• 📕 Клинические рекомендации Острый синусит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
    Клинические случаи из реальной практики

     

    Клинические рекомендации Острый синусит (взрослые, дети) .Сокращённый вариант

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Острый синусит" могут только зарегистрированные пользователи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый синусит (ОС) – сопровождающееся двумя и более симптомами воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа более 12 недель.

    Симптомы:

    • заложенность или выделения из носа;
    • давление/боль в проекции пазух;
    • снижение или потеря обоняния

     

    Риноскопические/эндоскопические признаки (преимущественно в среднем носовом ходе):

    • слизисто-гнойное отделяемое и/или отёк/ слизистая обструкция

     

    КТ-признаки:

    • изменения слизистой остиомеатального комплекса и/или пазух
    • полное исчезновение симптомов не позднее, чем через 12 недель от начала заболевания

     

    ОС у детей - внезапное появление двух или более симптомов, сохраняющихся , иногда, с бессимптомными промежутками:

    • заложенность/затрудненное носовое дыхание
    • бесцветные/светлые выделения из носа
    • кашель (в дневное или ночное время)

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Этиология:

    • 2–10% бактериальная;
    • 90–98% вирусная (типичны риновирусы);
    • аллергены;
    • ирританты.

     

    Вторичная бактериальная инфекция после перенесенной вирусной инфекции:

     - 0.5–2% взрослых

     - 5% детей.

     

    Бактериальные «респираторные патогены»:

    • Streptococcus pneumoniae (19-47%),
    • Haemophilus influenzae (26-47%),
    • Streptococcus pneumoniae + Haemophilus influenzae (7%),
    • β-гемолитические стрептококки не группы А (1.5-13%),
    • pyogenes (5-9%),
    • не β-гемолитические стрептококки (5%),
    • aureus (2%),
    • сatarrhalis (1%),
    • parainfluenzae (1%),
    • грамотрицательные патогены – редко.

     

    Поддерживают активное воспаление и способствуют его хронизации факультативно-анаэробные Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella и Porphyromonas.

    До 10% увеличилась доля атипичных возбудителей: хламидий и микоплазм.

    На фоне аллергического воспалительного процесса S.aureus приобретает свойства длительно персистирующего микроорганизма.

    Частое сморкание проталкивает инфицированный секрет из носового хода в полость пазухи.

     

    1.3 Эпидемиология

    Различными формами ОС страдают до 15% взрослых, дети - ещё чаще.

    Входит в ТОП-10 амбулаторных диагнозов.

    Занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики.

    В России заболевание ежегодно переносят около 10 млн.

    В структуре заболеваний ЛОР-стационаров составляет от 15 до 36%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Острый синусит (J01):

    J01.0 - Острый верхнечелюстной синусит

    J01.1 - Острый фронтальный синусит

    J01.2 - Острый этмоидальный синусит

    J01.3 - Острый сфеноидальный синусит

    J01.4 - Острый пансинусит

    J01.8 - Другой острый синусит

    J01.9 - Острый неуточненный синусит

     

    1.5 Классификация

    1. По форме: Экссудативные (Серозные; Катаральные; Гнойные); Продуктивные (Пристеночно-гиперпластические; Полипозные).
    2. По этиологии (Травматические; Вирусные; Бактериальные; Грибковые [суперинфекция]; Смешанные; Аллергические; Септический и асептический).
    3. По локализации (Гайморит; Фронтит; Этмоидит; Сфеноидит).
    4. По тяжести течения (легкие, среднетяжелые и тяжелые).

     

    Лёгкий ОС

    • Без лихорадки
    • Умеренно выраженные симптомы, незначительно влияющие на качество жизни
    • Без болей в проекции околоносовых пазух
    • Отсутствие осложнений.

     

    Среднетяжёлый ОС

    • Температура не выше 38.0°С.
    • Выраженные симптомы, умеренно или значительно влияющие на качество жизни
    • Ощущение тяжести в проекции пазух при движении головы
    • Осложнение на ухо (острый средний отит)
    • Без внутричерепных или орбитальных осложнений.

     

    Тяжёлый ОС

    • Температура выше 38.0°С.
    • Выраженные или мучительные симптомы, умеренно или значительно влияющие на качество жизни
    • Болезненность в проекции пазух, усиливающаяся при движении головы, перкуссии
    • Внутричерепные или орбитальные осложнения.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Стойкие выделения из носа,
    • Затруднение носового дыхания периодическое и постоянное,
    • Снижение обоняния,
    • Заложенность ушей,
    • Гипертермия,
    • Общее недомогание,
    • Кашель (особенно у детей),
    • Боль лица, переносья и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы,
    • Головные боли, обычно разлитые; каскообразная боль при сфеноидите,
    • Реактивный отёк век и орбитальные осложнения (особенно у детей),
    • Отёчность мягких тканей лица.

     

    ОС у детей часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Риноскопические признаки:

    • отделяемое в носовых ходах,
    • гиперемия,
    • отёчность слизистой оболочки,
    • гиперплазия слизистой оболочки.

     

    Отделяемое в среднем носовом ходе – поражение лобной и верхнечелюстной, передних и средних клеток решётчатого лабиринта.

    Отделяемое в верхнем носовом ходе – поражение задних клеток решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

    Отсутствие отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Всем рекомендуется общее клиническое обследование: ОАК, ОАМ, БАК, RW, HBS- и HCV- антигены, ВИЧ, коагулограмма.

    Бактериологическое исследование отделяемого из пазухи носа с определением возбудителя и его чувствительности к препаратам. При соблюдении правил забора и транспортировки чувствительность и специфичность близки к 100%.

    Материал получают из полости носа или при пункции, лучше под контролем эндоскопа.

    Задержки с доставкой, хранение материала, особенно в холодильнике, могут сказаться на достоверности бактериограммы.

    Отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться вирусной (или иной) этиологией заболевания.

    Ложноотрицательный результат при пункции объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рекомендовано эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух, особенно детям. Исследование после анемизации и однократного смазывания слизистой 3-5% лидокаином.

    Диафаноскопия выявит снижение пневматизации верхнечелюстной и лобной пазух, интерпретация требует хорошего навыка.

    УЗИ околоносовых пазух может использоваться для диагностики воспалительных заболеваний и кист верхнечелюстной и лобной пазух.

    Рентгенография ОНП обычно в носоподбородочной проекции, дополнительно в носолобной и боковой проекциях для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух.

     

    Рентгенологические признаки ОС:

    • утолщенной слизистой пазухи,
    • горизонтальный уровень жидкости,
    • тотальное снижение пневматизации пазухи.

     

    Интерпретация рентгенограмм сложна при наложении костных структур или гипоплазии пазухи.

    Данные рентгенографии и КТ совпадают только в 34% случаев, для верхнечелюстной пазухи – в 77%.

    КТ - наиболее информативный метод и "золотой стандарт".

    КТ не позволяет отличить вирусное воспаление от бактериального, а изменения в пазухах отмечаются у 87% больных с ОРВИ.

     

    2.5 Иная диагностика

    Диагностическая пункция и зондирование пазухи позволяют оценить объём и характер содержимого и получить представление о проходимости её естественного отверстия.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    (Антибиотики)

    Антибактериальная терапия показана:

    • Среднетяжёлая и тяжёлая форма
    • Легкая форма с рецидивирующей инфекцией ВДП и клинике ≥ 5-7 дней
    • Тяжёлая сопутствующая соматическая патология (сахарный диабет)
    • Иммунокомпрометированные пациенты

     

    Для эрадикации возбудителя предпочтительны препараты с быстрым бактерицидным эффектом.

    Критерии эффективности лечения: динамика основных симптомов синусита и общего состояния.

    При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3 дней лечения следует поменять препарат.

    Необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей.

    Защищенные аминопенициллины - препараты стартовой терапии ОС, вызванных H. Influenzae и M. Catarrhalis.

    Аминопенициллины - стандарт терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов.

    Макролиды - препараты выбора при непереносимости β-лактамов, внутриклеточных и атипичных формах бактерий.

    При остром гнойном синусите возможно назначение пероральных цефалоспоринов II–III поколений, фторхинолонов III–IV поколений.

    Фторхинолоны предпочтительны при тяжёлом течения, клинической картине полисинусита, анамнезе приёма других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца.

    Фторхинолоны III–IV поколения противопоказаны детям и подросткам.

    При тяжёлом течении предпочтительно в/м и в/в введение, целесообразны цефалоспорины: цефотаксим или цефтриаксон. Для в/в используются амоксициллин+клавулановая кислота и цефалоспорины.

    При риске анаэробной инфекции – возможен клиндамицин в комбинации с цефалоспоринами.

    Использование ко-тримоксазола в РФ ограничено из-за региональной резистентности пневмококков и гемофильной палочки.  

    Линкомицин не рекомендуется при ОС, так как не действует на гемофильную палочку, но эффективен при остеомиелите.

    Не показан при ОС гентамицин, потому что не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, ототоксичен.

    Длительность терапии неосложненных формы у взрослых - 5-7 дней, осложненных - 10-14 дней.

    Повышать дозу до 90 мг/кг веса следует только пациентам, ранее получавшим антибиотики или при резистентности возбудителя.

     

    Особенности антибиотикотерапии у детей:

    - длительность антибиотикотерапии до 10 дней, азитромицина 3-5 дней;

    - при неосложненной форме стартовый препарат - 40-45 мг/кг амоксициллин или амоксициллин+клавулановая кислота;

    - при аллергии на β-лактамы – азитромицин, кларитромицин, джозамицин, цефалоспорины III поколения р.о., в тяжелых случаях цефтриаксон или его комбинация с линкозалидами;

    - не применяются ко-тримоксазол, доксициклин;

    - противопоказаны фторхинолоны III–IV поколения.

     

    Местная терапия

    (Антимикробные)

    Антимикробные препараты для местного воздействия могут назначаться в комплексе с системными антибиотиками и как альтернатива.

    Нельзя вводить в пазухи антибиотики, предназначенные для в/в или в/м введения из-за негативного действия на мукоцилиарный мерцательный эпителий.

    Для введения внутрь пазухи и ингаляций предназначен комбинированный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ацетилцистеин + тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). В комплексе с системными антибиотиками или в монотерапии.

     

    (Промывания полости носа)

    Элиминационно-ирригационная терапия – промывание носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий.

    Гипертонический раствор (слабый) для промывания полости носа частично разгружает соустья.

    Промывание - только в остром периоде с максимальной продолжительностью 5–7 дней.

     

    (Сосудосуживающие)

    Рекомендовано назначение топических деконгестантов для быстрого устранения отёка слизистой.

    Деконгестанты в виде носовых капель: эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и другие.

    Не рекомендованы для лечения острых синуситов пероральные препараты псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин - психостимуляторы.

    При ОС у детей дошкольного возраста используются препараты на основе фенилэфрина из-за отсутствия α2-адренорецепторов.

    У детей с атопией предпочтительны комбинированные деконгестанты с антигистаминными (диметинден +фенилэфрин).

    Комбинация ксилометазолина с декспантенолом стимулирует регенерацию слизистой, разрешена для применения в любом возрасте.

    Деконгестанты у детей до 2-х лет – только капли, спрей - с 2-х лет, гель - детям старшего возраста.

    Использование деконгестантов ограничено 5–7 днями из-за риска медикаментозного ринита и тахифилаксии.

    Препараты на основе фенилэфрина могут применятся до 10-14 дней.

     

    (Глюкокортикостероиды)

    Местная глюкокортикостероидная терапия - многофакторный компонент терапии ОС.

    ГК для местного применения: беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон и флутиказона фуроат.

    Только мометазон зарегистрирован для монотерапии неосложненных ОС без признаков бактериальной инфекции и комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

    При интраназальном введении биодоступность мометазона менее 1%, может назначаться детям.

     

    (Муколитики)

    Муколитики уменьшают вязкость слизи и улучшают функции ресничек, но экспериментального подтверждения их эффективности нет, поэтому не включены в международные рекомендации EPOS-2012.

    Эффективны содержащие свободные SH-группы вещества – ацетилцистеин и карбоцистеин, действующий на гель-фазу отделяемого.

    Эффективен классический секретолитик растительного происхождения, состав: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена (синупрет)

     

    (Антигистаминные)

    При инфекционном синусите назначение этих препаратов имеет смысл только в ранней стадии вирусной инфекции.

     

    (Противовирусные)

    При остром вирусном риносинусите рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении, можно применять препараты природного происхождения с противовирусной активностью.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Рекомендовано проведение пункционного лечения для удаления секрета и снятия блокады естественного соустья.

    Пункция должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе.

    Рекомендовано проведение дренирования околоносовых пазух, не показано при первичных неосложненных формах синусита.

    Дренирование создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в пазуху.

    Хирургическое лечение показано при орбитальных или внутричерепных осложнений, при неэффективной консервативной терапии.

     

    3.3 Иное лечение

    Рекомендовано проведение физиотерапии.

    Наиболее эффективны:

    • электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны,
    • электрическое поле УВЧ,
    • импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные.

     

    Микроволновая терапия назначается при поражениях верхнечелюстных, лобных пазух, передних клеток решетчатого лабиринта.

    Электрическое поле УВЧ назначается при сфеноидитах, поражениях задних клеток решётчатого лабиринта, пансинуситах.

    Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- или амплипульстерапия) назначаются при доминирующем болевом синдроме, так как обладают выраженным анальгезирующим действием.

    Применяются озокеритовые компрессы на лицо: первый компресс 45°С, поверх него накладывается второй 55°С. Процедуры 60 мин, на курс лечения 10—20.

     

    4. Реабилитация

    Не показана.

     

    5. Профилактика

    Лечении основного заболевания и устранение предрасполагающих факторов: искривление носовой перегородки, атрезии и синехий в полости носа и другие.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Сопутствующий аллергический ринит может значительно увеличить сроки заболевания, необходимо корригировать дозы топической ГК.

    Под «маской» ОС может протекать одонтогенный синусит, требующий хирургического лечения, для подавления анаэробной флоры предпочтительны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать рекомендации по острому синуситу

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

     

     

    Клинические случаи с этим заболеванием


    💡 А также по теме: