Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Запор у взрослых" могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1. Определение

Запор – урежение актов дефекации с чувством неполного опорожнения кишечника и необходимостью избыточного натуживания.

1.2. Этиология и патогенез

Причину запора удаётся выяснить далеко не у каждого пациента.

Группы больных:

• запор, связанный с замедлением транзита
• запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергичная дефекация)
• запор с нормальным транзитом (СКР с запором).

1.3. Эпидемиология

Симптомы запора встречаются у 12-19% взрослого населения стран Европы и Америки.

У лиц старше 60 лет запор встречается в 36% случаев.

Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией.

1.4. Кодирование по МКБ-10

К59.0 – запор.

1.5.Классификация

• Первичный (функциональный) запор
• Вторичный запор

Первичный запор встречается значительно чаще вторичного.

Причины вторичных запоров:

• Механическое препятствие прохождению каловых масс (ЗНО, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины и др.)
• Неврологические заболевания
• Эндокринные заболевания (СД, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др.)
• Психические расстройства
• Системные заболевания соединительной ткани (Дерматомиозит, системная склеродермия и др.)
• Особенности питания: низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, термическая обработка, нарушение ритма питания
• Прием медикаментов (антидепрессанты, блокаторы Ca++ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др.)

2. Диагностика

По Римским критериям III для диагноза функционального запора необходимо появление за 6 месяцев и наличие на протяжении 3 месяцев не менее двух симптомов (в четверти всех дефекаций):

• натуживание при акте
• твёрдый или фрагментированный стул
• ощущение неполного опорожнения
• ощущение аноректальной обструкции
• необходимость мануальных манипуляций для осуществления дефекации
• менее трёх дефекаций в неделю
• жидкий стул только после приёма слабительных
• нет достаточных критериев для диагноза СРК

По Римским критериям IV оценка консистенции стула проводится по Бристольской Шкале Формы Стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют тип 1 («орешки») и тип 2 («кал нормальной формы, но с твёрдыми комочками»).

2.1. Жалобы и анамнез

Необходимо выяснить у пациента:

1. Количество актов дефекации за неделю
2. Консистенцию стула
3. Примеси в кале
4. Качество дефекации (ощущения)
5. Необходимость в чрезмерном натуживании
6. Неудовлетворенность дефекацией
7. Необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации
8. Сопутствующие жалобы: вздутие живота, боль в животе, общая слабость, недомогание, похудание
9. Длительность симптомов и их развитие
10. Использование слабительных и клизм
11. Перенесённые и сопутствующие заболевания
12. Приём лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний
13. Хирургические вмешательства

Рекомендуется заполнение пациентом недельного опросника.

2.2. Физикальное обследование

Специальное обследование: пальпация живота и обследование аноректальной области.

2.3.Лабораторная диагностика

Не проводится.

2.4.Инструментальные исследования

Показаны дополнительные инструментальные исследования при:

1. Отсутствии улучшения на фоне лечения;
2. «Симптомах тревоги»: внезапное появление, кишечная непроходимость, кровь в кале, железодефицитная анемия, потеря веса, уменьшение диаметра каловых масс.

На 1 этапе показано:

• Исследование времени транзита содержимого по толстой кишке методом рентгеноконтрастных маркеров,
• Тест изгнания баллона,
• Аноректальная манометрия.

На 2 этапе показано:

• Дефекография,
• Электромиография сфинктеров.

При сомнении в диагнозе:

• Обзорная рентгенография брюшной полости,
• Компьютерная томография,
• МРТ.

3. Лечение

Лечение комплексное с изменением образа жизни и характера питания, приёмом лекарственных препаратов.

3.1.Консервативное лечение

Повышение физической активности.

Употребление в течение дня значительного объема жидкости (не менее 2 л).

Увеличение содержания в рационе пищевых волокон, в частности, пшеничных отрубей, задерживающих воду в кишечнике (которые часто вызывают метеоризм).

При недостаточной эффективности диетических мер рекомендовано применение псиллиума (оболочки семян подорожника Plantago ovatа), который переносится больными лучше, чем пшеничные отруби, по эффективности не уступая макроголу, но значительно превосходящий лактулозу.

Если общие мероприятия оказались недостаточно эффективными в устранении всех симптомов запора, тогда рекомендуется назначение слабительные средств.

Осмотические слабительные

Препараты первой линии - способствующие размягчению кишечного содержимого и увеличению его объёма:

• Макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ),
• Лактулоза,
• Лактитол

ПЭГ эффективнее лактулозы в увеличении количества актов дефекаций в неделю, улучшении консистенции стула, облегчении боли в животе и результативности монотерапии, реже возникает тошнота и вздутие. Применение до 17 месяцев, эффект последействия - нормальная работа кишечника после отмены.

Полусинтетический дисахарид лактитол способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объёма кишечного содержимого и его разжижению, имеет пребиотический эффект с благоприятным профилем безопасности – применяется при беременности и кормлении.

Стимулирующие слабительные

Препараты второй очереди - стимулирующие слабительные:

• Бисакодил,
• Пикосульфат натрия,
• Антрахиноны (сеннозиды А и В).

Применение стимулирующих слабительных препаратов сопряжено с побочными эффектами: диарея со схваткообразными болями, метеоризмом, электролитными нарушениями (гипокалиемия), эффектлм привыкания и «синдром ленивого кишечника».

Не рекомендован приём стимулирующих слабительных более 2 недель.

Оптимальное лечение - устранение всех симптомов, включая сопутствующие, при хорошей переносимости и удобстве для пациента.

Энтерокинетики

При недостаточной эффективности слабительных препаратов рекомендуется назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов – прукалоприда 1 мг (пациенты старше 65 лет) или 2 мг (моложе 65 лет).

Побочные эффекты мало выражены (головные боли, абдоминальная симптоматика), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения.

3.2.Хирургическое лечение

При тяжёлых формах инертной толстой кишки с рефрактерными запорами.

4. Реабилитация

Для закрепления эффекта лекарственной терапии возможно санаторно-курортное лечение: физиотерапия, минеральные воды, гидроколонотерапия.

5. Профилактика

Рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых пищевыми волокнами, достаточное количество жидкости, высокая физическая активность.

Скачать клинические рекомендации по запору у взрослых