК в брюшной аорте.

     

    Ангиография:

    • «золотой» стандарт диагностики стено-окклюзионных поражений ЧС,
    • прямая и качественная визуализация спланхнического бассейна,
    • выявление коллатеральной артериальной сети,
    • отличительная особенность - изменение степени стеноза при дыхательных пробах,
    • возможность быстрого эндоваскулярного вмешательства,
    • потенциальный риск процедура-ассоциированных осложнений и лучевой нагрузки,
    • возможность комбинирования с ВСУЗИ.

     

    КТ-ангиография

    • метод выбора для визуализации патологии мезентериальных артерий,
    • визуализация стено-окклюзионного поражения,
    • возможность определения экстравазального фактора стенозирования,
    • выявление/исключение абдоминальной патологии,
    • чувствительность 96%, специфичность 94% 3D-реконструкции спланхнического бассейна,
    • возможность визуализации и оценки других органов брюшной полости,
    • ключевые критерии СКЧС - саггитальная проекция брюшной аорты и ЧС на вдохе и выдохе.

     

    МР-ангиография

    • альтернатива КТ-ангиографии,
    • чувствительность 100%, специфичность 95%,
    • основное преимущество в отсутствии радиоактивного облучения,
    • возможность измерения потока крови,
    • хуже КТА визуализирует брыжеечные артерии и коллатерали.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Симптоматическое медикаментозное лечение - только вспомогательная терапия.

    Нет доказательств эффективности не интервенционного или медикаментозного лечения.

    Медикаментозная терапия СКЧС частично стабилизирует симптомы мезентериальной ишемии у 29%.

    Развитие любых симптомов гастроинтестинальной дисфункции говорит о прогрессировании мезентериальной ишемии и необходимости обсуждения реваскуляризации.

    Консервативная терапия возможна после декомпрессии и реваскуляризации.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Реваскуляризация бассейна чревного ствола при симптомном СКЧС и однососудистом поражении:

    • купирование симптомов ХМИ,
    • улучшение качества жизни,
    • нормализация веса и питания,
    • профилактика острой мезентериальной ишемии и инфаркта кишечника, разрыва аневризм.

     

    Ключевые принципы лечения СКЧС:

    • восстановление нормального кровотока по ЧС,
    • устранение источника постоянного раздражения солнечного сплетения,
    • устранение вазоконстрикции.

     

    Основные варианты при СКЧС:

    • рассечение (декомпрессия) срединной дугообразной связки или медиальных ножек диафрагмы,
    • сосудистые операции с реконструкцией или шунтированием чревного ствола,
    • эндоваскулярные операции,
    • операция деструкции полулунного ганглия.

     

    Открытая хирургическая декомпрессия

    При симптомном СКЧС декомпрессия чревного ствола с спланхникганглионэктомией:

    • оптимально рассечение срединной дугообразной связки при отсутствии деформации ЧС,
    • замещение деформированного ЧС или его шунтирование (странгуляции) ЧС,
    • лучшие результаты комбинации декомпрессии с резекцией ганглия,
    • улучшение отдаленных результатов при дополнении паравазальной десимпатизацией.

     

    Лапароскопическая декомпрессия:

    • быстрое купирование болевого синдрома,
    • сокращение послеоперационного пребывания,
    • снижение частоты ранних операция-ассоциированных осложнений и кровопотери,
    • для полной реабилитации и купирования болей может потребоваться не менее 1 месяца,
    • высокий риск (0-26%) конверсии к открытому варианту коррекции.

     

    Первичный метод лечения симптомного СКЧС:

    • лапароскопическая декомпрессия ЧС;
    • открытая декомпрессия ЧС.

     

    Реконструктивные операции

    При дегенеративных странгуляционных изменениях ЧС после декомпрессии:

    • замещение измененного участка артерии,
    • шунтирование измененного участка артерии,
    • в сравнении с изолированной декомпрессией умеренное улучшение результатов лечения - снижение частоты рецидивов и реинтервенций.

     

    Эндоваскулярные и гибридные операции:

    • эндоваскулярное стентирование не применяется без предварительной декомпрессии ЧС,
    • риск деформации, перелома, миграции стентов,
    • риск тромбоза стентированой артерии в раннем или отдаленном периоде.

     

    При рестенозе ЧС или возврате симптомов СКЧС после изолированной декомпрессии - эндоваскулярное стентирование:

    • предпочтителен гибридный подход - стентирование сразу после декомпрессии или непродолжительного послеоперационного наблюдения,
    • использование голометаллических стентов.    

     

    Открытая операция при неудаче лапароскопического декомпрессивного и/или эндоваскулярного лечения.

     

    3.3 Иное лечение

    Обезболивающая терапия у взрослых

    Премедикация для седации и эмоциональной стабильности:

    • вечером накануне операции транквилизаторы и нейролептики (лоразепам, тиоридазин, сульпирид);
    • перед подачей пациента в операционную опиаты и/или бензодиазепины (тримепередин и/или диазепам/мидазолам).

     

    Операционная анестезия:

    • индукция наркоза (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил);
    • поддержание анестезии (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил).

     

    Предпочтительна комбинированная анестезия галогенсодержащими газовыми анестетиками.

    В раннем послеоперационном периоде:

    • 1-сутки опиаты (тримепередин либо морфин в/м каждые 4-8 часов),
    • со 2-х суток НПВС;
    • при сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин/морфин/фентанил.

     

    4. Реабилитация

    Специфической реабилитации после оперативного лечения при СКЧС нет.

    Принципы реабилитации аналогичны реабилитации пациентов после абдоминальных операций.

     

    5. Профилактика

    После сосудистой реконструкции СКЧС для выявления рестоноза пожизненно:

    • динамическое наблюдение сосудистого хирурга/гастроэнтеролога не реже 1 раза в год;
    • инструментальная визуализация (УЗДИ) каждые 6-12 месяцев;
    • антиагрегантная монотерапия (АСК 100 мг, клопидогрел 75 мг или аналоги).

     

    После эндоваскулярного стентирования - двойная антиагрегантная терапия (АСК 100 мг + клопидогрел 75 мг) 3-12 месяцев по схеме, рекомендованной при коронарных поражениях.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Обследования, используемые для подтверждения ишемии при СКЧС

    Наиболее информативна тонометрия, основанная на измерении рCO2 слизистой.

    Измерение внутрипросветного рCO2 выполняют назогастральным и назоеюнальным катетером, подключенным к капнографу.

    Появление и увеличение градиента рCO2 возникает при снижении кровотока ниже 50% от исходного потока и его последующего резкого изменения.

    Наилучшая диагностика ХМИ - тонометрия на фоне функциональной нагрузки или пищевой пробы:

    • чувствительность 76%
    • специфичность 92%.

     

    Недостатки тонометрии:

    • сложность и дороговизна технологии,
    • дискомфорт во время исследования,
    • длительность исследования,
    • ошибки при нарушении технологии измерения,
    • капнографы не выпускаются и не обслуживаются.

     

    Хирургическое лечение

    После операции:

    • симптомы СКЧС (боль) купируются у 83-88% пациентов при наблюдении до 30 дней;
    • после сосудистой реконструкции симптомы регрессируют почти у 100%;
    • через 5 лет асимптомных пациентов после декомпрессии 69%, после реконструкции 83%;
    • через 10 лет асимптомных после декомпрессии 53%, после реконструкции 76%.

     

    Предикторы плохого прогноза:

    • атипичный болевой синдром с периодами ремиссии,
    • анамнез астеноневротического состояния,
    • психическое заболевание,
    • злоупотребление алкоголем,
    • возраст старше 60 лет,
    • потеря в весе менее 20 фунтов (9 кг),
    • рвота и боль, возникающая без провоцирующих факторов.

     

    Астеноневротическая или психическая девиация:

    • у 28% взрослых с СКЧС,
    • у 43% детей с СКЧС,
    • требует обязательного выполнения спланхникганглионэктомии,
    • расширенный психиатрический/психологический анализ пациентов с СКЧС перед и после операции.

     

    7. Организация медицинской помощи

    Показания для плановой госпитализации:

    1. Гемодинамически значимое стено-окклюзионное поражение мезентериальных артерий при УЗДС (или другой инструментальной диагностике);
    2. Высокая вероятность поражения мезентериальных артерий у пациентов из категории скрининга;
    3. Необходимость инвазивной инструментальной диагностики для уточнения гемодинамической значимости поражения;
    4. Показания к хирургическому, лапароскопическому/ интервенционному (комбинированному) лечению СКЧС.

     

    Показания для экстренной госпитализации:

    1. Убедительных показаний к экстренной госпитализации при СКЧС нет;
    2. Осложненное течение раннего послеоперационного периода.

     

    Показания к выписке пациента из стационара:

    1. Подтверждение при УЗДС состоятельности реваскуляризации;
    2 .Купирование характерного для СКЧС болевого синдрома.

     

    Диагностика и лечение в специализированных центрах.

    Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

    1. сердечно-сосудистый хирург
    2. хирург
    3. врач ультразвуковой диагностики
    4. радиолог
    5. врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
    6. онколог
    7. гастроэнтеролог
    8. эндоскопист
    9. кардиолог

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Синдрома компрессии чревного ствола брюшной аорты 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Синдрома компрессии чревного ствола брюшной аорты

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: