• 📕 Клинические рекомендации Остеопороз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Российская Ассоциация Эндокринологов при участии, Российской ассоциации остеопороза, Российской ассоциации ревматологов, Ассоциации травматологов-ортопедов России, Российской ассоциации по менопаузе, Ассоциации гинекологов-эндокринологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    Остеопороз. Сокращённые клинические рекомендации

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Остеопороз" могут только зарегистрированные пользователи

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Остеопороз – метаболическое заболевание, характеризующееся снижением массы и нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Полиэтиологическое заболевание, зависимое от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни.

    У женщин темпы снижения МПК значительно выше.

     

    1.3 Эпидемиология

    У 34% женщин и 27% мужчин старше 50 лет, частота остеопении 43% и 44%, соответственно.

    Частота увеличивается с возрастом.

    Страдают 14 млн. и еще 20 млн. имеют снижение МПК, соответствующее остеопении.

    Социальная значимость определяется последствиями – переломами.

    Наиболее типичны переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и тел позвонков.

    Городские жители старше 50 лет - 24% женщин и 13% мужчин имеют, по крайней мере, один низкотравматический перелом, чаще всего тел позвонков.

    Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков - около 10% у мужчин и 12.7% у женщин.

    В 2008-2009гг частота переломов проксимального отдела бедра у жителей 4 городов РФ - 239 на 100 тыс.: 276 у женщин и 175 у мужчин. У мужчин 50-64 лет переломы в 2 раза чаще, чем у женщин, а после 75 лет - наоборот.

    Смертности в течение первого года после перелома бедра - 12-40%, показатель выше у мужчин. Особенно высока летальность в первых 6 месяцев - на 5-20% выше популяционной.

    После низкотравматического перелома качество жизни частично восстанавливается через 12-24 месяца.

    После перелома бедра каждый третий теряет способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе. Восстановление качества жизни - в среднем через 2 года и зависимо от оперативного лечения.

    Перелом дистального отдела предплечья – 426 на 100 тыс. населения, преимущественно у женщин. Чаще перелома бедра в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин.

    В течение 5 лет после первого перелома – второй.

    Средняя стоимость 1 года лечения остеопороза с переломом - 61 151 рублей.

    За год прямые медицинские затраты на лечение низкотравматических переломов пяти основных локализаций - около 25 млрд. рублей. Затраты бюджета на лечение больных с переломами тел позвонков в 2 раза превышают стоимость лечения переломов бедра.

    При одинаковых затратах на лечение инфаркта миокарда и перелома шейки бедра, при переломе качество жизни хуже.

    К 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    1.5 Классификация

    Первичный остеопороз - 95% случаев остеопороза у женщин в постменопаузе и 80% остеопороза у мужчин старше 50 лет.

    Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

    Вторичный остеопороз в структуре занимает 5% у женщин и 20% у мужчин.

    Смешанный остеопороз - при приеме глюкокортикоидов женщиной в постменопаузе.

    Для определения степени тяжести остеопороза достаточно анамнеза/наличия перелома или множественных низкотравматических переломов, поскольку денситометрия имеет низкую чувствительность: у 50% пациентов с переломом бедра диагностируется только остеопения.

     

    2. Диагностика

    2.1.Жалобы и анамнез

    Клинические проявления остеопороза – перелом.

    10-летнюю вероятность низкотравматичного перелома оценивают по алгоритму FRAX (fracture risk assessment tool), где каждый фактор риска повышает вероятность независимо от МПК.

    При низкотравматических переломах крупных костей вне независимости от результатов денситометрии или FRAX ставится диагноз «остеопороз» и назначается лечение.

    Необходимое условие постановки диагноза «остеопороз» - исключение других метаболических заболеваний скелета.

    При остеопорозе низкотравматический перелом в остром периоде сопряжен с болью, нарушением функции, диагностируется рентгенологически.

    Перелом тела позвонка длительно может оставаться не диагностированным.

    Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а при множественных компрессионных деформациях - рядом клинических проявлений.

    До 50% случаев неэффективности терапии обусловлена недостаточной приверженностью лечению.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Измерение роста и массы тела пациента с расчетом ИМТ, учитывается максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем измерении роста.

     

    Симптомы компрессионных переломов тел позвонков:

    • снижение роста на 2 см и более за 1-3 года
    • снижение роста на 4 см и более за жизнь
    • складки кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»)
    • уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей - менее 2 пальцев
    • невозможность полностью распрямиться
    • невозможность прислониться затылком к стене
    • кифотическая деформация грудной клетки
    • относительное увеличение живота («выпячивание»)
    • относительное удлинение конечностей
    • укорочение грудной клетки

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Обследование обязательно для дифференциальной диагностики.

    Проводится всем пациентам с впервые установленным остеопорозом и при неэффективности ранее назначенной терапии.

    При первичном остеопорозе клинический и биохимический анализ крови не имеют специфических изменений.

    Анемия, ускорение СОЭ, нарушения фосфорно-кальциевого обмена в пользу вторичного остеопороза.

    Выявляют противопоказания к терапии: при гипокальциемии нельзя антирезорбтивные препараты, при гиперкальциемии и повышении щелочной фосфатазы нельзя терипаратид.

    Лабораторные исследования повторяют при неэффективности терапии ввиду возможности сочетанных заболеваний или дефицита витамина D.

    Первичный остеопороз диагностируется только на основании низкотравматического перелома, снижения МПК или совокупности факторов риска.

     

    Биохимические маркеры костного ремоделирования

    Маркеры костного ремоделирования определяются исходно и через 3 месяца терапии.

    Достаточно оценивать один маркер, но одним и тем же лабораторным набором.

     

    • Маркеры костеобразования: Костно-специфическая щелочная фосфатаза, Остеокальцин, (наилучший) N-концевой проколлаген 1 типа (P1NP);
    • Маркеры костной резорбции: Пиридинолин и дезоксипиридинолин, (наилучший) С- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа (СТХ, NTX)

     

    В постменопаузе 0-150% повышение маркеров костной резорбции и 0-100% костеобразования.

    Высокие показатели маркеров костного ремоделирования предсказывают более быструю потерю костной ткани.

    Некоторые специалисты считают обоснованным использование маркера для мониторинга состояния пациента после отмены терапии.

    Не удалось выявить связи между повышением маркеров костного ремоделирования и риском переломов.

    Не рекомендуется использовать маркеры костного ремоделирования для прогнозирования риска переломов у индивидуального пациента, а также выбора типа терапии.

    Маркеры костного метаболизма только дополнительный фактор риска при принятии решения о терапии и не могут влиять на выбор терапии по механизму действия.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3-5 раз, а риск переломов бедра и другой локализации - в 2-3 раза.

    Выявление компрессионного перелома тела позвонка - показание для медикаментозного лечения остеопороза.

    Стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков показано при:

    • боли в спине,
    • снижении роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном контроле,
    • приёме глюкокортикоида,
    • длительном некомпенсированном СД 2 типа,
    • инсулинотерапии,
    • переломе другой локализации.

     

    Применение рентгенологических методов визуализации позвоночника

    Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или рентгеновская морфометрия при рутинной денситометрии (VFA).

     

    Правила снятия боковых рентгенограмм грудного (Th4–Th12) и поясничного (L1–L4) отделов позвоночника:

    • на левом боку;
    • выпрямление сколиотического искривления позвоночника поролоновыми валиками;
    • специальный режим дыхания (Th4–Th12);
    • снимок L1–L4 при задержке дыхания;
    • рентгеновские кассеты со специальными выравнивающими экранами.

     

    Симптом «клавиш» - изменённые позвонки чередуются с малоизменёнными или неизменёнными.

    Симптом «выравнивания» - изменённые позвонки располагаются между тел позвонков с близкими по значению линейными размерами передних краёв

     

    При первичном остеопорозе никогда не наблюдается:

    • деструктивных изменений,
    • внутрикостных уплотнений,
    • перерывов контуров,
    • увеличения в объёме тел позвонков,
    • выраженных сужений межпозвонковых дисков.

