• 📕 Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Хроническая сердечная недостаточность. Сокращённые клинические рекомендации

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Хроническая сердечная недостаточность" могут только зарегистрированные пользователи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сердечная недостаточность (СН) - клинический синдром с типичными симптомами и признаками, вызванными нарушением структуры и/или функции сердца, со снижением сердечного выброса и/или повышением наполнения сердца.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Практически любое заболевание сердца и сосудов способно привести к СН, в РФ основные причины: АГ и ИБС, у половины пациентов - их комбинация, пороки сердца - в 4.3%, миокардиты – в 3.6% случаев.

    У половины больных отмечается снижение фракции выброса левого желудочка (ХСН-снФВ) менее 40%.

    Превалирующая причина систолической ХСН - ИБС (2/3 случаев), часто сочетание с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. 

    Эпидемиология и этиология ХСН с сохранной фракцией выброса (ХСН-сФВ) и систолической ХСН различаются.

    Пациенты с ХСН-сФВ: старше, больше женщин и лиц с ожирением, реже ИБС, чаще – АГ и фибрилляция предсердий (ФП)

    Прогноз при ХСН-сФВ благоприятнее ХСН-снФВ, зависит от причины и выраженности диастолической дисфункции.

    До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

    В РФ средняя годовая смертность пациентов ХСН I-IV ФК - 6%, больных с клинически выраженной ХСН – 12%.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность ХСН в общей популяции - 7%, в том числе клинически выраженная – 4.5%.

    В популяции 20 - 29 лет ХСН 0.3%; старше 90 лет -  до 70%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    I50.0- Застойная сердечная недостаточность

     

    1.5 Классификация

    Острая сердечная недостаточность (ОСН); хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

     

    Стадии ХСН (Н.Д.Стражеско и В.X. Василенко)

    I стадия Начальная, проявляется только при физической нагрузке, в покое симптомов нет, гемодинамика не нарушена.

    II стадия Выраженная, нарушения проявляются в покое, нарушение гемодинамики трудоспособность резко ограничена.

    Период А Нарушение гемодинамики выражено умеренно, нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).

    Период Б Выраженные нарушения гемодинамики с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы.

    III стадия Конечная, дистрофическая.

     

    Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца:

    I ФК Без ограничений физической активности.

    II ФК Незначительное ограничение в физической активности.

    IIIФК Явное ограничение физической активности.

    IVФК Дискомфорт при любой физической активности.  

     

    По сократительной способности миокарда левого желудочка:

    ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ) с ФВ менее 40%,

    ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ) с ФВ 40 - 49%,

    ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ) с ФВ более 50%

     

    2. Диагностика

    Необходимые критерии для диагноза ХСН:

    1. характерные симптомы и клинические признаки;
    2. данные обследования свидетельствуют о дисфункции сердца (в покое);
    3. положительный эффект от мочегонных, определение концентрации натрийуретических пептидов.

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы:

    • утомляемость,
    • одышка,
    • отёки ног,
    • сердцебиение.

    Длительная АГ, анамнез ИМ или миокардита значительно повышают вероятность сердечной недостаточности у больного с жалобами.

    Отсутствие анамнеза кардиологических заболеваний минимизирует вероятность ХСН.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Цель - выявление симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды.

    Типичные симптомы

    • Одышка
    • Ортопноэ
    • Пароксизмальная ночная одышка
    • Снижение толерантности к нагрузкам
    • Слабость, утомляемость, длительное восстановление после нагрузки
    • Увеличение лодыжек в объёме

     

    Менее типичные симптомы

    • Ночной кашель
    • Влажные хрипы
    • Прибавка за неделю более 2 кг
    • Потеря веса
    • Снижение аппетита
    • Ощущение вздутия
    • Дезориентация (особенно пожилые)
    • Депрессия
    • Сердцебиение
    • Синкопы

     

    Клинические признаки

    Наиболее специфичные

    • Повышение центрального венозного давления в яремных венах
    • Гепатоюгулярный рефлюкс
    • Третий тон (ритм галопа)
    • Смещение верхушечного толчка влево
    • Шумы в сердце

     

    Менее специфичные

    • Периферические отёки
    • Шум крепитации плевры
    • Тахикардия
    • Нерегулярный пульс
    • Тахипноэ >16
    • Гепатомегалия
    • Асцит
    • Кахексия

     

    Перечисленные симптомы и клинически признаки могут встречаться при других заболеваниях.

    Диагноз ХСН рекомендуется подтвердить объективными данными.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Для верификации ХСН и контроля эффективности терапии рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов - биологических маркёров ХС.

    Нормальный уровень натрийуретических гормонов практически исключает поражение сердца:  

    • менее 300 пг/мл N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP)
    • менее 100 пг/мл мозгового натрийуретического пептида (BNP)

    Для верификации ХСН: ОАК, К+, Na+, креатинин, СКФ, глюкоза, HbA1c, липидный профиль, печеночные ферменты, ОАМ.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    ЭКГ и ЭХОКГ играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН.

     

    2.4.1. Электрокардиография

    Рекомендуется 12-канальная ЭКГ с оценкой:

    • сердечного ритма,
    • ЧСС,
    • морфологии и продолжительности QRS,
    • нарушений АВ,
    • желудочковой проводимости,
    • рубцового поражения миокарда,
    • гипертрофии миокарда.

    Диагноз ХСН маловероятен при абсолютно нормальной ЭКГ.

     

    2.4.2 Эхокардиографическое исследование сердца

    Рекомендуется всем пациентам для верификации ХСН.

    ЭхоКГ позволяет получить информацию об анатомии и функциональном состоянии сердца.

    Для оценки систолической функции левого желудочка всем больным - расчёт фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

    ФВ ЛЖ не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ и не является прямым аналогом ударного объёма или сердечного выброса ЛЖ.

    Ударный объём (УО) может сохраниться при дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ, уменьшаться при концентрической гипертрофии ЛЖ или гемодинамически значимой митральной регургитации и удовлетворительной ФВ ЛЖ.

    Трёхмерная ЭхоКГ - наиболее точный метод измерения объёмов и ФВ ЛЖ.

    Другие индексы систолической функции ЛЖ:

    • систолическая экскурсия кольца МК,
    • скоростные систолические показатели ТМД
    • параметры деформации миокарда (strain, strain rate).

     

    Оценка деформации миокарда более чувствительна к незначительным нарушениям сократительной функции по сравнению с ФВ ЛЖ, но нет стандартизованных показателей.

    УО и сердечный выброс рассчитывается и при измерении интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ (ВТ ЛЖ).

    Всем больным ХСН рекомендуется оценка диастолической функции ЛЖ, но не существует единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия диагностики диастолической дисфункции ЛЖ.

    Подробный ЭхоКГ протокол включает:

    • двумерную ЭхоКГ,
    • допплер-ЭхоКГ,
    • ТМД.

     

    ЭхоКГ критерии диастолической дисфункции ЛЖ:

    • снижение показателя е´ (е´ средний
    • увеличение соотношения Е/е´ (>13),
    • комбинация некоторых показателей.

     

    Повышают вероятность диагноза наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий.

     

    2.4.3 Рентгенографии органов грудной клетки

    Рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (КТИ), исключения нарушений лёгочной гемодинамики, выпота в синусах, отёка лёгких, выявления заболеваний лёгких.

    Результаты рентгенологического исследования требуют сопоставления с клинической картиной и ЭКГ.

     

    2.5 Дополнительные методы обследования

    Помогают в дифференциальной диагностике.

     

    2.5.1 Коронарография

    Рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии - потенциальным кандидатам для реваскуляризации миокарда.

     

    2.5.2 Радионуклидная диагностика

    Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда при ИБС:

    • однофотонная эмиссионная КТ,
    • радионуклидная вентрикулография.

     

    2.5.3 Катетеризация сердца

    Рекомендуется для оценки функции отделов сердца, давления заклинивания в лёгочной артерии при выборе между трансплантацией или механической поддержкой.

     

    2.5.4 Нагрузочные тесты

    Рекомендуются для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

     

    2.5.5 Чреспищеводная эхокардиография

    ЧПЭхоКГ рекомендуется при плохой визуализации (ожирение, хронические заболевания лёгких, ИВЛ) и при невозможности МРТ.

    ЧПЭхоКГ возможна у пациентов с сочетанной клапанной патологией, протезами митрального клапана, подозрении на эндокардиты.

    Высоко информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

     

    2.5.6 Стресс-эхокардиография

    Стресс-ЭХОКГ рекомендуется больным ХСН для выявления и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой – определение жизнеспособности гибернирующего миокарда при постинфарктном кардиосклерозе и нарушениях региональной сократимости.

    Показана для оценки аортального стеноза при сниженной ФВ ЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане.

    Рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, когда симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают только при физической нагрузке.

     

    2.5.7 Мультиспиральная компьютерная томография

    МСКТ - наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий.

     

    2.5.8 Магнитно-резонансная томография

    Позволяет оценить анатомию и функцию сердца – «золотой стандарт».

    Лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ.

    Ограничение - металлические импланты, большинство кардиостимуляторов, СКФ менее 30 мл/мин при контрастировании.

    Точность функционального анализа ограничена при фибрилляции предсердий.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Основные цели лечения больного ХСН

    Устранение симптомов ХСН, уменьшение числа госпитализаций и улучшение прогноза.

    Главный критерий эффективности терапии - снижение смертности и числа госпитализаций.

     

    3.1.2 Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

    Всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и ФВЛЖ <40% показаны:

    • иАПФ,
    • бета-адреноблокаторы (β-АБ),
    • антагонисты альдостерона (АМКР).

     

    (иАПФ)

    Длительное лечение высокими дозами имеет преимущество перед низкими дозами по снижению риска смерти/госпитализации.

    Для уменьшения риска госпитализации и смерти иАПФ рекомендуются дополнительно к β-АБ всем больным симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ.

    Для профилактики развития симптомов СН рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе или без ИМ.

    Зарегистрированы в РФ:

    • зофеноприл,
    • каптоприл,
    • хинаприл,
    • лизиноприл,
    • периндоприл,
    • рамиприл,
    • спираприл,
    • трандолаприл,
    • фозиноприл,
    • цилазаприл,
    • эналаприл.

     

    3.1.2.2 Бета-адреноблокаторы

    При добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) β-АБ увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни.

    Показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия для снижения риска смерти больных ХСН.

    β-АБ дополнительно к иАПФ рекомендуются всем больным стабильной симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ для уменьшения риска госпитализации из-за СН и смерти.

    иАПФ и β-АБ дополняют эффекты друг друга, и терапия должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ.

    Дополняя положительные эффекты иАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ.

    β-АБ обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти.

    Рекомендуются больным после ИМ и наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.

    β-АБ не рекомендуется при симптомах декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков). Если β-АБ уже были назначены до декомпенсации рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - уменьшение дозы.

     

    (Антагонисты альдостерона)

    Применение спиронолактона к стандартной терапии (иАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК).

    Добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II ФК и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность от ХСН.

    АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 35% с симптомами ХСН на фоне иАПФ и β-АБ.

    АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и β-АБ опасны развитием выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л, что часто встречается в повседневной клинической практике.

     

    Рекомендованные дозы:

    • спиронолактона начальная 25мг, целевая 25-50 мг;
    • эплеренон начальная 25мг, целевая 50 мг

     

    3.1.3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

     

    (Диуретики)

    Эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН серьёзно не изучался.

    Применение мочегонных препаратов убирает симптомы задержки жидкости и повышает активность вне зависимо от ФВ ЛЖ.

    Диуретики начинают действовать на симптомы быстрее других препаратов.

    Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус больных ХСН.

    Эуволемическое состояние обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР.

    При относительной гиповолемии значительно увеличивается риск снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек.

    Оптимальная доза диуретика - низшая доза, обеспечивающая состояние эуволемии, т.е. сбалансированный диурез и постоянную массу тела.

    У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР.

     

    (Валсартан+сакубитрил)

    Валсартан+сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальные дозы иАПФ, β-АБ и АМКР.

    В начале лечения - риск развития гипотонии, особенно у пожилых.  

    Стартовая доза валсартан+сакубитрил 49/51мг 2 раза в день.

    Целевая доза – 97/103мг 2 раза в день.

     

    (БРА)

    БРА рекомендуется при ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 40% только при непереносимости иАПФ. Не считается непереносимостью нарушение функции почек, гиперкалиемия и гипотония.

    БРА не показаны больным с симптомами ХСН (II-IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и β-АБ, целесообразно дополнить иАПФ + β-АБ эплереноном или спиронолактоном.

    Дополнительное назначение БРА возможно только при непереносимости АМКР с сохраняющимися симптомами ХСН на фоне подобранной терапии иАПФ + β-АБ.

    Рекомендуются БРА отдельным больным с симптомами ХСН, принимающим β-АБ с непереносимостью АМКР.

    «Тройная» блокада РААС - ИАПФ + АМКР + БРА не рекомендована из-за высокого риска гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

     

    (Ивабрадин)

    Ивабрадин рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и ЧСС ≥ 70, обязательно находящимся на подобранной терапии рекомендованными дозами β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР.

    Ивабрадин рекомендуется больным синусовым ритмом, ФВ ЛЖ≤35%, с симптомами СН и ЧСС ≥ 70, на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, с непереносимостью или противопоказаниями к β-АБ.

    Начальная доза ивабрадина 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7.5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы в сторону уменьшения.

     

    (Сердечные гликозиды)

    Применение СГ при ХСН ограничено.

    Назначение дигоксина при ХСН не улучшает прогноза, но снижает число госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни.

    Применение дигоксина может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, АМКР и диуретиками.

    Дигоксин рекомендуется при ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40% с синусовым ритмом, с сохраняющимися на фоне иАПФ, β-АБ и АМКР симптомами ХСН.

    Оптимальная доза дигоксина 0,125-0,25мг/сутки.

    При длительном использовании необходима безопасная концентрация дигоксина в крови.

    Оптимальная концентрация дигоксина при ХСН в интервале от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (<1,2нг/мл).

    Доза дигоксина уменьшается при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно при гипокалиемии.

    Необходим жёсткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

     

    (Другие препараты)

    Эфиры омега-3 ПНЖК рекомендованы отдельным больным ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по поводу ССЗ.

    В связи с отсутствием доказательной базы не показаны периферические вазодилататоры, за исключением комбинации нитрата и гидралазина, улучшающей прогноз у афроамериканцев.

    Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВ ЛЖ, при непереносимости или противопоказаниях к иАПФ или БРА.

     

    3.1.4 Терапия, не рекомендованная симптоматическим больным ХСН и сниженной ФВ ЛЖ

    Статины не рекомендуется больным ХСН, поскольку не доказана их польза.

    Терапия статинами может продолжаться, если была назначена до развития ХСН.

    Не рекомендуются непрямые антикоагулянты у больных ХСН и синусовым ритмом, т.к. не изменяют прогноза.

    Не используются прямые ингибиторы ренина в качестве дополнения терапии иАПФ/БРА, β-АБ и АМКР.

     

    3.1.5 Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ

    Противопоказаны из-за возможности декомпенсации:

    • Тиазолидиндионы (глитазоны) вызывают задержку жидкости;
    • Большинство блокаторов кальциевых каналов БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) из-за отрицательного инотропного действия, исключение - фелодипин и амлодипин, не влияющие на прогноз ХСН;
    • НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости.

     

    «Тройная» блокада РААС в любой комбинации: иАПФ+АМКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) приводит к гиперкалиемии, ухудшению функции почек и гипотонии.

    Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти при систолической дисфункции ЛЖ.

     

    3.1.6 Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма

    Коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии.

    Оптимизация доз иАПФ (или БРА), β-АБ, АМКР и Валсартан+Сакубитрил при ХСН-снФВ.

    Определенной группе пациентов рекомендуется имплантация кардиовертер дефибриллятора (ИКД) или сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).

    При повторяющихся эпизодах ЖА с ИКД или без ИКД рекомендуется коррекция факторов риска, оптимизация терапии ХСН, амиодарон, катетерная аблация и СРТ в разных сочетаниях.

    При бессимптомных ЖА не рекомендуется рутинное назначение антиаритмических препаратов по соображениям безопасности.

    Для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии при систолической ХСН не рекомендуются антиаритмические препараты IA, IC классов и дронедарон.

     

    3.1.7 Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий

    Всем пациентам ХСН и ФП необходимо:

    • выявить потенциально корректируемые причины и провоцирующие факторы;
    • оценить риск инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии;
    • оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
    • оценить симптомы ФП и ХСН.

     

    Терапия в соответствии с Рекомендациями по ведению больных с ФП.

    Использование иАПФ, БРА, β-АБ и АМКР может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина.

    СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП.

    Амиодарон применяется для фармакологической кардиоверсии, может использоваться для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП при неэффективности β-АБ.

     

    3.1.7.3. Рекомендации по начальному лечению больных ХСН и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации

    При ФП с гемодинамической нестабильностью для улучшения клинического состояния рекомендуется экстренная электрическая кардиоверсия.

    При ХСН IV ФК стандартная терапия дополняется в/в болюсом амиодарона или дигоксином.

    Первая линия ХСН I-III ФК для контроля ЧСЖ на фоне эуволемии - β-АБ перорально.

    При ХСН I-III ФК с высокой ЧСЖ - дигоксин на фоне β-АБ и при невозможности β-АБ.

    В отдельных случаях для контроля ЧСС при резистентности к антиаритмикам рекомендуется катетерная абляция АВ узла.

    Дронедарон не рекомендуется для контроля ЧСЖ.

    Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН.

    Для улучшения симптомов при недостаточной эффективности оптимальных доз и адекватный контроль ЧСЖ:

    - кардиоверсия электрическая или амиодароном, амиодарон рекомендован до и после для поддержание синусового ритма,

    - радиочастотная абляция для восстановления синусового ритма.

     

    3.1.8. Особенности профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у больных ХСН

    Профилактика ВТЭО рекомендуется госпитализированным с острой СН или выраженной декомпенсированной ХСН (III или IV ФК), при сочетании ХСН с дополнительными факторами риска.

    Средства выбора подкожное введение:

    • нефракционированного гепарина 5000 ЕД 2-3 раза/сут без контроля АЧТВ,
    • эноксапарина 40 мг 1 раз/сут.

     

    Длительность профилактики ВТЭО от 6 до 21 суток.

    При опасности кровотечения и противопоказаниях -  механические способы профилактики.

     

    Протезы клапанов сердца

    Рекомендуется пожизненное использование антагониста витамина К под контролем МНО, в монотерапии или с 75-100 мг/сут ацетилсалициловой кислоты.

    Пожизненное использование антагониста витамина К под контролем МНО показано при биопротезе у больных с ФВ ЛЖ <35%.

    Не рекомендуются новые оральные антикоагулянты: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан.

     

    Пороки сердца

    Пожизненно антагонист витамина К при гемодинамически значимом митральном пороке с тромбом в левом предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий.

     

    Фибрилляция предсердий

    Пожизненно антагонист витамина К при ФП с ревматическим поражением клапанов. Не рекомендуются новые оральные антикоагулянты: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан.

    Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной ФП определяется по шкале CНA2DS2-VASc.

    Оральные антикоагулянты рекомендуются всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП и 2 баллами CНA2DS2-VASc.

    При ХСН и неклапанной ФП рекомендуются новые оральные антикоагулянты, но не варфарин.

     

    3.1.9 Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

    Артериальная гипертония

    • АГ - один из основных этиологических факторов ХСН.
    • Стандартная терапия АГ безопасна у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
    • У больных ХСН амлодипин или фелодипин рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной эффективности иАПФ (БРА вместо иАПФ), β-АБ, АМКР и диуретиков.
    • Не рекомендуются больным ХСН большинство БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины).
    • Моксонидин не рекомендуется больным ХСН.
    • Альфа-адренорецепторные антагонисты не рекомендуются для снижения уровня АД больным ХСН.

    Дислипидемии

    • Пациентам с тяжелой ХСН (III-IV ФК) терапия статинами не рекомендуется.

     

    Стенокардия напряжения

    • Первая линия у пациентов с ХСН - β-АБ.
    • При неэффективности β-АБ и синусовом ритме с ЧСС ≥ 70 и сниженной ФВ ЛЖ рекомендуется добавить ивабрадин.
    • Короткодействующие и пролонгированные оральные или транскутантные нитраты рекомендуются для устранения симптомов стенокардии.
    • При сохранении приступов стенокардии на фоне β-АБ рекомендуется триметазидин.
    • Препарат 2 линии при стенокардии и непереносимости β-АБ – амлодипин.
    • Больному ХСН при сохранении приступов стенокардии на фоне лечения рекомендуется реваскуляризация миокарда.
    • Не рекомендуется комбинация ивабрадина, никорандила и ранолазина.
    • Не рекомендуется комбинация никорандила и нитратов из-за отсутствия эффекта.
    • При систолической дисфункции ЛЖ не рекомендуется большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины).

     

    Сахарный диабет

    • Риск развития гипогликемий и других побочных эффектов на фоне лечения ХСН значительно преувеличен.
    • Метформин – препарат первой линии больных ХСН в сочетании с диабетом.
    • Не рекомендуются тиазолидиндионы, вызывающие задержку жидкости и увеличивающие риск обострений ХСН II-IV ФК.

     

    Хронические обструктивные заболевания лёгких

    • При ХОБЛ затруднительно применение β-АБ в целевых дозировках, рекомендуется добавить к терапии ивабрадин.

     

    Почечная недостаточность

    • Следует избегать препаратов с преимущественно почечным выведением (иАПФ лизиноприл), с осторожностью использовать кумулирующиеся (дигоксин, низкомолекулярные гепарины).

     

    Анемия

    • Применение при ХСН эритропоэтина не рекомендовано, а пероральные препараты железа неэффективны, некоторое улучшение возможно при использовании в/в форм - карбоксимальтоза железа.
    • Карбоксимальтоза железа в/в улучшает симптоматику ХСН-снФВ ЛЖ и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100µg/L, или уровень ферритина 100-299µg/L при сатурации трансферина <20%).

     

    Заболевания печени

    • Рекомендовано применение иАПФ с почечным путём выведения (лизиноприл).
    • Терапия вирусных гепатитов интерферонами может вызвать обратимое снижение ФВ ЛЖ.

     

    Заболевания щитовидной железы

    • Гипо- и гипертиреоидизм ухудшают течение ХСН.
    • Следует уделить внимание терапии амиодароном.

     

    Злокачественные новообразования

    • Применение антрациклинов, высоких доз циклофосфамида, лучевая терапия способны вызвать поражение миокарда с формированием ХСН.
    • В лечении таких пациентов особая роль отводится β-АБ, в частности, карведилолу.

     

    Депрессия

    • Для лечения депрессивных эпизодов из-за высокой кардиотоксичности не рекомендуются трициклические антидепрессанты.

     

    3.1.10 Ведение пациентов с ХСН в особых группах

    Женщин, пожилых пациентов и представителей национальных меньшинств рекомендуется лечить по общим стандартам.

    Лишь для пациентов негроидной расы есть определенные особенности фармакотерапии ХСН.

     

    3.1.11 Лечение больных с сохраненной ФВ ЛЖ

    Нет доказательства улучшения прогноза при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения пациентов с ХСН–сФВ или диастолической СН.

    Выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, появлению и прогрессированию ХСН–сФВ ЛЖ.

    Любая коморбидная патология нуждается в терапии.

    Блокаторы РААС (иАПФ, БРА) и β-АБ используются в терапии подавляющего числа заболеваний, приводящих к развитию ХСН–сФВ ЛЖ.

    Диуретики рекомендуются больным ХСН-сФВ и ХСН-прФВ для ликвидации симптомов и признаков СН.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    3.2.1 Реваскуляризация у пациентов с ХСН

    Рекомендуется при сохранении приступов стенокардии на фоне антиангинальной терапии.

    КШ рекомендуется при ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 35% с выраженным стенозом ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА + ОА), выраженном стенозе ПНА и тяжелом трёхсосудистом поражении.

    Реваскуляризация проводится при жизнеспособном миокарде.

    ЧКВ рекомендуется при ХСН и сниженной ФВ ЛЖ после тщательной оценки анатомического поражения коронарных артерий, наличии жизнеспособного миокарда и отсутствии показаний к хирургическому лечению.

    Левожелудочковая аневризмэктомия при КШ проводится при большой аневризме с риском разрыва или большом тромбе, а также при аневризме - источнике опасных аритимий.

     

    3.3 Иное лечение

    3.3.1 Сердечная ресинхронизирующая терапия

    Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию СРТ показана симптомным больным с ХСН, ФВ ЛЖ ≤35 % с синусовым ритмом:

    • комплексом QRS ≥150 мс и морфологией БЛНПГ (или без неё) комплексов QRS
    • комплексом QRS от 130-149 мс и морфологией БЛНПГ (или без неё) комплексов QRS.

     

    Рекомендуется вместо правожелудочковой стимуляции при ХСН–снФВ независимо от ФК СН при АV-блокаде высокой степени, включая пациентов с ФП.

    При ФВ ЛЖ≤35 % и III-IV ФК (NYHA), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

    Пациентам с ухудшением симптомов ХСН-снФВ с кардиовертером-дефибриллятором или имплантированными электрокардиостимулятором, высоким процентом правожелудочковой стимуляции.

    Не рекомендуется больным с длительностью QRS

     

    3.3.2 Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

    Имплантация ИКД рекомендуется при ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и хорошем функциональном статусе пациента:

    • для улучшения прогноза пациентам, перенесшим желудочковые нарушения ритма, приведшие к нестабильности гемодинамики;
    • для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, через 40 дней после инфаркта миокарда, ФВ ЛЖ <35, ФК II-III;
    • первичной профилактики ВСС при неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <35, ФК II-III.

     

    Имплантация ИКД не рекомендуется:

    • в течение 40 дней после перенесенного острого инфаркта миокарда;
    • пациентам с IV ФК, рефрактерным к терапии, не имеющим показаний для проведения СРТ, имплантации искусственного левого желудочка или трансплантации сердца.

     

    3.3.3 Вспомогательное кровообращение

    Рекомендуется пациентам с ХСН с тяжёлыми нарушениями гемодинамики.

    Для лечения пациентов с острой декомпенсацией ХСН с тяжёлыми нарушениями гемодинамики или кардиогенным шоком показаны методы краткосрочной механической поддержки:

    • внутриаортальная баллонная контропульсация,
    • экстракорпоральная мембранная оксигенация,
    • миниинвазивные насосы,
    • различные механические средства обхода левого желудочка.

     

    Недостаток - невозможность амбулаторного использования и низкая скорость потока по сравнению с имплантируемыми устройствами.

    После 5-7 суток использования имплантируют устройство для длительного вспомогательного кровообращения.

     

    3.3.3.2 Механическая поддержка кровообращения при терминальной стадии ХСН

    Трансплантация сердца - метод выбора лечения ограниченного числа пациентов с терминальной ХСН.

    В листе ожидания втрое больше пациентов, чем фактически производится трансплантаций, смертность пациентов из листа ожидания 21.7% (2013).

    Лучшая выживаемость пациентов с аппаратом вспомогательного кровообращения в качестве переходной терапии, в части случаев происходит обратное ремоделирование сердца и улучшение функции ЛЖ, особенно у молодых с острым миокардитом.

    При правожелудочковой СН следует рассмотреть имплантацию временного экстракорпорального правожелудочкового аппарата с центробежным насосом в дополнение к искусственному левому желудочку.

    Подходящим для трансплантации пациентам с терминальной стадией ХСН-снФВ показана установка левожелудочкового аппарата искусственного кровообращения (ЛЖ АИК) для улучшения симптомов, снижения риска госпитализаций и риска смерти.

    В международных РКИ доказано достоверное улучшение прогноза при применении ИЛЖ постоянного тока по сравнению с пульсовым.

     

    4. Реабилитация

    Пациенты должны получать обучающие материалы с информацией по самоконтролю, диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д.

    Модификация факторов риска, соблюдению рекомендаций по питанию и физической активности.

    Физическая реабилитация показана всем пациентам со стабильной  ХСН вне зависимости от функционального класса.

     

    Противопоказания для физической реабилитации:

    • активный миокардит,
    • стенозы клапанных отверстий,
    • цианотические врожденные пороки,
    • угрожающие жизни нарушения ритма,
    • тяжелая стенокардия при низкой ФВ ЛЖ.

     

    Для улучшения функционального статуса и симптомов показаны регулярные физические аэробные нагрузок.

    Психологическая поддержка пациентов и членов семей.

     

    5. Профилактика

    Большинству пациентов достаточно наблюдения врача общей практики, тесно взаимодействующего с кардиологом.

    Обучение больных навыкам контроля симптомов заболевания и своевременному распознаванию начинающейся декомпенсации.

    Ежедневное взвешивание позволяет больным самостоятельно корректировать дозу диуретиков.

    Рекомендуется включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смертности.

    У симптомных пациентов с ХСН и недавней госпитализацией рекомендуется использование имплантируемого гемодинамического монитора для оценки давления в лёгочной артерии.

    У симптомных пациентов с ФВ ≤35% целесообразно полипараметрическое мониторирование ИКД методом IN-TIME.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Стандартные исследования для выявления СН

    Основные исследования:

    • Сбор анамнеза и врачебный осмотр
    • ЭКГ
    • Анализы крови
    • Рентгенография органов грудной клетки
    • Эхо-КГ

     

     

    Дополнительные исследования:

    • Функциональные лёгочные тесты
    • Нагрузочная проба
    • МРТ
    • Катетеризация сердца и ангиография
    • Радиоизотопные исследования
    • МСКТ

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать рекомендации по сердечной недостаточности

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: