📕 Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант)

 

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность (СН) - клинический синдром с типичными симптомами и признаками, вызванными нарушением структуры и/или функции сердца, со снижением сердечного выброса и/или повышением наполнения сердца.

 

1.2 Этиология и патогенез

Практически любое заболевание сердца и сосудов способно привести к СН, в РФ основные причины: АГ и ИБС, у половины пациентов - их комбинация, пороки сердца - в 4.3%, миокардиты – в 3.6% случаев.

У половины больных отмечается снижение фракции выброса левого желудочка (ХСН-снФВ) менее 40%.

Превалирующая причина систолической ХСН - ИБС (2/3 случаев), часто сочетание с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. 

Эпидемиология и этиология ХСН с сохранной фракцией выброса (ХСН-сФВ) и систолической ХСН различаются.

Пациенты с ХСН-сФВ: старше, больше женщин и лиц с ожирением, реже ИБС, чаще – АГ и фибрилляция предсердий (ФП)

Прогноз при ХСН-сФВ благоприятнее ХСН-снФВ, зависит от причины и выраженности диастолической дисфункции.

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

В РФ средняя годовая смертность пациентов ХСН I-IV ФК - 6%, больных с клинически выраженной ХСН – 12%.

 

1.3 Эпидемиология

Распространенность ХСН в общей популяции - 7%, в том числе клинически выраженная – 4.5%.

В популяции 20 - 29 лет ХСН 0.3%; старше 90 лет -  до 70%.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

I50.0- Застойная сердечная недостаточность

 

1.5 Классификация

Острая сердечная недостаточность (ОСН); хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

 

Стадии ХСН (Н.Д.Стражеско и В.X. Василенко)

I стадия Начальная, проявляется только при физической нагрузке, в покое симптомов нет, гемодинамика не нарушена.

II стадия Выраженная, нарушения проявляются в покое, нарушение гемодинамики трудоспособность резко ограничена.

Период А Нарушение гемодинамики выражено умеренно, нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).

Период Б Выраженные нарушения гемодинамики с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы.

III стадия Конечная, дистрофическая.

 

Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца:

I ФК Без ограничений физической активности.

II ФК Незначительное ограничение в физической активности.

IIIФК Явное ограничение физической активности.

IVФК Дискомфорт при любой физической активности.  

 

По сократительной способности миокарда левого желудочка:

ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ) с ФВ менее 40%,

ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ) с ФВ 40 - 49%,

ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ) с ФВ более 50%

2. Диагностика

Необходимые критерии для диагноза ХСН:

1. характерные симптомы и клинические признаки;
2. данные обследования свидетельствуют о дисфункции сердца (в покое);
3. положительный эффект от мочегонных, определение концентрации натрийуретических пептидов.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

• утомляемость,
• одышка,
• отёки ног,
• сердцебиение.

Длительная АГ, анамнез ИМ или миокардита значительно повышают вероятность сердечной недостаточности у больного с жалобами.

Отсутствие анамнеза кардиологических заболеваний минимизирует вероятность ХСН.

 

2.2 Физикальное обследование

Цель - выявление симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды.

Типичные симптомы

• Одышка
• Ортопноэ
• Пароксизмальная ночная одышка
• Снижение толерантности к нагрузкам
• Слабость, утомляемость, длительное восстановление после нагрузки
• Увеличение лодыжек в объёме

 

Менее типичные симптомы

• Ночной кашель
• Влажные хрипы
• Прибавка за неделю более 2 кг
• Потеря веса
• Снижение аппетита
• Ощущение вздутия
• Дезориентация (особенно пожилые)
• Депрессия
• Сердцебиение
• Синкопы

 

Клинические признаки

Наиболее специфичные

• Повышение центрального венозного давления в яремных венах
• Гепатоюгулярный рефлюкс
• Третий тон (ритм галопа)
• Смещение верхушечного толчка влево
• Шумы в сердце

 

Менее специфичные

• Периферические отёки
• Шум крепитации плевры
• Тахикардия
• Нерегулярный пульс
• Тахипноэ >16
• Гепатомегалия
• Асцит
• Кахексия

 

Перечисленные симптомы и клинически признаки могут встречаться при других заболеваниях.

Диагноз ХСН рекомендуется подтвердить объективными данными.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Для верификации ХСН и контроля эффективности терапии рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов - биологических маркёров ХС.

Нормальный уровень натрийуретических гормонов практически исключает поражение сердца:  

• менее 300 пг/мл N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP)
• менее 100 пг/мл мозгового натрийуретического пептида (BNP)

Для верификации ХСН: ОАК, К⁺, Na⁺, креатинин, СКФ, глюкоза, HbA1c, липидный профиль, печеночные ферменты, ОАМ.

 

2.4 Инструментальная диагностика

ЭКГ и ЭХОКГ играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН.

 

2.4.1. Электрокардиография

Рекомендуется 12-канальная ЭКГ с оценкой:

• сердечного ритма,
• ЧСС,
• морфологии и продолжительности QRS,
• нарушений АВ,
• желудочковой проводимости,
• рубцового поражения миокарда,
• гипертрофии миокарда.

Диагноз ХСН маловероятен при абсолютно нормальной ЭКГ.

 

2.4.2 Эхокардиографическое исследование сердца

Рекомендуется всем пациентам для верификации ХСН.

ЭхоКГ позволяет получить информацию об анатомии и функциональном состоянии сердца.

Для оценки систолической функции левого желудочка всем больным - расчёт фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

ФВ ЛЖ не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ и не является прямым аналогом ударного объёма или сердечного выброса ЛЖ.

Ударный объём (УО) может сохраниться при дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ, уменьшаться при концентрической гипертрофии ЛЖ или гемодинамически значимой митральной регургитации и удовлетворительной ФВ ЛЖ.

Трёхмерная ЭхоКГ - наиболее точный метод измерения объёмов и ФВ ЛЖ.

Другие индексы систолической функции ЛЖ:

• систолическая экскурсия кольца МК,
• скоростные систолические показатели ТМД
• параметры деформации миокарда (strain, strain rate).

 

Оценка деформации миокарда более чувствительна к незначительным нарушениям сократительной функции по сравнению с ФВ ЛЖ, но нет стандартизованных показателей.

УО и сердечный выброс рассчитывается и при измерении интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ (ВТ ЛЖ).

Всем больным ХСН рекомендуется оценка диастолической функции ЛЖ, но не существует единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия диагностики диастолической дисфункции ЛЖ.

Подробный ЭхоКГ протокол включает:

• двумерную ЭхоКГ,
• допплер-ЭхоКГ,
• ТМД.

 

ЭхоКГ критерии диастолической дисфункции ЛЖ:

• снижение показателя е´ (е´ средний
• увеличение соотношения Е/е´ (>13),
• комбинация некоторых показателей.

 

Повышают вероятность диагноза наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий.

 

2.4.3 Рентгенографии органов грудной клетки

Рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (КТИ), исключения нарушений лёгочной гемодинамики, выпота в синусах, отёка лёгких, выявления заболеваний лёгких.

Результаты рентгенологического исследования требуют сопоставления с клинической картиной и ЭКГ.

 

2.5 Дополнительные методы обследования

Помогают в дифференциальной диагностике.

 

2.5.1 Коронарография

Рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии - потенциальным кандидатам для реваскуляризации миокарда.

 

2.5.2 Радионуклидная диагностика

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда при ИБС:

• однофотонная эмиссионная КТ,
• радионуклидная вентрикулография.

 

2.5.3 Катетеризация сердца

Рекомендуется для оценки функции отделов сердца, давления заклинивания в лёгочной артерии при выборе между трансплантацией или механической поддержкой.

 

2.5.4 Нагрузочные тесты

Рекомендуются для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

 

2.5.5 Чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭхоКГ рекомендуется при плохой визуализации (ожирение, хронические заболевания лёгких, ИВЛ) и при невозможности МРТ.

ЧПЭхоКГ возможна у пациентов с сочетанной клапанной патологией, протезами митрального клапана, подозрении на эндокардиты.

Высоко информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

 

2.5.6 Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭХОКГ рекомендуется больным ХСН для выявления и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой – определение жизнеспособности гибернирующего миокарда при постинфарктном кардиосклерозе и нарушениях региональной сократимости.

Показана для оценки аортального стеноза при сниженной ФВ ЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане.

Рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, когда симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают только при физической нагрузке.

 

2.5.7 Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ - наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий.

 

2.5.8 Магнитно-резонансная томография

Позволяет оценить анатомию и функцию сердца – «золотой стандарт».

Лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ.

Ограничение - металлические импланты, большинство кардиостимуляторов, СКФ менее 30 мл/мин при контрастировании.

Точность функционального анализа ограничена при фибрилляции предсердий.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Основные цели лечения больного ХСН

Устранение симптомов ХСН, уменьшение числа госпитализаций и улучшение прогноза.

Главный критерий эффективности терапии - снижение смертности и числа госпитализаций.

 

3.1.2 Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

Всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и ФВЛЖ <40% показаны:

• иАПФ,
• бета-адреноблокаторы (β-АБ),
• антагонисты альдостерона (АМКР).

 

(иАПФ)

Длительное лечение высокими дозами имеет преимущество перед низкими дозами по снижению риска смерти/госпитализации.

Для уменьшения риска госпитализации и смерти иАПФ рекомендуются дополнительно к β-АБ всем больным симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ.

Для профилактики развития симптомов СН рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе или без ИМ.

Зарегистрированы в РФ:

• зофеноприл,
• каптоприл,
• хинаприл,
• лизиноприл,
• периндоприл,
• рамиприл,
• спираприл,
• трандолаприл,
• фозиноприл,
• цилазаприл,
• эналаприл.

 

3.1.2.2 Бета-адреноблокаторы

При добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) β-АБ увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни.

Показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия для снижения риска смерти больных ХСН.

β-АБ дополнительно к иАПФ рекомендуются всем больным стабильной симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ для уменьшения риска госпитализации из-за СН и смерти.

иАПФ и β-АБ дополняют эффекты друг друга, и терапия должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ.

Дополняя положительные эффекты иАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ.

β-АБ обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти.

Рекомендуются больным после ИМ и наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.

β-АБ не рекомендуется при симптомах декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков). Если β-АБ уже были назначены до декомпенсации рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - уменьшение дозы.

 

(Антагонисты альдостерона)

Применение спиронолактона к стандартной терапии (иАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК).

Добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II ФК и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность от ХСН.

АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 35% с симптомами ХСН на фоне иАПФ и β-АБ.

АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и β-АБ опасны развитием выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л, что часто встречается в повседневной клинической практике.

 

Рекомендованные дозы:

• спиронолактона начальная 25мг, целевая 25-50 мг;
• эплеренон начальная 25мг, целевая 50 мг

 

3.1.3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

 

(Диуретики)

Эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН серьёзно не изучался.

Применение мочегонных препаратов убирает симптомы задержки жидкости и повышает активность вне зависимо от ФВ ЛЖ.

Диуретики начинают действовать на симптомы быстрее других препаратов.

Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус больных ХСН.

Эуволемическое состояние обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР.

При относительной гиповолемии значительно увеличивается риск снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек.

Оптимальная доза диуретика - низшая доза, обеспечивающая состояние эуволемии, т.е. сбалансированный диурез и постоянную массу тела.

У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР.

 

(Валсартан+сакубитрил)

Валсартан+сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальные дозы иАПФ, β-АБ и АМКР.

В начале лечения - риск развития гипотонии, особенно у пожилых.  

Стартовая доза валсартан+сакубитрил 49/51мг 2 раза в день.

Целевая доза – 97/103мг 2 раза в день.

 

(БРА)

БРА рекомендуется при ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 40% только при непереносимости иАПФ. Не считается непереносимостью нарушение функции почек, гиперкалиемия и гипотония.

БРА не показаны больным с симптомами ХСН (II-IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и β-АБ, целесообразно дополнить иАПФ + β-АБ эплереноном или спиронолактоном.

Дополнительное назначение БРА возможно только при непереносимости АМКР с сохраняющимися симптомами ХСН на фоне подобранной терапии иАПФ + β-АБ.

Рекомендуются БРА отдельным больным с симптомами ХСН, принимающим β-АБ с непереносимостью АМКР.

«Тройная» блокада РААС - ИАПФ + АМКР + БРА не рекомендована из-за высокого риска гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

 

(Ивабрадин)

Ивабрадин рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и ЧСС ≥ 70, обязательно находящимся на подобранной терапии рекомендованными дозами β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР.

Ивабрадин рекомендуется больным синусовым ритмом, ФВ ЛЖ≤35%, с симптомами СН и ЧСС ≥ 70, на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, с непереносимостью или противопоказаниями к β-АБ.

Начальная доза ивабрадина 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7.5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы в сторону уменьшения.

 

(Сердечные гликозиды)

Применение СГ при ХСН ограничено.

Назначение дигоксина при ХСН не улучшает прогноза, но снижает число госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни.

Применение дигоксина может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, АМКР и диуретиками.

Дигоксин рекомендуется при ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40% с синусовым ритмом, с сохраняющимися на фоне иАПФ, β-АБ и АМКР симптомами ХСН.

Оптимальная доза дигоксина 0,125-0,25мг/сутки.

При длительном использовании необходима безопасная концентрация дигоксина в крови.

Оптимальная концентрация дигоксина при ХСН в интервале от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (<1,2нг/мл).

Доза дигоксина уменьшается при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно при гипокалиемии.

Необходим жёсткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

 

(Другие препараты)

Эфиры омега-3 ПНЖК рекомендованы отдельным больным ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по поводу ССЗ.

В связи с отсутствием доказательной базы не показаны периферические вазодилататоры, за исключением комбинации нитрата и гидралазина, улучшающей прогноз у афроамериканцев.

Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВ ЛЖ, при непереносимости или противопоказаниях к иАПФ или БРА.

 

3.1.4 Терапия, не рекомендованная симптоматическим больным ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

Статины не рекомендуется больным ХСН, поскольку не доказана их польза.

Терапия статинами может продолжаться, если была назначена до развития ХСН.

Не рекомендуются непрямые антикоагулянты у больных ХСН и синусовым ритмом, т.к. не изменяют прогноза.

Не используются прямые ингибиторы ренина в качестве дополнения терапии иАПФ/БРА, β-АБ и АМКР.

 

3.1.5 Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ

Противопоказаны из-за возможности декомпенсации:

• Тиазолидиндионы (глитазоны) вызывают задержку жидкости;
• Большинство блокаторов кальциевых каналов БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) из-за отрицательного инотропного действия, исключение - фелодипин и амлодипин, не влияющие на прогноз ХСН;
• НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости.

 

«Тройная» блокада РААС в любой комбинации: иАПФ+АМКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) приводит к гиперкалиемии, ухудшению функции почек и гипотонии.

Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти при систолической дисфункции ЛЖ.

 

3.1.6 Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма

Коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии.

Оптимизация доз иАПФ (или БРА), β-АБ, АМКР и Валсартан+Сакубитрил при ХСН-снФВ.

Определенной группе пациентов рекомендуется имплантация кардиовертер дефибриллятора (ИКД) или сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).

При повторяющихся эпизодах ЖА с ИКД или без ИКД рекомендуется коррекция факторов риска, оптимизация терапии ХСН, амиодарон, катетерная аблация и СРТ в разных сочетаниях.

При бессимптомных ЖА не рекомендуется рутинное назначение антиаритмических препаратов по соображениям безопасности.

Для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии при систолической ХСН не рекомендуются антиаритмические препараты IA, IC классов и дронедарон.

 

3.1.7 Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий

Всем пациентам ХСН и ФП необходимо:

• выявить потенциально корректируемые причины и провоцирующие факторы;
• оценить риск инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии;
• оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
• оценить симптомы ФП и ХСН.

 

Терапия в соответствии с Рекомендациями по ведению больных с ФП.

Использование иАПФ, БРА, β-АБ и АМКР может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина.

СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП.

Амиодарон применяется для фармакологической кардиоверсии, может использоваться для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП при неэффективности β-АБ.

 

3.1.7.3. Рекомендации по начальному лечению больных ХСН и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации

При ФП с гемодинамической нестабильностью для улучшения клинического состояния рекомендуется экстренная электрическая кардиоверсия.

При ХСН IV ФК стандартная терапия дополняется в/в болюсом амиодарона или дигоксином.

Первая линия ХСН I-III ФК для контроля ЧСЖ на фоне эуволемии - β-АБ перорально.

При ХСН I-III ФК с высокой ЧСЖ - дигоксин на фоне β-АБ и при невозможности β-АБ.

В отдельных случаях для контроля ЧСС при резистентности к антиаритмикам рекомендуется катетерная абляция АВ узла.

Дронедарон не рекомендуется для контроля ЧСЖ.

Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН.

Для улучшения симптомов при недостаточной эффективности оптимальных доз и адекватный контроль ЧСЖ:

- кардиоверсия электрическая или амиодароном, амиодарон рекомендован до и после для поддержание синусового ритма,

- радиочастотная абляция для восстановления синусового ритма.

 

3.1.8. Особенности профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у больных ХСН

Профилактика ВТЭО рекомендуется госпитализированным с острой СН или выраженной декомпенсированной ХСН (III или IV ФК), при сочетании ХСН с дополнительными факторами риска.

Средства выбора подкожное введение:

• нефракционированного гепарина 5000 ЕД 2-3 раза/сут без контроля АЧТВ,
• эноксапарина 40 мг 1 раз/сут.

 

Длительность профилактики ВТЭО от 6 до 21 суток.

При опасности кровотечения и противопоказаниях -  механические способы профилактики.

 

Протезы клапанов сердца

Рекомендуется пожизненное использование антагониста витамина К под контролем МНО, в монотерапии или с 75-100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты.

Пожизненное использование антагониста витамина К под контролем МНО показано при биопротезе у больных с ФВ ЛЖ <35%.

Не рекомендуются новые оральные антикоагулянты: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан.

 

Пороки сердца

Пожизненно антагонист витамина К при гемодинамически значимом митральном пороке с тромбом в левом предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий.

 

Фибрилляция предсердий

Пожизненно антагонист витамина К при ФП с ревматическим поражением клапанов. Не рекомендуются новые оральные антикоагулянты: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан.

Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной ФП определяется по шкале CНA2DS2-VASc.

Оральные антикоагулянты рекомендуются всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП и 2 баллами CНA2DS2-VASc.

При ХСН и неклапанной ФП рекомендуются новые оральные антикоагулянты, но не варфарин.

 

3.1.9 Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

Артериальная гипертония

• АГ - один из основных этиологических факторов ХСН.
• Стандартная терапия АГ безопасна у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
• У больных ХСН амлодипин или фелодипин рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной эффективности иАПФ (БРА вместо иАПФ), β-АБ, АМКР и диуретиков.
• Не рекомендуются больным ХСН большинство БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины).
• Моксонидин не рекомендуется больным ХСН.
• Альфа-адренорецепторные антагонисты не рекомендуются для снижения уровня АД больным ХСН.

Дислипидемии

• Пациентам с тяжелой ХСН (III-IV ФК) терапия статинами не рекомендуется.

 

Стенокардия напряжения

• Первая линия у пациентов с ХСН - β-АБ.
• При неэффективности β-АБ и синусовом ритме с ЧСС ≥ 70 и сниженной ФВ ЛЖ рекомендуется добавить ивабрадин.
• Короткодействующие и пролонгированные оральные или транскутантные нитраты рекомендуются для устранения симптомов стенокардии.
• При сохранении приступов стенокардии на фоне β-АБ рекомендуется триметазидин.
• Препарат 2 линии при стенокардии и непереносимости β-АБ – амлодипин.
• Больному ХСН при сохранении приступов стенокардии на фоне лечения рекомендуется реваскуляризация миокарда.
• Не рекомендуется комбинация ивабрадина, никорандила и ранолазина.
• Не рекомендуется комбинация никорандила и нитратов из-за отсутствия эффекта.
• При систолической дисфункции ЛЖ не рекомендуется большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины).

 

Сахарный диабет

• Риск развития гипогликемий и других побочных эффектов на фоне лечения ХСН значительно преувеличен.
• Метформин – препарат первой линии больных ХСН в сочетании с диабетом.
• Не рекомендуются тиазолидиндионы, вызывающие задержку жидкости и увеличивающие риск обострений ХСН II-IV ФК.

 

Хронические обструктивные заболевания лёгких

• При ХОБЛ затруднительно применение β-АБ в целевых дозировках, рекомендуется добавить к терапии ивабрадин.

 

Почечная недостаточность

• Следует избегать препаратов с преимущественно почечным выведением (иАПФ лизиноприл), с осторожностью использовать кумулирующиеся (дигоксин, низкомолекулярные гепарины).

 

Анемия

• Применение при ХСН эритропоэтина не рекомендовано, а пероральные препараты железа неэффективны, некоторое улучшение возможно при использовании в/в форм - карбоксимальтоза железа.
• Карбоксимальтоза железа в/в улучшает симптоматику ХСН-снФВ ЛЖ и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100µg/L, или уровень ферритина 100-299µg/L при сатурации трансферина <20%).

 

Заболевания печени

• Рекомендовано применение иАПФ с почечным путём выведения (лизиноприл).
• Терапия вирусных гепатитов интерферонами может вызвать обратимое снижение ФВ ЛЖ.

 

Заболевания щитовидной железы

• Гипо- и гипертиреоидизм ухудшают течение ХСН.
• Следует уделить внимание терапии амиодароном.

 

Злокачественные новообразования

• Применение антрациклинов, высоких доз циклофосфамида, лучевая терапия способны вызвать поражение миокарда с формированием ХСН.
• В лечении таких пациентов особая роль отводится β-АБ, в частности, карведилолу.

 

Депрессия

• Для лечения депрессивных эпизодов из-за высокой кардиотоксичности не рекомендуются трициклические антидепрессанты.

 

3.1.10 Ведение пациентов с ХСН в особых группах

Женщин, пожилых пациентов и представителей национальных меньшинств рекомендуется лечить по общим стандартам.

Лишь для пациентов негроидной расы есть определенные особенности фармакотерапии ХСН.

 

3.1.11 Лечение больных с сохраненной ФВ ЛЖ

Нет доказательства улучшения прогноза при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения пациентов с ХСН–сФВ или диастолической СН.

Выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, появлению и прогрессированию ХСН–сФВ ЛЖ.

Любая коморбидная патология нуждается в терапии.

Блокаторы РААС (иАПФ, БРА) и β-АБ используются в терапии подавляющего числа заболеваний, приводящих к развитию ХСН–сФВ ЛЖ.

Диуретики рекомендуются больным ХСН-сФВ и ХСН-прФВ для ликвидации симптомов и признаков СН.

 

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1 Реваскуляризация у пациентов с ХСН

Рекомендуется при сохранении приступов стенокардии на фоне антиангинальной терапии.

КШ рекомендуется при ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 35% с выраженным стенозом ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА + ОА), выраженном стенозе ПНА и тяжелом трёхсосудистом поражении.

Реваскуляризация проводится при жизнеспособном миокарде.

ЧКВ рекомендуется при ХСН и сниженной ФВ ЛЖ после тщательной оценки анатомического поражения коронарных артерий, наличии жизнеспособного миокарда и отсутствии показаний к хирургическому лечению.

Левожелудочковая аневризмэктомия при КШ проводится при большой аневризме с риском разрыва или большом тромбе, а также при аневризме - источнике опасных аритимий.

 

3.3 Иное лечение

3.3.1 Сердечная ресинхронизирующая терапия

Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию СРТ показана симптомным больным с ХСН, ФВ ЛЖ ≤35 % с синусовым ритмом:

• комплексом QRS ≥150 мс и морфологией БЛНПГ (или без неё) комплексов QRS
• комплексом QRS от 130-149 мс и морфологией БЛНПГ (или без неё) комплексов QRS.

 

Рекомендуется вместо правожелудочковой стимуляции при ХСН–снФВ независимо от ФК СН при АV-блокаде высокой степени, включая пациентов с ФП.

При ФВ ЛЖ≤35 % и III-IV ФК (NYHA), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Пациентам с ухудшением симптомов ХСН-снФВ с кардиовертером-дефибриллятором или имплантированными электрокардиостимулятором, высоким процентом правожелудочковой стимуляции.

Не рекомендуется больным с длительностью QRS

 

3.3.2 Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Имплантация ИКД рекомендуется при ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и хорошем функциональном статусе пациента:

• для улучшения прогноза пациентам, перенесшим желудочковые нарушения ритма, приведшие к нестабильности гемодинамики;
• для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, через 40 дней после инфаркта миокарда, ФВ ЛЖ <35, ФК II-III;
• первичной профилактики ВСС при неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <35, ФК II-III.

 

Имплантация ИКД не рекомендуется:

• в течение 40 дней после перенесенного острого инфаркта миокарда;
• пациентам с IV ФК, рефрактерным к терапии, не имеющим показаний для проведения СРТ, имплантации искусственного левого желудочка или трансплантации сердца.

 

3.3.3 Вспомогательное кровообращение

Рекомендуется пациентам с ХСН с тяжёлыми нарушениями гемодинамики.

Для лечения пациентов с острой декомпенсацией ХСН с тяжёлыми нарушениями гемодинамики или кардиогенным шоком показаны методы краткосрочной механической поддержки:

• внутриаортальная баллонная контропульсация,
• экстракорпоральная мембранная оксигенация,
• миниинвазивные насосы,
• различные механические средства обхода левого желудочка.

 

Недостаток - невозможность амбулаторного использования и низкая скорость потока по сравнению с имплантируемыми устройствами.

После 5-7 суток использования имплантируют устройство для длительного вспомогательного кровообращения.

 

3.3.3.2 Механическая поддержка кровообращения при терминальной стадии ХСН

Трансплантация сердца - метод выбора лечения ограниченного числа пациентов с терминальной ХСН.

В листе ожидания втрое больше пациентов, чем фактически производится трансплантаций, смертность пациентов из листа ожидания 21.7% (2013).

Лучшая выживаемость пациентов с аппаратом вспомогательного кровообращения в качестве переходной терапии, в части случаев происходит обратное ремоделирование сердца и улучшение функции ЛЖ, особенно у молодых с острым миокардитом.

При правожелудочковой СН следует рассмотреть имплантацию временного экстракорпорального правожелудочкового аппарата с центробежным насосом в дополнение к искусственному левому желудочку.

Подходящим для трансплантации пациентам с терминальной стадией ХСН-снФВ показана установка левожелудочкового аппарата искусственного кровообращения (ЛЖ АИК) для улучшения симптомов, снижения риска госпитализаций и риска смерти.

В международных РКИ доказано достоверное улучшение прогноза при применении ИЛЖ постоянного тока по сравнению с пульсовым.

4. Реабилитация

Пациенты должны получать обучающие материалы с информацией по самоконтролю, диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д.

Модификация факторов риска, соблюдению рекомендаций по питанию и физической активности.

Физическая реабилитация показана всем пациентам со стабильной  ХСН вне зависимости от функционального класса.

 

Противопоказания для физической реабилитации:

• активный миокардит,
• стенозы клапанных отверстий,
• цианотические врожденные пороки,
• угрожающие жизни нарушения ритма,
• тяжелая стенокардия при низкой ФВ ЛЖ.

 

Для улучшения функционального статуса и симптомов показаны регулярные физические аэробные нагрузок.

Психологическая поддержка пациентов и членов семей.

5. Профилактика

Большинству пациентов достаточно наблюдения врача общей практики, тесно взаимодействующего с кардиологом.

Обучение больных навыкам контроля симптомов заболевания и своевременному распознаванию начинающейся декомпенсации.

Ежедневное взвешивание позволяет больным самостоятельно корректировать дозу диуретиков.

Рекомендуется включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смертности.

У симптомных пациентов с ХСН и недавней госпитализацией рекомендуется использование имплантируемого гемодинамического монитора для оценки давления в лёгочной артерии.

У симптомных пациентов с ФВ ≤35% целесообразно полипараметрическое мониторирование ИКД методом IN-TIME.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Стандартные исследования для выявления СН

Основные исследования:

• Сбор анамнеза и врачебный осмотр
• ЭКГ
• Анализы крови
• Рентгенография органов грудной клетки
• Эхо-КГ

 

Дополнительные исследования:

• Функциональные лёгочные тесты
• Нагрузочная проба
• МРТ
• Катетеризация сердца и ангиография
• Радиоизотопные исследования
• МСКТ

 

Скачать рекомендации по сердечной недостаточности

 

external_script#282

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?