• 📕 Клинические рекомендации Послеродовый сепсис

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское Общество акушеров – гинекологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сепсис – патологическое состояние:

    • обусловленное поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления,
    • характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям,
    • с частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

     

    Наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции.

    Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Акушерский сепсис - полиэтиологическое заболевание.

    Основные возбудители:

    • энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.)
    • грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus A и B spp.)
    • неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

     

    Наиболее тяжело протекает смешанный бактериально-вирусный сепсис.

    Увеличивается доля:

    • метициллинорезистентных штаммов стафилококка;
    • неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.);
    • Klebsiella pneumoniae;
    • Enterobacter cloacae.

     

    Органно-системные повреждения обусловлены последовательным:

    • распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага,
    • активацией медиаторами макрофагов в органах и тканях,
    • выделением эндогенных субстанций,
    • неспособностью регулирующих систем к поддержанию гомеостаза,
    • доминированием деструктивных эффектов медиаторов,
    • нарушением проницаемости и функции эндотелия капилляров,
    • запуском ДВС-синдрома,
    • развитием моно- и полиорганной дисфункции.

     

    При сепсисе наблюдают:

    • глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации
    • преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия)
    • необязательность присутствия инфекта в системном кровотоке.

     

    Факторы риска бактериемии:

    • нейтропения
    • обширная сопутствующая патология
    • несколько очагов инфекта
    • длительная иммуносупрессивная терапия
    • госпитальная инфекция.

     

    Наиболее частое сочетания сепсиса с бактериемией:

    • Staphylococcus spp.,
    • Escherichia coli,
    • Klebsiella pneumoniae.

     

    1.3 Эпидемиология

    Сепсис составляет 0,2–0,3% всех инфекционных осложнений в акушерстве.

    Послеродовый сепсис возникает на фоне:

    • эндометрита (90%)
    • раневой инфекции
    • мастита
    • инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит)
    • постинъекционного абсцесса.

     

    1.4 Коды по МКБ-10   

    O85 – Послеродовый сепсис.

     

    1.5 Классификация

    По характеру и длительности:

    молниеносный (1-3 дня):

    • тяжелое бурное течение,
    • резко выраженная интоксикация,
    • в первые часы или дни после родов;

     

    острый сепсис (до 6 недель);
    подострый или затяжной (более 6 недель);
    хронический:

    • позднее начало,
    • отсутствие явного очага инфекции,
    • с периодическими обострениями без образования отдаленных гнойных очагов,
    • анамнез эндометрита после родов или аборта.

     

    По локализации первичного очага инфекции:

    • матка
    • почки
    • молочные железы
    • тяжелая раневая инфекция.

     

     По возбудителю:

    • бактерии
    • вирусы
    • прочие.

     

    Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)

    ССВО при наличии 2 и более признаков:

    • температура выше 38оС или ниже 36оС
    • ЧСС более 90 уд/мин
    • ЧД более 20/мин или P СО2 менее 32 кПа/мл (при ИВЛ)
    • лейкоцитоз выше 12х109/л или лейкопения ниже 4х109/л и более 10% юных форм

     

    Критерии диагностики сепсиса:

    • не менее 2 признаков ССВО
    • наличие инфекционного очага
    • подтверждённое выделение возбудителя из крови

     

    Критерии тяжёлого сепсиса, корригируемые интенсивной терапией:

    • полиорганная недостаточность
    • перфузионные нарушения
    • развитие артериальной гипотензии.

     

    Септический шок:

    • тяжёлый сепсис
    • стойкая гипотензия
    • перфузионные нарушения
    • неадекватность инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

     

    2. Диагностика послеродового сепсиса

    2.1 Жалобы и анамнез

    Зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции - 6-9-й день:

    • высокая температура
    • ознобы
    • проливные поты
    • тяжелое состояние
    • адинамия
    • заторможенность или возбуждение
    • бледность кожных покровов
    • акроцианоз
    • выраженная тахикардия
    • тахипноэ
    • гипотония

     

    Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности:

    • дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления);
    • нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС;
    • почечная и печеночная недостаточность;
    • симптомы поражения органов и тканей при метастатических очагах.

     

    Обычно симптомы развиваются по нарастающей и ациклично.

    При характеристике сепсиса по тяжести выделяют признаки органно-системной дисфункции, констатируя распространение инфекционно-воспалительной реакции.

    Учет группы риска развития эндометрита.

    Факторы риска послеродовой инфекции:

    ожирение;
    сахарный диабет;
    воспалительные заболевания в анамнезе;
    инфекция во время беременности (особенно абдоминальные операции);
    осложненное течение родового акта:

    • несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
    • хориоамнионит,
    • пролонгированные роды,
    • многократные влагалищные исследования,
    • патологическая кровопотеря,
    • акушерские операции в родах,
    • травма мягких тканей родовых путей;

     

    при кесаревом сечении:

    • экстренное при родах более 15 ч и/
    • безводный промежуток свыше 12 ч,
    • осложнения в ходе оперативного вмешательства,
    • патологическая кровопотеря во время операции.

     

    2.2 Физикальное обследование

    На этапе постановки диагноза:

    Общее физикальное обследование родильницы:

    осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
    пальпация:

    • региональных лимфоузлов
    • молочных желез
    • живота

     

    выявление:

    • нарушений перистальтики
    • перитонеальных симптомов

     

    осмотр:

    • швов на передней брюшной стенке
    • промежности

     

    • пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей
    • термометрия
    • измерение частоты пульса и АД
    • влагалищное исследование.

    Диагностические критерии сепсиса:

    • при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления;
    • при септицемии - интоксикационный синдром с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, ДВС-синдром.

    Основания для диагноза «сепсис»:

    • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
    • признаки ССВО.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения

    Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, иногда коагулопатия потребления

    Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков, СРБ, прокальцитонин, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз

    Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

    Для микробиологического исследования с количественной оценкой обсемененности и определением чувствительности к антибиотикам забор:

    • крови (особенно при ознобах),
    • отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции),
    • отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
    • Рентгенологическое исследование брюшной полости
    • МРТ
    • ЭКГ

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    • Тяжелая форма эндометрита
    • Острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики
    • Общие инфекционные заболевания
    • Экстрагенитальные заболевания с высокой лихорадкой.

     

    Диффдиагностика хрониосепсиса:

    • Туберкулез
    • Ревматизм
    • Бруцеллез
    • Хронический тонзиллит
    • Холангит
    • Пиелонефрит
    • Миокардит
    • Различные урогенитальные заболевания.

     

    Для дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания консультации:

    • уролога,
    • инфекциониста,
    • ревматолога,
    • фтизиатра,
    • кардиолога.

     

    3. Лечение послеродового сепсиса

    Лечение синдрома полиорганной недостаточности проводится в отделении интенсивной терапии.

    Цели лечения

    Терапия включает:

    • санацию первичного очага инфекции,
    • комплексную (эмпирическую) антибактериальную в максимально допустимой дозе,
    • инфузионно-трансфузионную,
    • детоксикационную,
    • общеукрепляющую,
    • десенсибилизирующую,
    • иммуномодулирующую,
    • симптоматическую,
    • гормональную,
    • коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов,
    • эфферентные методы.

     

    Форма помощи - неотложная.

    При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность 65%.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Задачи многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии:

    • устранение гиповолемии;
    • купирование расстройств сердечной деятельности;
    • устранение нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена;
    • коррекция водно-электролитных нарушений;
    • нормализация кислотно-основного равновесия и гемостаза;
    • устранение анемии, гипопротеинемии;
    • восстановление адекватной тканевой перфузии;
    • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

     

    Применение растворов:

    • сбалансированных кристаллоидных;
    • 6-10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), преимущество перед декстранами из-за меньшей утечки через мембрану;
    • плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) - при выраженном дефиците ОЦК;
    • альбумин - только при снижении уровня ниже 20 г/л без признаков утечки в интерстиций.

     

    Антикоагулянты (гепарин, надропарин Ca, далтепарин Na, эноксапарин Na)

    Дезагреганты (АСК, дипиридамол, пентоксифиллин)

    Действие активированного протеина С:

    • антикоагулянтное,
    • профибринолитическое,
    • противовоспалительное,
    • эффективен только при дефиците эндогенного протеина С,
    • применяется при тяжелом сепсисе с высоким риском смерти (по FDA).

     

    Для повышения иммунитета:

    • экстракт тимуса,
    • иммуноглобулин для внутривенного введения – для опсонизации инфекционных агентов и облегчения фагоцитоза, снижения гиперсекреции цитокинов и нейтрализации активированных компонентов комплемента С3b и С4b, единственный метод иммунокоррекции с повышением выживаемости;
    • препараты интерферонов - для восстановления экспрессии макрофагами HLA-DR и продукции ФНО-α
    • энзимы растительного происхождения.

     

    Антигистаминные препараты:

    • хлоропирамин
    • прометазин
    • хифенадин
    • лоратидин
    • кетотифен и др.

     

    Назначение эубиотиков - лакто- и бифидобактерий.

    Глюкокортикоиды:

    • не показаны при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности;
    • необоснованно эмпирическое назначение преднизолона и дексаметазона.

     

    Антибиотикотерапия:

    • при необходимости коррекция после идентификации возбудителя;
    • 14 дней с завершением через 2-3 дня после нормализации температуры и лабораторных показателей;
    • при ассоциации аэробных и анаэробных бактерий - монотерапия препаратами широкого спектра (последних генераций) или комплекс цефалоспорина или ингибиторозащищенного пенициллина, с метронидазолом или линкозамидами.

     

    3.1.1. Монотерапия:

    Цефалоспорины III поколения 2 раза/сутки в/в:

    • 2г цефоперазон сульбактам;
    • 1-2г цефепим.

     

    Карбапенемы 3-4 раза/сутки в/в:

    • 0,5-1г имипенем циластатин;
    • 0,5-1г меропенем.

     

    3.1.2. Комбинированная терапия

    • Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метронидазол
    • Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + линкозамиды
    • Амоксициллин клавулановая кислота + аминогликозиды + метронидазол
    • Фторхинолоны + метронидазол.

     

    При особо тяжелом течении инфекции:

    • Карбапенемы + метронидазол или линкозамиды
    • Фторхинолоны + метронидазол

     

    При золотистом стафилококке:

    • Пенициллины + метронидазол
    • ЦефалоспориныI поколения + метронидазол

     

    При метициллинорезистентном золотистом стафилококке:

    • Гликопептиды, оксазолидиноны + метронидазол

     

    Стандартные дозы

    Цефалоспорины III поколения 1-2 г 3 раза/сутки в/в:

    • Цефотаксим
    • Цефтазидим
    • Цефоперазон
    • Цефтриаксон

     

    Аминогликозиды 1 раз/сутки в/в:

    • Гентамицин 3-5 мг/кг
    • Нетилмицин 4-7,5 мг/кг
    • Амикацин 15-20 мг/кг

     

    Метронидазол 0,5г 3 раза/сутки в/в.

    Линкозамиды 3 раза/сутки в/в:

    • Линкомицин 0,6г;
    • Клиндамицин 0,6г.

     

    Амоксициллин клавулановая кислота 1,2г 3 раза/сутки в/в

    Фторхинолоны 2 раза/сутки в/в:

    • Левофлоксацин 0,5г
    • Моксифлоксацин 0,2-0,5г
    • Пефлоксацин 0,4г
    • Офлоксацин 0,4 г

     

    Карбапенемы 0,5-1г 3-4 раза/сутки в/в:

    • Имипенем/циластанин
    • Меропенем.

     

    Пенициллины: 2-3г оксациллина 4 раза/сутки в/в

    Цефалоспорины I поколения: 2 г цефазолин 3 раза/сутки в/в

    Гликопептиды: 1г ванкомицин 2 раза/сутки в/в

    Оксазолидиноны – 1,2 г/сутки или 10мг/кг линезолидом в сутки в 2 введения в/в

     

    3.1.3. Оценка эффективности лечения:

    Изменение антибиотикотерапии при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 час с учетом микробиологического исследования или возможной резистентности.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При неэффективности антибиотикотерапии решается вопрос о программированной санационной релапаротомии.

    Релапаротомия включает:

    • экстирпацию матки с трубами
    • удаление яичников при гнойном поражении
    • ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов
    • удаление гнойного экссудата
    • декомпрессию кишечника длинными тонкокишечными зондами типа Эбботта-Миллера
    • адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку с сохранением дренажа до восстановления перистальтики и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

     

    3.3 Иное лечение

    Симптоматическая терапия

    Профилактика кандидоза и дисбактериоза 150 мг флуконазола в/в однократно каждые 7 дней антибактериальной терапии

    Эфферентные методы терапии:

    • плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация)
    • эффективнее в постоянном режиме с титрованным удалением 3-5 объемов плазмы
    • с одновременным замещением свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами.

     

    Энтеральное питание в комплексе интенсивной терапии:

    • предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника,
    • повышение защитных свойств слизистой оболочки,
    • снижение степени эндотоксикоза,
    • уменьшение риска вторичных инфекционных осложнений,
    • наиболее эффективно начало в 24-48 час,
    • 25-75% в суточном рационе,
    • возможно применение энтеральных смесей.

     

    4. Реабилитация после послеродового сепсиса

    Включение физиотерапевтических методов воздействия, санаторно-курортного лечения.

     

    5. Профилактика послеродового сепсиса

    5.1 Диспансерное ведение

    Динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года.

     

    5.2 Профилактика

    Неспецифическая профилактика:

    • нормализация гомеостаза и обмена веществ;
    • ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
    • обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
    • своевременная диагностика и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Экстракорпоральная фармакотерапия:

    • регионарное введение препаратов;
    • «контейнерами» для доставки лекарственных средств используются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты;
    • детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция;
    • экстракорпоральная элиминация токсических субстанций и антигенов;
    • снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация тканевого метаболизма;
    • дополнительные эффекты искусственной управляемой гемодилюции.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Послеродового сепсиса 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Послеродового сепсиса

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: