• 📕 Клинические рекомендации Саркомы костей - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации

    • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
    • Автономная некоммерческая организация "Восточно-Европейская группа по изучению сарком"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6.Организация оказания медицинской помощи
    7. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение заболевания или состояния

    Саркома кости:

    • опухоль неэпителиального происхождения;
    • развивается из клеток производных мезодермы.

     

    1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Факторы риска:

    • лучевая терапия,
    • иммунодефицит,
    • болезнь Педжета,
    • болезнь Олье,
    • доброкачественные опухоли кости.

     

    У большинства пациентов этиологические факторы не выявляются.

     

    1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

    Первичные ЗНО костей 0,001 % от всех впервые выявленных ЗНО.

    В РФ заболеваемость 1,03 случая на 100 тыс. населения, как в других странах.

     

    1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40):

    C40.0 – лопатки и длинных костей верхней конечности;

    C40.1 – коротких костей верхней конечности;

    C40.2 – длинных костей нижней конечности;

    C40.3 – коротких костей нижней конечности;

    C40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

    C40.9 – костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации.

     

    Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (C41):

    C41.0 – костей черепа и лица;

    C41.1 – нижней челюсти;

    C41.2 – позвоночного столба;

    C41.3 – ребер, грудины и ключицы;

    C41.4 – костей таза, крестца и копчика;

    C41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

    C41.9 – костей и суставных хрящей неуточненное. 

     

    1.5. Классификация заболевания или состояния

    Стадирование

    По TNM AJCC/UICC 7-го пересмотра (2010 г.) (TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2019 г.)

     

    1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

    Клиника определенной стадийности и зависит от локализации опухоли.

    Первый симптом - боль.

    Возможна субфебрильная температура.

    Быстрая прогрессия - через 23 месяца припухлость и гиперемия кожи.

    Нарушение функции при локализации вблизи сустава.

    Без лечения через 57 месяцев - выраженная прогрессирующая интоксикация:

    • слабость,
    • резкое похудание,
    • повышение температуры тела,
    • лейкоцитоз,
    • увеличенная СОЭ.

     

     

    2. Диагностика

    Дифференциальная диагностика:

    • доброкачественные опухоли,
    • метастатические опухоли костей,
    • остеомиелит,
    • артрит,
    • дегенеративно-дистрофические изменения суставов. 

     

    Критерии установления диагноза:

    • анализ жалоб пациента,
    • осмотр,
    • данные инструментальных и лабораторных исследований,
    • морфологическая верификация.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Сбор анамнеза, в том числе наследственного и онкологического.

    У пациентов старше 40 лет необходимо исключить метастатическое поражение костей.

    Уточнить:

    • начало развития заболевания,
    • наличие болевого синдрома,
    • изменения функции.

     

    Оценить влияние клиники на качество жизни пациента.

     

    2.2. Физикальное обследование

    • Оценить состояние области пораженной кости.
    • Проверить функцию сустава.
    • Исключить риск патологического перелома.
    • Пальпация периферических лимфоузлов.

     

    2.3. Лабораторные диагностические исследования

    Анализы:

    • общий̆ (клинический) мочи,
    • общий̆ (клинический) крови,
    • общетерапевтический биохимический крови,
    • коагулограмма.

     

    2.4. Инструментальные диагностические исследования

    Рентгенография пораженной области и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой.

    МРТ пораженного отдела скелета.

    КТ органов грудной клетки.

    При подозрении на диссеминацию:

    • сцинтиграфия с 99Tc,
    • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов.

     

    При саркоме Юинга - биопсия костного мозга с миелограммой.

     

    2.5. Иные диагностические исследования

    Для верификации - биопсия опухоли.

    Стандарты биопсии опухоли:

    1. Под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога.

    2. Морфологическая верификация проводится в крупных онкологических ЛПУ.

    3. Предпочтительна толстоигольная биопсия.

    4. Открытый доступ возможен:

     1) при анатомически трудной локализации;

     2) при отрицательной трепанобиопсии, скудности и малой информативности материала.

    5. При открытом доступе выбирается стандартный оперативный̆ доступ.

    6. Тактика разрабатывается совместно с хирургом-онкоортопедом, химиотерапевтом и, при необходимости, лучевым терапевтом.

    7. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники ограничивает выбор способа мышечной пластики, повышает риск рецидива.

     

    Патологоанатомическое исследование:

    • биопсийного материала с целью верификации;
    • операционного материала с целью оценки краев резекции, лечебного патоморфоза.

     

     

    3. Лечение

    1. Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома – только радикальное хирургическое лечение.

    2. Периостальная остеосаркома:

    • радикальное хирургическое лечение,
    • консервативного лечения для перевода в резектабельное состояние.

     

    3. Остеосаркома высокой степени злокачественности – комбинированное лечение:

    • блок неоадъювантной терапии,
    • радикальное хирургическое лечение,
    • блок адъювантной терапии.

     

    3.1. Хирургическое лечение

    3.1.1. Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости

    Органосохранные операции:

    • при возможности отступа не менее 3–5 см,
    • при условии отсутствия опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости.

     

    Главное условие операбельности - радикальность и абластичность удаления опухоли.

    Ампутация или экзартикуляция конечности:

    • обширное первично-множественное распространение,
    • вовлечение магистрального сосудисто-нервного пучка, исключающее реконструктивно -пластический этап,
    • прогрессирование на фоне предоперационной̆ терапии,
    • отказ пациента от органосохранной операции,
    • жизненные показания к экстренной хирургии – распад, кровотечение.

     

    Использование модульных систем эндопротезирования.

    Виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования:

    1) стандартные первичные операции у взрослых;

    2) стандартные первичные операции у детей̆ и подростков;

    3) эндопротезирование редких анатомических зон;

    4) ревизионное эндопротезирование.

     

    Требования к эндопротезу для взрослых:

    1) модульность конструкции;

    2) максимальная надежность и ремонтопригодность;

    3) универсальность компонентов;

    4) максимальный срок службы;

    5) стабильная фиксация;

    6) хороший̆ функциональный̆ результат;

    7) короткий̆ срок изготовления.

     

    Особенности эндопротеза для детей̆ и подростков:

    1) бесцементный способ фиксации;

    2) раздвижной̆ механизм (инвазивный̆ и неинвазивный).

     

    Реэндопротезирование проводят в медорганизациях с подготовленной командой онкологов, травматологов-ортопедов и хирургов с практическим опытом.

    Индивидуальные системы протезирования, персонализированный инструментарий, прототипы операций при опухоли:

    • костей таза,
    • позвоночника,
    • других сложных анатомических локализаций.

     

    При использовании онкологических эндопротезов применяют длительные режимы профилактической антибиотикотерапии:

    1) цефалоспорины 3 поколения + клиндомицин или ванкомицин 10 - 14 дней в стационаре,

    2) пероральные в последующие 4 недели.

     

     Факторы риска инфицирования:

    • высокая злокачественность,
    • глубокое расположение опухоли,
    • иммунносупрессия от неоадъювантной ХТ,
    • предшествующая ЛТ,
    • неадекватная антибиотикопрофилактика,
    • прием кортикостероидов,
    • большая раневая поверхность,
    • продолжительная операция (более 3 часов),
    • кровопотеря более 0,5 объема циркулирующей крови,
    • вторичное заживление раны,
    • некрозы кожи,
    • дополнительные хирургические манипуляции,
    • сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)

     

    Калечащие операции (ампутации, экзартикуляции и др.):

    • при технической невозможности радикальности R0 (R1),
    • по витальным показаниям. 

     

    3.1.2. Хирургическое лечение пациентов с саркомой Юинга

    Хирургическая тактика не имеет принципиальных различий.

     

    3.2. Консервативное лечение

    3.2.1. Химиотерапия пациентов с остеосаркомой кости

    Комбинированное лечение при локализованной форме:

    • предоперационная ХТ,
    • операция,
    • послеоперационная ХТ.

     

    Предоперационная ХТ:

    • улучшает результаты лечения;
    • позволяет оценку in vivoактивности химиопрепаратов;
    • облегчает выполнение операции;
    • 3–4 цикла;
    • при некрозе опухоли от 90% вероятность увеличения безрецидивной и общей̆ выживаемости.

     

    При локализованной опухоли - 4 цикла AP:

    • Доксорубицин 90 мг/м2 в/в, 96-часовая инфузия;
    • Цисплатин 120 мг/м2в/в или в/а инфузия 1 день каждые 4 недели.

     

    Послеоперационная ХТ - режим определяется по степени лекарственного патоморфоза:

    • при III–IV степени - повторение АР, также 4 цикла,
    • при меньшей степени некроза - 12 месяцев альтернирующих схем:
      • 4 цикла HDI: ифосфамид 2 г/м2(с месной) в/в инфузия 1–7 дни, через 3 недели, КСФ 8–16 дни;
      • через 3 недели – HD MTX: метотрексат 12 г/м2в/в (с кальция фолинатом), 4 введения с интервалом в 14 дней только для молодых пациентов.
    • при явной низкой эффективности 2 курсов - смена на 2 курса высокодозного ифосфамида или высокие дозы метотрексата с кальция фолинатом;
    • при крайне низкой степени лечебного патоморфоза возможны 2 курса гемцитабин 900мг/м2в 1, 8 дни + доцетаксел 100мг/м8 день, филграстим 5 мкг/кг п/к 9-19 дни.

     

    При нерезектабельной остеосаркоме 2-я и последующие линии ХТ:

    • GemTax - Гемцитабин 900мг/м2в 1, 8 дни + Доцетаксел 100мг/м2 в/в 8 день + филграстим 5мкг/кг п/к 9-19 дни, 2 цикла
    • Сорафениб 400 мг х 2 раза в день, 3 месяца

     

    Протонная терапия:

    • самостоятельный метод при саркомах костей черепа, позвоночника, орбиты,
    • после хирургического лечения при R1 и R2 краях резекции.  

     

    3.2.2. Консервативное лечение пациентов с саркомой Юинга

    Стадирование:

    • не отличается от общепринятой̆ классификации для первичных опухолей̆ костей̆,
    • при внекостной форме - как опухоли мягких тканей̆.

     

    Радикальная операция - наилучший локальный контроль.

    Локальное лечение из-за высокой̆ частоты метастазирования в кости и костный̆ мозг дополняется комбинированной̆ ХТ:

    • 4 - 6 циклов индукционной̆ ХТ за 12–24 недель,
    • после локального лечения 12 месяцев 6-10 циклов ХТ с 3-недельным интервалом.

     

    Комбинация из 4-6 наиболее активных цитостатиков:

    • доксорубицин,
    • циклофосфамид,
    • ифосфамид,
    • винкристин,
    • дактиномицин,
    • этопозид.

     

    Лучевая терапия:

    • при невозможности радикального оперативного вмешательства,
    • при недостаточном лечебном патоморфозе (более 10 % жизнеспособных клеток).
    • СОД 40–45 Гр при микроскопических остаточных опухолях,
    • СОД 50–60 Гр при макроскопических изменениях,
    • дистанционная 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) РОД = 2–2,5 Гр, СОД = 60 Гр с ХТ при отказе или нерадикальной операции,
    • при метастазах в легкие – крупнопольная РОД = 2 Гр, СОД = 20 Гр.

     

    ХТ - чередование режимов IE и VAC каждые 3–4 недели:

    • IE:
      • этопозид 100 мг/м2в/в 1–5 дни;
      • ифосфамид 1,8 г/м2в/в инфузия 1–5 дни с месной.
    • VAC:
      • винкристин 2 мг/м2в/в 1 день;  
      • доксорубицин 75 мг/м2в/в 1 день;
      • циклофосфамид 1200 мг/м2в/в 1 день.

     

    При раннем прогрессировании - менее 1 года после завершения комбинированного лечения ХТ:

    • циклофосфамид 250 мг/м2в/в 1–5 дни; топотекан 0,75 мг/м2 в/в 1–5 дни; каждые 3–4 недели;
    • этопозид 100 мг/м2в/в 1–5 дни; топотекан 0,75 мг/м2 в/в 1–5 дни; каждые 3–4 недели;
    • иринотекан 250 мг/м2в/в 6 день; темозоломид 150 мг/м2 внутрь или в/в 1–5 дни; каждые 4 недели;
    • GemTax: гемцитабин 900 мг/м21, 8 дни 90-минутная инфузия; доцетаксел 100 мг/м2 8день; КСФ п/к 9–19 дни.

     

    3.3. Лечение при метастатическом и рецидивном опухолевом процессе

    Рекомендуется комбинированная ХТ в сочетании с возможным оперативным лечением.

    Выбор 2-й линии ХТ зависит от первичного лечения:

    • высокие дозы метотрексата, ифосфамид,
    • не доказана эффективность этопозида,
    • при метастазах через 6 месяцев после лечения, возможно повторение режима химиотерапии.

     

    При метастатическом поражении легких возможно оперативное вмешательство с ХТ:

    • метастазэктомия,
    • повторная торакотомия.

     

    ХТ при метастазах в легких:

    • те же режимы в такой же последовательности, как при лечении первичной опухоли,
    • 3-я и более линий терапии - сорафениб (нексавар) 400 мг 2 раза в сутки ежедневно.

     

    При рецидиве саркомы Юинга - паллиативная терапия, за исключением ограниченного рецидива после длительного свободного периода.

    Единственный прогностический фактор при рецидиве - время его возникновения, лучшие результаты при свободном периоде больше 2 лет.

    При метастазах:

    • такая же стандартизированная ХТ, как при локализованной саркоме,
    • остеогенной саркомы в легкие повышение выживаемости после резекции остаточных метастазов только после эффективной̆ ХТ и тотальной ЛТ легкого,
    • в кости или костный̆ мозг 5-летняя выживаемость менее 20%,
    • в кости показана ЛТ,
    • интенсивные и высокодозные режимы ХТ с аутотрансплантацией костного мозга оправданы у отдельных пациентов,
    • при местно-распространенной и/или метастатической гигантоклеточной опухоли кости таргетная терапия деносумабом 120мг п/к 1, 8, 15 и 28 дни, далее через 28 дней.

     

    3.4. Сопроводительная терапия

    Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты;

    Принципы лечения и профилактики костных осложнений 

    Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении

    Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности 

    Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений 

    Принципы профилактики и лечения кожных осложнений

    Принципы нутритивной поддержки

    Принципы профилактики и лечения нефротоксичности

    Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений 

    Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов 

    Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений

    Рекомендуется установка всем пациентам центрального венозного доступа для ХТ.

    Для контроля тошноты и рвоты - антагонисты серотонина.

     

     

    4. Реабилитация

    1. экзопротезирование после калечащей операции;

    2. курсы ранней и отсроченной реабилитации после органосохраняющего лечения в специализированных стационарах и центрах реабилитации.

     

     

    5. Профилактика

    После комбинированного лечения динамическое наблюдение с обследованием:

    • 2 года каждые 3 месяца,
    • 3-5 лет каждые 6 месяцев.

     

    Минимальный объем обследования - КТ грудной клетки.

    Пациентам с остеосаркомой дополнительно рентгенография зоны костного поражения.

     

     

    6. Организация оказания медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

    • центра амбулаторной онкологической помощи,
    • первичного онкологического кабинета/отделения,
    • поликлинического отделения онкодиспансера.

     

    Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

    Амбулаторный онколог:

    • организует биопсию и иную диагностику,
    • при невозможности обследования направляет в онкодиспансер.

     

    Патологоанатомическое исследование не дольше 15 рабочих дней с даты поступления материала.

    Срок начала специализированной, исключая ВМП, медпомощи не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации.

    Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

    1. осложнения саркомы, требующие специализированной медпомощи;

    2. осложнения лечения саркомы.

     

    Показания для плановой госпитализации:

    1. необходимость сложной интервенционной диагностики, требующей стационарного наблюдения;

    2. противоопухолевое лечение, требующее стационарного наблюдения.

     

    Показанием к выписке пациента:

    1. завершение курса лечения при отсутствии осложнений лечения, требующих коррекции и/или медицинских вмешательств в стационаре;

    2. отказ пациента от лечения;

    3. необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

     

    Амбулаторные медицинские процедуры под контролем онколога:

    1. тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов;

    2. core-биопсия поверхностно-расположенных органов.

     

    Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

    • отсутствии возможности провести рекомендуемый объем медицинской помощи;
    • нетипичное течение болезни, необходимость противоопухолевой терапии при противопоказаниях, прогрессирование на фоне лечения и т. д;
    • выявление или обострение сопутствующей патологии.

     

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

    • присоединение инфекционных осложнений;
    • развитие нестабильности при протезировании;
    • патологический перелом;
    • анемический, тромбоцитопенический синдромы, требующие трансфузий;
    • удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;
    • редукция доз химиопрепаратов;
    • несоблюдение пациентом рекомендаций.

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Саркомы костей 
 2020 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Саркомы костей - 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: