• 📕 Клинические рекомендации Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Всероссийское общество неврологов (ВОН) и Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ)

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
    Клинические рекомендации Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых. Сокращённый вариант

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых" могут только зарегистрированные пользователи

     

    Термины и определения

    Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – лекарственно-индуцированная ГБ.

    Головная боль напряжения (ГБН) — первичная ГБ с эпизодами от 30 минут до нескольких суток.

    Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц.

    Коморбидные нарушения (КН) – наиболее частые нарушения, имеющие общие патогенетические механизмы с заболеванием.

    Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – вторичная хроническая ГБ у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном использовании препаратов для купирования ГБ.

    Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

    Первичные ГБ – идиопатические цефалгии, не связаны с органической патологией ЦНС и скелетно-мышечного каркаса головы и шеи.

    Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов.

    Хронические ГБ – дальше 3-х месяцев головные боли с частой более 15 дней в месяц.

    Цефалгия – головная боль.

    Цефалголог - специалист по диагностике и лечению ГБ.

     

    1) Краткая информация

    1.1 Определение

    Головная боль напряжения (ГБН) проявляется эпизодами боли от 30 минут до нескольких суток.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические механизмы, связанные с болезненным напряжением мышц головы и шеи и снижением их кровоснабжения.

    При хронической (ХГБН) - преимущественно центральные ноцицептивные механизмы, обусловленные снижением ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга.

    Психические нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации боли.

    Генетические факторы не участвуют в патогенезе.

     

    1.3 Эпидемиология

    • Распространенность в течение жизни - 78%
    • Распространенность в РФ - около 31% в год (2009-2011)
    • Наибольшее распространение – ЭГБН
    • Раз в месяц ЭГБН - у 24–37%
    • Еженедельно ЭГБН - у 10%
    • ХГБН более 15 дней в месяц - у 2–3%
    • ГБН у женщин и мужчин как 5:4
    • Средний возраст начала ГБН 25–30 лет.

     

    1.4 Провоцирующие факторы

    • Эмоциональный стресс (острый и хронический)
    • Напряжение мышц головы и шеи

     

    1.5 Кодирование по МКБ-10

    G44.2 - Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая)

    G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств

     

    1.6 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 3 пересмотр (МКГБ-3 бета):

    Часть I. Первичные головные боли

    • Мигрень
    • Головная боль напряжения (ГБН)
    • Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
    • Другие первичные ГБ

     

    Часть II. Вторичные головные боли

    (связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа; с психическими заболеваниями)

     

    Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    ГБН:

    • Эпизодическая (ЭГБН) - не более 15 дней в месяц или 180 дней в год
    • Хроническая (ХГБН) - более 15 дней в месяц или более 180 дней в года

     

    Классификация ГБН:

    - сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

    - не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

     

    Возможная ГБН: нечастая и частая ЭГБН

    Формы лекарственно-индуцированной головной боли:

    - связанная с избыточным приемом менее и более 10 дней в месяц дольше 3 месяцев эрготамина/триптанов/ опиоидов/ комбинированных анальгетиков;

    - связанная с избыточным приемом менее и более 15 дней ежемесячно дольше 3 месяцев ацетилсалициловой кислоты/ НПВС

     

    2) Диагностика

     

    Клиническая диагностика

    Рекомендуется:

    - пальпация перикраниальных мышц для диагностики дисфункции;

    - клиническая диагностика возможной ЛИГБ при частых приступах ГБН (более 8-10 дней в месяц)

     

    Обобщенные диагностические критерии ГБН:

    А. Продолжительность:

    - ГБН - от 30 мин до 7 дней

    - Нечастая ЭГБН без напряжения -10 эпизодов не более одного дня в месяц или 12 дней в году

    - ХГБН в течение нескольких часов или имеет постоянный характер ≥ 15 дней в месяц более 3 месяцев или ≥ 180 дней в году

     

    В. Как минимум 2 из критериев:

    -- двухсторонняя локализация;

    -- давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

    -- легкая или умеренная интенсивность;

    -- боль не усиливается от обычной физической активности.

     

    С. Оба симптома

    Для ГБН/ЭГБН:

    - отсутствие тошноты или рвоты;

    -- только фотофобия или только фонофобия.

     

    Для ХГБН:

    - только фото-, фонофобия или легкая тошнота;

    - отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Типично для ГБН:

    • повторяющиеся эпизоды слабой или умеренной интенсивности двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в области лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы;
    • боль не усиливается при обычной физической нагрузке;
    • не характерны сопровождающие симптомы, но возможна легкая тошнота и снижение аппетита;
    • редко - фотофобия и фонофобия, не развиваются одновременно, как при мигрени;
    • болевые эпизоды провоцируются психическим напряжением или позой;
    • облегчение боли при эмоциональном расслаблении и/или расслаблении перикраниальных мышц.

     

    Наиболее частые коморбидные нарушения при ГБН:

    • депрессия,
    • тревожные расстройства,
    • соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства,
    • нарушение ночного сна,
    • другие болевые синдромы.

     

    Лекарственный абузус способствует увеличению числа эпизодов боли вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ.

    Максимален риск ЛИГБ при использовании комбинированных анальгетиков с наркотическими компонентами (кодеин и др.), барбитуратов и кофеина.

    Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета):

    • ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    • Регулярное более 3-х месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ.
    • ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется незначительной или умеренной интенсивности тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера.

    При ЛИГБ, в отличие от ГБН, максимальная интенсивность отмечается в утренние часы или боль будит, вынуждая принять обезболивающее.

    Типичны жалобы на усталость, дурноту, снижение работоспособности, трудность концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса и дополнительные обследования – только для исключения органической патологии.

    Возможны при ГБН:

    • снижение настроения,
    • признаки повышенной тревожности,
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени),
    • неспособность к психологической и мышечной релаксации.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не рекомендуется

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не рекомендуется

    Настораживающие симптомы - «сигнал опасности» при ГБ:

    • Впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение;
    • «Громоподобная ГБ» - нарастание интенсивности до 10 баллов за 1-2 секунды;
    • Строго односторонняя;
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;.
    • Внезапно возникшая, необычная;
    • Атипичная мигренозная аура с необычными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа;
    • Изменения сознания или психические нарушения;
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания;
    • Признаки внутричерепной гипертензии;
    • Отек диска зрительного нерва;
    • ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе;
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
    • Неэффективность адекватного лечения.

     

    2.5 Иная диагностика

    Дневник ГБ для установления количества дней с болью

     

    2.5.2 Дифференциальная диагностика

    - Мигрень лёгкого течения,

    - ГБ при интракраниальной венозной дисфункции,

    - ГБ при изменении ликворного давления,

    - Шейный миофасциальный синдром,

    - Цервикогенная ГБ.

     

    Диффдиагностика ХГБН с хронической мигренью, при которой возможная «фоновая» ГБН-подобная боль.

    Возможно сочетание ГБН с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

    При лекарственном абузусе дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ

     

    3) Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Направлено на нормализацию эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных психических нарушений, лекарственного абузуса.

    Три подхода к лечению ГБН:

    • поведенческая терапия,
    • купирование болевых эпизодов,
    • профилактическое лечение

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни

    Основные положения:

    • разъяснить доброкачественную природу ГБН и механизмы ее возникновения с акцентом на отсутствии органических поражений;
    • обосновать нецелесообразность дополнительных исследований;
    • разъяснить роль провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств;
    • настроить на обучение психологической и мышечной релаксации;
    • обсудить роль факторов риска хронизации: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов;
    • при злоупотреблении разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих;
    • разъяснить цели лечения, механизмы действия профилактических препаратов и пользу немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование болевых эпизодов

    Простые анальгетики/НПВП

    Препарат выбора - 400 мг ибупрофена.

    Не рекомендуются для купирования ЭГБН:

    • Препараты на основе метамизола натрия (анальгина),
    • Триптаны,
    • Опиоидные анальгетики,
    • Миорелаксанты,
    • Комбинированные обезболивающие с кофеином,
    • Кодеин,
    • Барбитураты.

     

    Препараты для купирования приступа ГБН в начальной дозе в порядке убывания эффекта:

    • Ибупрофен 200-800 мг,
    • Кетопрофен 25 мг,
    • Ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг,
    • Напроксен 375-500 мг,
    • Диклофенак 12,5-100 мг,
    • Парацетамол 1000 мг.

     

    НПВП показаны при ЭГБН с частотой приступов не более 2 раз в неделю или не более 8 болевых дней в месяц;

    Увеличение частоты использования НПВП снижает эффект и возникает риск ЛИГБ;

    Необходимо учитывать побочные эффекты.

     

    3.1.3 Профилактическое лечение

    Рекомендуется при ХГБН и частой ЭГБН.

    Общие рекомендации:

    • разъяснить целесообразность, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов;
    • целесообразно медленное увеличение дозы для минимизации нежелательного действия;
    • продолжительное использование препарата в адекватно переносимой дозе;
    • при отсутствии эффекта отмена средства с использованием другого или комбинации средств;
    • при положительном эффекте прекратить профилактическое лечение через 6-12 месяцев.

     

    Оценка эффективности через 1-3 месяца после начала приёма препарата.

    Препарат эффективен, если после 3-месячной терапии частота эпизодов ГБН сокращается на 50% от исходной.

     

    Для профилактики ГБН рекомендуются антидепрессанты:  

    • Амитриптилин 30–75мг,
    • Митразапин 30мг,
    • Венлафаксин 150мг,
    • Кломипрамин 75-150мг,
    • Мапротилин 75мг,
    • Миансерин 30-60мг.

    Антидепрессант усиливает активность антиноцицептивных систем.

    Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше антидепрессивного действия и в меньших дозах.

    Препарата первого выбора – амитриптилин.

    Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений.

    Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут.

    Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна.

    При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена. 

    Препараты второго выбора - миртазапин и венлафаксин.

    Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин.

    При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках.

    Антидепрессанты СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и хорошо переносятся, но не имеют доказательной базы при ХГБН.

    Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами.

    При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства, отдавая предпочтение более результативному при КР препарату:

    • тревожно-фобические нарушения- амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин,
    • депрессивные и астенические проявления - флуоксетин,
    • сенесто-ипохондрические нарушениях - присоединение нейролептиков (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин).

     

    Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов -антиконвульсанты:

    • топирамат 100 мг в сутки в два приема,
    • габапентин 1600- 2400 мг в сутки

     

    Дополнительно при выраженном напряжении перикраниальных мышц – миорелаксанты на 2 месяца:

    • тизанидин 6-8 мг/сут
    • толперизон 450 мг/сут

     

    Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает приверженность пациентов к лечению.

    Не рекомендуются для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства, только для коррекции легких когнитивных нарушений.

    Модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания.

     

    Лечение ЛИГБ:

    Общие рекомендации:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего для купирования ГБ на период отмены препарата злоупотребления;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение ГБН.

     

    Поведенческая терапия ЛИГБ - разъяснение роли злоупотребления в поддержании/учащении ГБ.

    При ХГБН + ЛИГБ - полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления.

    Отмена неопиодных - в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - в (дневном) стационаре.

    Отмена неопиодных возможна одномоментно, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - постепенно.

    Для купирования ГБ подбирается обезболивающее другой фармакологической группы, а при неэффективности препарата злоупотребления - другой препарат той же фармгруппы.

    Симптоматических средств для облегчения ГБ отмены:

    • 3-4 недели пролонгированные НПВП 500 мг/сут напроксен или 200-300 мг/сут флупиртин.
    • 10-20 мг метоклопрамида внутрь, в/м или в свечах для облегчения тошноты/рвоты.

     

    При выраженном абузусе (препарат >15 дней в месяц) - детоксикационная терапия, уменьшающая клинические проявления ЛИГ.

     

    Детоксикация:

    1). кортикостероиды7-10 дней:

    4-8 мг дексаметазона на 200 мл физраствора в/в капельно

    или

    1г/кг веса преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы на 5-10мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены;

    2). 7 дней 2,0 мл амитриптилина на 100 мл физраствора в/в капельно;

    3). Регидратация:

    не менее 2 литров жидкости внутрь,

    инфузия 200-400 мл/сут физиологического раствора.

    Лечение ГБН+ЛИГБ обезболивающими – суммарно не более 8 дней в месяц, идеально 3–5 дней в месяц.

    Профилактика начинается одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией.

    Профилактика ГБН в сочетании с ЛИГБ: 25–75 мг/сут амитриптилина 2-4 месяца, при неэффективности - другие антидепрессанты.

    Рекомендуется для лечения ЛИГБ при ГБН бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Психо-поведенческие методы;

    Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС) для обучения психологическому и мышечному расслаблению; 

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения эмоционального напряжения;

    Релаксационный тренинг;

    Физиотерапия и ЛФК для правильной осанки и коррекции позы;

    Акупунктура.

    Дополнительно в комбинации с нелекарственными методами и фармакотерапией - блокады триггерных точек местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин).

    Для профилактики не рекомендуется ботулотоксин, эффективность которого доказана только при хронической мигрени.

    Рекомендуется консультация цефалголога.

     

    4) Реабилитация

    Специальные мероприятия не рекомендуются.

    Дополнение к перечисленным нелекарственным методам: общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение.

     

    5) Профилактика и диспансерное наблюдение

    Разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов и факторов хронизации, необходимости модификации образа жизни.

     

    6) Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется вместо диагноза «ГБН» ставить другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ:

    • дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП),
    • остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) с мигренозными парксизмами,
    • вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом,
    • гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом,
    • ГБ, связанная с артериальной гипертензией,
    • посттравматическая ГБ.

     

    Не рекомендуется выявленные при обследовании неспецифические изменения расценивать как органическое поражение:

    • незначительное снижение линейной скорости кровотока на УЗДГ - для «ДЭП» или «ХИМ»,
    • незначительное расширение субарахноидальных пространств – для «гидроцефального синдрома с цефалгическим синдромом»,
    • признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для «остеохондроза ШОП с с цефалгическим синдромом».

     

    Не назначаются для профилактики ГБН сосудистые и ноотропные средства, эффект которых не доказан.

     

    Оценка эффекта проводимой терапии

    Профилактика эффективна, если после 3 месяцев лечения частота эпизодов ГБН сокращается от исходной на 50% и более.

    Дополнительные критерии эффективности:

     
    • уменьшение использования обезболивающих препаратов;
    • уменьшение выраженности коморбидных нарушений;
    • повышение работоспособности;
    • повышение уровня социальной адаптации;
    • повышение качества жизни пациента.

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать рекомендации

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?