    В отдельных случаях - динамическое наблюдение или КТ/МРТ.

     

    Методы оценки переломов тел позвонков

    Компрессионный перелом тела позвонка – снижение высоты в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка.

    Основной рентгенологический симптом остеопороза – повышение рентгенопрозрачности костной ткани неспецифичен и зависит от технических условий съёмки и качества проявления рентгенограмм.

    При отсутствии компрессионных переломов на основании данных рентгенографии неправомочна постановка диагноза «остеопороз».

    МСКТ, МРТ и сцинтиграфия скелета - дополнительные методы дифференциальной диагностики.

    Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение при высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов по FRAX.

    У женщин без перелома порог вмешательства аналогичен вероятности перелома у женщин с предшествующим низкотравматическим переломом, также и у мужчин.

    Высокая вероятность переломов – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.

    РФ по распространенности переломов относится к популяциям среднего риска и доля пожилого населения примерно соответствует развитым странам.

    Точка вмешательства FRAX для российской популяции значительно уступает чувствительности рентгеновской денситометрии.

    Применение усредненной европейской точки вмешательства оправдано до получения более достоверных данных в российской популяции.

    Чувствительность Российской точки вмешательства (FRAX) не превышает 30%, не рекомендовано лечение остеопороза при Т-критерии -2.5 в шейке бедра при перерасчете FRAX после денситометрии.

    Без переоценки FRAX рекомендовано лечение остеопороза пациентам, у которых при денситометрии выявлен остеопороз по критериям ВОЗ (Т-критерий ≤ -2.5), а исследование назначено на основании FRAX (оранжевая зона).

     

    Ограничения FRAX

    Лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX.

    FRAX:

    • не показан для использования у молодых людей и детей,
    • не валидизирован у пациентов, получавших или получающих лечение остеопороза (не принимающие препараты 2 года считаются нелечеными),
    • не учитывает МПК поясничного отдела позвоночника,
    • снижается расчёт риска последующих переломов при множественных переломах,
    • не учитывает дозу глюкокортикоидов, количество сигарет и алкоголя.
    • не включает некоторые вторичные причины остеопороза: СД 2 типа, риск падений.

     

    Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) показана:

    • при FRAX между низкой и высокой вероятностью переломов - оранжевая зона;
    • для оценки эффективности проводимой терапии;
    • для оценки динамики состояния МПК без терапии не ранее 12 месяцев после первого исследования.

     

    Денситометрия бедра и позвоночника:

    • для установки или подтверждения диагноза остеопороза;
    • прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК;
    • наблюдения за динамикой на фоне терапии или без лечения.

     

    Скрининг DXA всех женщин в постменопаузе экономически нецелесообразен, единственно разумная стратегия - селективный скрининг в группах риска.

    При недостаточном количестве денситометров в России DXA проводят при средней индивидуальной вероятности перелома - оранжевая зона FRAX.

    DXA - наиболее точный метод мониторинга терапии, но не чаще 1 раза в 12 месяцев.

    Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать терапию при измеренной DXA сниженной МПК на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра и/или в целом в бедре и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

     

    Основные показатели минерализации костной ткани при DXA:

    • Костный минеральный компонент (BMC) - количество минерализованной ткани (г) при сканировании, обычно определяется длиной сканирующего пути (г/cм).
    • МПК (BMD) - оценивает количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади - (г/cм2).
    • Т-критерий - стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин 20–29 лет.
    • Z-критерий - стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин того же возраста.
    • Трабекулярный костный индекс (ТКИ или TBS), полученный при стандартной DXA поясничного отдела рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX с целью повышения чувствительности метода.

     

    Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании:

    • данных ультразвуковой денситометрии,
    • измерения МПК не аксиального скелета,
    • использовать нестандартные, неодобренные производителем денситометров способы укладки пациентов,
    • использовать другие локализации исследования МПК, измеренные при DXA - треугольник Варда.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    • Антирезорбтивные, преимущественно подавляющие костную резорбцию - бисфосфонаты, деносумаб.
    • Анаболические, преимущественно усиливающие костеобразование – терипаратид.

    Эффективность медикаментозной терапии оценивается по снижению числа переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев: изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.

    Бисфосфонаты

    Рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК.

    Показания к использованию БФ:

    Тип остеопороза

    алендроновая кислота

    золедроновая кислота

    ибандроновая кислота

    ризедроновая кислота

    постменопаузальный

    +

    +

    +

    +

    мужской

    +

    +

     

    +

    глюкокортикоидный

    +

    +

     

    +

     

    Алендроновая и ризедроновая кислоты

    В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов позвонков у пациентов с предшествующим переломом позвонков.

    В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов бедра у пациентов с остеопорозом бедренной кости Т-критерий ≤ -2.5.

    Повышают МПК при остеопорозе у мужчин и ГКО у женщин и мужчин.

     

    Ибандроновая кислота

    Официально не зарегистрирована для терапии глюкокортикоидного и остеопороза у мужчин.

    В течение 3-летнего лечения снижает частоту переломов тел позвонков, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.

    Эффективность в предупреждении внепозвоночных переломов доказана математически по данным мета-анализов.

     

    Золедроновая кислота

    В течение 3-летней терапии снижает частоту переломов тел позвонков, бедра и внепозвоночных у пациентов с предшествующим переломом позвонка или остеопорозном снижении МПК в бедре.

    Продемонстрирована противопереломная эффективность при остеопорозе у мужчин.

    Повышает МПК при ГКО.

    После перелома бедра выживаемость и снижение риска новых переломов выше на фоне 3-летних инфузий в сравнении с плацебо.  

    Используется для профилактики остеопороза у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии.

     

    Деносумаб

    Рекомендовано 60 мг 1 раз в 6 месяцев для предупреждения:

    • переломов (позвонков на 68%, бедра на 40% и внепозвоночных на 20%) и повышения МПК при постменопаузальном остеопорозе,
    • переломов при мужском остеопорозе, 2 года лечения - эффективность аналогична женскому остеопорозу,
    • потери костной массы и переломов без костных метастазов рака молочной железы на фоне терапии ингибиторами ароматазы,
    • потери костной массы и переломов без костных метастазов рака предстательной железы на фоне гормон-депривационной терапии,
    • большой потери МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость) у лиц с компрометированной функцией почек, так как клиренс деносумаба не зависит от функции почек,
    • после неэффективного использования БФ, поскольку распределение деносумаба не зависит от активности костного ремоделирования в момент введения препарата,
    • при невозможности достичь желаемой прибавки МПК на фоне БФ или терипаратида.

    Во всех отделах скелета в течение 10 лет применения отмечается стойкий ежегодный прирост МПК, на фоне БФ прирост МПК в шейке бедра наблюдается в течение первых 2-3х лет.

     

    Терипаратид

    Рекомендован:

    • для предупреждения низкотравматических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с переломами тел позвонков в анамнезе,
    • для лечения остеопороза у мужчин, в том числе вследствие гипогонадизма,
    • для предупреждения переломов тел позвонков при глюкокортикоидном остеопорозе, пролонгация терапии до 3-х лет показала хороший эффект при безопасности,
    • при тяжёлом остеопорозе с анамнезом переломов и неэффективной терапией с непереносимостью альтернативного лечения.

    Профилактика переломов позвонков 20 мкг терипаратида в течение 18 месяцев эффективнее 70мг алендроновой кислоты.

    Эффективнее БФ для прибавки МПК и снижения болевого синдрома в спине.

     

    Стронция ранелат

    Не рекомендован для рутинной практики ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.

    Противопоказания:

    • ИБС,
    • тромбоз и тромбоэмболия,
    • цереброваскулярная болезнь,
    • патология периферических артерий,
    • плохо контролируемая гипертензия,
    • у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией;
    • возраст старше 80 лет.

    Отменяется при развитии сердечно-сосудистой патологии или тяжелых кожных реакциях гиперчувствительности.

    Решение о назначении стронция ранелата - только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат не подходит.

    Необходим мониторинг риска развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения.

     

    Продолжительность непрерывной терапии

    Бисфосфонаты:
    • 5 лет таблетированные,
    • 3 года внутривенные БФ,
    • максимальная изученная продолжительность терапии БФ – 10 лет,
    • при достижении клинического эффекта (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) терапия временно прекращается - динамическое наблюдение.

     

    Деносумаб:
    • после 1-3 лет лечения и отмены через 12 месяцев маркёры костного обмена и МПК возвращаются к исходному уровню,
    • максимально изученная продолжительность – 10 лет,
    • описаны случаи спонтанных переломов тел позвонков после отмены, поэтому назначается дальнейшее лечение 1-2 года антирезорбтивными препаратами.

     

    Терипаратид:
    • Не более 24 месяцев,
    • После отмены терапии терипаратидом показано дальнейшее лечение - 1-2 года антирезорбтивными препаратами, поскольку эффекты терипаратида обратимы.

     

    Выбор препарата

    Переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета при неэффективности проводимой терапии остеопороза.

    Неэффективность терапии:

    • развитие 2 и более низкотравматических перелома за время лечения;
    • потеря МПК 4% в бедре и 5% в позвонках за два последовательных измерения;
    • нет снижения маркеров костного разрушения хотя бы на 30% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании с потерей МПК.

     

    Смена таблетированных на парентеральные антирезорбтивные и анаболическую терапию терипаратидом.

    Терапия может назначаться в любой последовательности и с учётом пожеланий пациента по режиму дозирования.

    При впервые диагностированном тяжелом остеопорозе наиболее предпочтительно начинать с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.

    Нет оснований начинать лечение именно с таблетированных форм, но при патологии ЖКТ парентеральные имеют преимущество.

    Деносумаб имеет дополнительное преимущество в качестве первой линии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек.

    Комбинированную терапию терапиратидом и деносумабом можно рассматривать при тяжелом остеопорозе и значительной потери МПК.

    Все препараты рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки). 

    Вместо нативного витамина D (колекальциферола) в комбинации с БФ можно использовать 1 мкг альфакальцидола.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Перелом проксимального отдела бедра предусматривает госпитализацию пожилого человека в травматологический стационар.

    Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра в течение 48 часов рекомендуется хирургическое лечение у травматолога-ортопеда.

    Единственная возможность для пожилого пациента после перелома вернуться к прежнему уровню активности - оперативное лечение.

    Выбор метода хирургического лечения зависит от:

    • характера перелома - внутри- или внекапсульный,
    • времени с момента перелома,
    • возраста,
    • сопутствующих заболеваний.

    Для внекапсульные переломов типа 31А предпочтителен остеосинтез.

    Для лечения внутрикапсульных переломов типа 31В предпочтительна артропластика (эндопротезирование), для фиксации подходят только стабильные 31В1 переломы.

     

    Принципы оказания полноценной специализированной помощи при переломе бедра на фоне остеопороза:

    • госпитализация в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления в стационар;
    • операция в течение 48 часов;
    • соответствующий уход для профилактики пролежней;
    • при поступлении необходим осмотр терапевта;
    • назначение специфической терапии остеопороза;
    • должны рекомендоваться мероприятия по профилактике падений;
    • операция проводится в срочном порядке по жизненным показаниям.

     

    Противопоказания для срочного хирургического лечения:

    • Острый инфаркт миокарда
    • Острое нарушение мозгового кровообращения
    • Пневмония с необходимостью перевода больного на ИВЛ
    • Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения
    • СД в стадии декомпенсации - срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению
    • Кома любой этиологии
    • Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза
    • Терминальная стадия заболевания, до перелома приведшая к невозможности передвижения
    • Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание, до перелома приведшие к невозможности передвижения

    Остальные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации расцениваются как противопоказания при невозможности перевода в стадию субкомпенсации в течение 24-48 часов интенсивной терапии.

     

    Отказ от операции обязательно оформляется консилиумом травматолога, анестезиолога и терапевта. 

    При однозначном отказе от операции больного целесообразно перевести в соматическое отделение для лечения заболевания, ставшего противопоказанием для вмешательства. Прогноз выживаемости после перелома обратно пропорционален числу сопутствующих заболеваний.

     

    В приемном отделении в течение 2 часов производятся:

    • рентгенография органов грудной клетки,
    • рентгенография поврежденного тазобедренного сустава,
    • ЭКГ,
    • УЗИ глубоких вен нижних конечностей,
    • УЗИ органов брюшной полости,
    • осмотр терапевта,
    • при необходимости дополнительные консультации других специалистов.

     

    Не позднее 4 часов от момента поступления пожилой больной госпитализируется в ОРИТ или травматологию, где проводится весь спектр лабораторных исследований.

    Дополнительные инструментальные обследования ЭХО-КГ или ЭГДС проводятся строго по показаниям и не должны увеличивать время предоперационной подготовки.

    Клиника должна круглосуточно осуществлять весь вышеперечисленный спектр обследования.

    Подготовка к операции пожилых больных не направлена на восстановление «нормальных» физиологических показателей.

    Подготовка должна быть максимально быстрой и оптимизировать больного для проведения срочного оперативного пособия по жизненным показаниям, основное - восстановление водно-электролитного баланса.

    Обязательна полноценная профилактика ТЭЛА.

    Золотой стандарт антикоагулянтной терапии - низкомолекулярные гепарины (НМГ) до и после операции.

    Последняя инъекция НМГ должна проводиться за 12 часов до операции, а первая послеоперационная - не ранее 12 часов после окончания операции и достижения адекватного гемостаза.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей не является абсолютным противопоказанием для операции по поводу перелома проксимального отдела бедра.

    При флотации тромба целесообразно перевести больного в ангиохирургическое отделение для хирургической профилактики ТЭЛА с последующим скорым возвратом в отделение травматологии.

    Срочная консультация ангиохирурга при ТГВ.

    При переломе бедренной кости на фоне антитромботической терапии варфарином обязателен анализ на МНО, операция возможна только при МНО менее 2.

     

    4. Реабилитация

    Ранняя активизация пациента на 1-2 сутки после операции и лечение остеопороза или другого заболевания скелета, приведшего к перелому.

    Оперативное пособие не должно ограничивать пожилого пациента в нагрузке оперированной ноги в полном объеме - опора на «ходунки».

    От активности эрготерапевта (специалиста ЛФК) зависит успех всего предыдущего лечения.

    Для профилактики восходящей мочевой инфекции мочевой катетер необходимо удалить как можно раньше.

    Антикоагулянтная терапия продолжается до восстановления полноценной активности пациента -28 дней после операции.

    Оптимальна выписка больного в реабилитационный центр - на 5-7 день после операции. При отсутствии такой возможности - выписать пожилого больного после снятия послеоперационных швов на 12-14 день.

    Основной критерий для выписки - активизация больного в пределах палаты с опорой на «ходунки».

    Обязательна профилактика повторных переломов и оценка риска падений.

    После низкотравматического перелома выбор препарата для лечения остеопороза индивидуален.

    Назначение антирезорбтивной терапии (БФ, деносумаб) не влияет на длительность сращения перелома.

    Все препараты назначаются в комбинации с препаратами кальция и витамина D.

     

    Необходима модификация факторов риска переломов у пожилых:

    • коррекция зрения,
    • уменьшение потребления лекарственных препаратов, влияющих на концентрацию внимания и равновесие,
    • безопасность дома - устранение скользких полов, препятствий, недостаточного освещения, неудобных/отсутствующих поручней.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Профилактика остеопороза - поддержание костной массы и предупреждение падений.

     

    Физические нагрузки

    Физические упражнения с осевыми нагрузками - ходьба, бег, танцы, подвижные игры.

    В пожилом возрасте предпочтителен охранительный режим с избеганием значительных осевых нагрузок.

    Для укрепления мышечного корсета и улучшения координации пожилых пациентов - умеренные силовые тренировки: пилатес, тай-чи, плавание и т.д.

    Иммобилизация - важная причина потери костной массы.

    При тяжелой форме остеопороза избегают сгибаний туловища вперед и вбок, поднятия тяжести, упражнений, оказывающих силовое воздействие на позвонки - бег, прыжки, езда на лошади.

    У пожилых с тяжелым кифозом, дискомфортом в спине и нестабильностью походки - упражнения без дополнительного отягощения, укрепление мышечного корсета спины и тренировки равновесия.

    Использование ортопедических приспособлений (ортезы, трости, ходунки) уменьшает дискомфорт, предотвращает падения и переломы и повышает качество жизни.

    Оптимальны занятия под контролем опытного специалиста по лечебной физкультуре.

    Физиотерапия, например, электромиостимуляция - важный компонент реабилитации после перелома. Эти же мероприятия целесообразны при остеопорозе с высоким риском перелома, но без анамнеза перелома.

     

    Витамин D

    Получение витамина D из пищи в необходимом объеме затруднительно из-за ограниченного числа продуктов, содержащих его в значимом количестве.

    Профилактика дефицита витамина D нативными формами витамина D: колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).

    Лечение дефицита витамина D рекомендуется только препаратом колекальциферола.

    Концентрация 25(ОН)D в сыворотке - лучший индикатор для мониторинга статуса витамина D.

    Для поддержания более 30 нг/мл 25(ОН)D при исходно низком уровне витамина D в сутки необходимо не менее 1500-2000 МЕ колекальциферола.

    Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) рекомендованы пожилым пациентам с высоким риском падений в монотерапии или в комбинации с антирезорбтивными.

    Для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови.

    С осторожностью назначают активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими более 800-1000 МЕ колекальциферола в сутки.

     

    Кальций

    Рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе.

    Содержание кальция рассчитывается при рентгеновской денситометрии.

    Кальций потенцирует эффект основных препаратов для лечения остеопороза, предотвращает гипокальциемию и рекомендуется при любых терапевтических режимах и схемах.

    Достаточное суточное потребление кальция - не менее трёх порций молочных продуктов в день. Одна порция: 30г сыра, 100г творога, 150г йогурта, 200 мл молока.

    Использование пищевых добавок кальция рекомендуется при невозможности достичь необходимого потребления кальция с пищей.

    Из-за потенциальной возможности гиперкальциемии/гиперкальциурии препараты назначаются только под врачебным контролем уровней кальция в крови и в ряде случаев - в моче.

     

    Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

    МГТ одобрена для профилактики постменопаузального остеопороза, облегчения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии.

    МГТ рекомендована для профилактики остеопороза у женщин до 60 лет с постменопаузой до 10 лет.

    Используют наименьшие эффективные дозы МГТ: по мере увеличения возраста доза гормонального препарата снижается и проводится ежегодная оценка соотношения польза/риск.

    Предотвращает потерю МПК при пероральном (КЭЭ и 17β-эстрадиол) и (17β- эстрадиол) трансдермальном применении доз ниже стандартных.

     

    Нежелательные явления, ассоциированные с применением МГТ

    Не подтверждено увеличение риска ИБС у женщин до 60 лет, начавших лечение в первые 10 лет постменопаузы, но повышен риск рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболии.

    У женщин моложе 60 лет низкий абсолютный риск инсульта и рака молочной железы.

    Мета-анализ и данные наблюдательных исследований свидетельствуют о меньшем риске тромбоэмболии и ишемического инсульта при использовании трансдермальной МГТ.

     

    Снижает риск рака молочной железы у женщин в постменопаузе селективный модулятор эстрогенных рецепторов (СМЭР) ралоксифен. Трёхлетняя терапия остеопороза ралоксифеном снижает риск переломов тел позвонков на 30% у пациентов с анамнезом перелома позвонка и на 55% без анамнеза перелома. Риск ИБС сохраняется.  

     

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать рекомендации по остеопорозу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?