• 📕 Клинические рекомендации Функциональная диспепсия у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    Профессиональные ассоциации:

    Российская гастроэнтерологическая ассоциация

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

     

    1.1.Определение

    Функциональная диспепсия (ФД) - не объясняемый органическими заболеваниями комплекс жалоб (боли и жжение в подложечной области, ощущение переполнения после еды и раннее насыщение) в течение 3 последних месяцев с общей продолжительностью не менее 6 месяцев.

    В Римских критериях IV пересмотра «органическую диспепсия» рекомендовано именовать «вторичной диспепсией».

     

    1.2.Этиология и патогенез

    Факторы, способствующие развитию, изучены недостаточно.

    Наследственность: в 2 раза выше частота ФД при полиморфизме гена GN-β3 с генотипом СС, чем при ТТ или ТС. Предполагается нарушение чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка.

    Алиментарные погрешности - скромная роль в развитии ФД, но многие больные избегают красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки.

    Курение, по некоторым данным, в 2 раза повышает риск развития ФД, а отказ от табака ведёт к нормализации двигательной функции желудка.

    Перенесенная пищевая токсикоинфекция у 20% приводит к «постинфекционной» ФД часто непродолжительного течения.

    Психосоциальные факторы.

    Не выявлено связи инфекции Helicobacter pylori (HP) с развитием ФД, в большинстве случаев эрадикация не приводит к исчезновению диспепсических симптомов. При клинической эффективности эрадикационной терапии пациентов необходимо рассматривать, как страдающих диспепсией, ассоциированной с инфекцией НР.

    Кислотно-пептический фактор оценивается неоднозначно, но при язвенноподобном варианте ФД эффективность ИПП подтверждает предположение.

    Расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки - у 40-60% больных ФД.

    Висцеральная гиперчувствительность - у 34-65% больных ФД и коррелирует с выраженностью симптомов.

    При язвенноподобном варианте основной вызывающий боли фактор - гиперсекреция соляной кислоты. При дискинетическом варианте - постпрандиальный дистресс-синдром таким фактором служит изменение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также висцеральной чувствительности.

    Новые патофизиологические факторы по Римским критериям IV: воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в ее слизистой оболочке - дуоденальная эозинофилия.

     

    1.3. Эпидемиология

    Общая распространенность симптомов диспепсии - от 7% до 41%, в среднем около 25%.

    К врачам обращается лишь каждый второй- четвертый пациент с синдромом диспепсии.

    Больные ФД составляют около 2-5% пациентов, приходящих на прием к ВОП.

    Среди всех гастроэнтерологических жалоб 20-40% приходится на долю симптомов диспепсии.

    Показатели распространенности ФД у мужчин и женщин существенно не различаются.

    Почти 25% больных ФД обращаются к врачу более 4 раз в год.

    Пациенты с ФД в 2.6 раз чаще берут больничный лист и за год на 3-4 недели больше находятся на больничном по сравнению со средними популяционными показателями.

     

    1.4.Кодирование по МКБ-10

    Диспепсия (К30)

     

    1.5. Классификация

    Клинические варианты ФД:

    - с преобладанием синдрома боли в эпигастрии или язвенноподобный вариант;

    - с преобладанием постпрандиального дистресс-синдрома – дискинетический вариант.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Боли в эпигастрии:

    • не реже 1 раза в неделю,
    • не постоянного характера,
    • связаны с приемом пищи или возникают натощак,
    • не локализуются в других отделах живота,
    • не уменьшаются после дефекации,
    • не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.

     

    Чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение - постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС) чаще 3 раз в неделю после приёма обычного объема пищи.

    Чувство жжения в эпигастрии.            

    В Римских критериях IV подчёркнута возможность сочетания ФД с тошнотой и отрыжкой, которые рассматриваются как дополнительные симптомы основного заболевания.

     

    2.2. Физикальное обследование

    При осмотре пациента специфических симптомов не обнаруживается.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    «Симптомы тревоги», исключающие ФД:

    • Клинический анализ крови - анемия, повышение СОЭ.
    • Биохимический анализ крови - повышение уровня трансаминаз и др.
    • Анализ кала - положительная реакция на скрытую кровь.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Эзофагогастродуоденоскопия выявит сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Важное преимущество - возможность биопсии.

    УЗИ органов брюшной полости, в том числе информация о тонусе и перистальтике желудка после приёма 200-300 мл тёплой воды.

    Тестирования на H.pylori (HP): серологическое, морфологическое, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена НР в кале, ПЦР на ДНК НР в кале и слизистой оболочке желудка. Достоверность повышается при одновременном применении нескольких методов.

    По показаниям:

    • рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки,
    • внутрижелудочная рН-метрия,
    • суточное мониторирование рН в пищеводе,
    • методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка),
    • компьютерная томография и др.

     

    2.5. Дифференциальная диагностика

    ФД – диагноз исключения, который возможен только после тщательного обследования.

     

    ГЭРБ часто сочетается с ФД, особенно при сохранении симптомов после курса антисекреторной терапии.

    Глютеновая энтеропатия (целиакия)- определение антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе.

    Диабетический гастропарез.

    Системная склеродермия.

    Инфильтративные поражения желудка при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе, приеме лекарственных препаратов, алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах, беременности.

    Идиопатический гастропарез - чаще всего встречается у молодых женщин, нередко обусловлен психопатологическими факторами.

    Хроническая идиопатическая тошнота.

    Функциональная рвота.

    Синдром циклической рвоты.

    Аэрофагия.

    Чрезмерная отрыжка.

    Синдром руминации.

     

    Частые сочетания ФД:

    • функциональные расстройства ЖКТ: СРК, функциональная изжога, функциональный метеоризм, функциональные запоры, функциональная диарея, синдром функциональной абдоминальной боли.
    • «негастроэнтерологические» функциональные синдромы: хронические тазовые боли, некардиальные боли в грудной клетке, головная боль напряжения, синдром фибромиалгии, синдром хронической усталости и др.

     

    Исключают ФД «симптомы тревоги»: лихорадка, выраженная потеря веса, кровь в кале и др.

     

    3. Лечение

    Нормализация образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев – психотерапевтических методов лечения.

    Течение ФД и отдаленный прогноз недостаточно изучены.

    У большинства заболевание протекает длительно, с чередованием обострений и ремиссий.

    У одной трети диспепсические симптомы в течение года исчезают самостоятельно.

    Риск развития язвенной болезни и рака желудка не отличается от популяционного.

     

    3.1. Консервативное лечение

    Установление правильных взаимоотношений между врачом и больным, соблюдение диеты, отказ от вредных привычек.

    Частое - 6 раз в день, дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе.

    Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приёма НПВП.

    При необходимости антисекреторную терапию дополняют антацидными препаратами.

    Синдром боли в эпигастрии (СБЭ) или смешанный вариант ФД - применение Н2-блокаторов.

     

    (ИПП)

    При СБЭ или смешанном варианте ФД ингибиторы протонной помпы эффективнее блокаторов Н2-рецепторов гистамина, эффект 33% против 23%:

    • ИПП эффективны при болевом (язвенноподобном) варианте ФД, особенно ночных болях, сочетании с ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но мало помогают при дискинетическом варианте.
    • ИПП применяют в стандартных дозах, в резистентных случаях могут назначаться в более высоких дозах.

     

    (Эрадикация хеликобактерной инфекции)

    При наличии НР эрадикационная терапия способствует исчезновению симптомов у небольшого числа больных, но в течение последующих нескольких лет может привести к регрессии симптомов ФД. Кроме того, снижает риск язвенной болезни и рака желудка.

    У больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии «Киотский консенсус» рекомендует эрадикационную терапию в качестве первого выбора для исключения больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией НР.

    Схема первой линии - стандартная тройная (всё принимается дважды в сутки):

    • ИПП в стандартной дозе,
    • кларитромицин 500 мг,
    • амоксициллин 1000 мг.

     

    Повышение эффективности стандартной тройной терапии:

    • Удвоенная доза ИПП.
    • Увеличение длительности лечения с 7 дней до 10-14 дней.
    • Добавление висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в сутки.
    • Добавление пробиотика Saccharomyces boulardii 250 мг 2 раза в сутки.
    • Подробное инструктирование пациента и контроль за соблюдением режима приёма лекарственных средств.

     

    При непереносимости пенициллина, а также вторая линия терапии - классическая четырехкомпонентная схема 10 дней:

    • Висмут трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки,
    • ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки,
    • Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки,
    • Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.

     

    Другая схема терапии второй линии назначается только гастроэнтерологом (всё принимается дважды в сутки):

    • ИПП в стандартной дозе,
    • Левофлоксацин 500 мг,
    • Амоксициллин 1000 мг.

     

    Альтернативные варианты терапии первой линии при устойчивости штаммов НР к кларитромицину:

    • Последовательная терапия (всё принимается 2 раза в сутки):

    1-5 дни ИПП в стандартной дозе + амоксициллин 1000 мг;

    6-10 дни ИПП в стандартной дозе + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг.

    • Квадротерапия без висмута (всё принимается 2 раза в сутки):

    ИПП в стандартной дозе,

    Амоксициллин 1000 мг,

    Кларитромицин 500 мг,

    Метронидазол 500 мг.

     

    Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности НР к антибиотикам.

     

    (Прокинетики)

    При ППДС или смешанном варианте ФД рекомендуется применение прокинетиков.

    Эффективность прокинетиков 61%, что значительно превышает эффективность плацебо - 41%, NNT равен 4.

    В качестве прокинетиков применяются антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон), препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид.

    Побочные эффекты метоклопрамида (25-30%): экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия, гормональный эффект (гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия).

    Домперидон из-за блокировки калиевых каналов hERG (IKr) удлиняет фазу реполяризации желудочков и увеличивает интервал Q-T с возможностью развития серьёзных нарушений ритма.

    Усугубляет нарушения ритма одновременный приём домперидона и ингибитора CYP3A4.

    Рекомендуется ограничить приём домперидона только симптоматическим лечением тошноты и рвоты не более 7 дней.

    Итоприда гидрохлорид через 8 недель лечения купирует или уменьшает симптомы диспепсии у 57% - 64% больных.

    Акотиамид (Z-338) улучшает аккомодацию фундального отдела и опорожнение желудка и уменьшает выраженность симптомов ППДС, в РФ не зарегистрирован.

    Комбинированный растительный препарат STW-5 рекомендуется при СБЭ или ППДС, а также сочетание ФД и СРК.

    Состав STW-5: иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая.

    При ППДС или сочетание ФД и СРК, рекомендуется приём агониста m- k-, d-опиоидных рецепторов тримебутина.

     

    Проводятся клинические испытания:

    • агонистов 5-НТ1-рецепторов (бушпирон, суматриптан),
    • агонистов мотилиновых рецепторов (алемцинал, митемцинал, атилмотин и др.),
    • мотилиноподобного пептида грелина (агонист грелиновых рецепторов),
    • аналога гонадотропин-рилизинг гормона леупролида,
    • агонистов каппа-рецепторов (федотоцин, азимадолин).

     

    (Трициклические депрессанты и СИОЗ)

    При недостаточной неэффективности антисекреторных препаратов и прокинетиков.

    Трициклические антидепрессанты эффективны в субтерапевтических дозах.

    Амитриптилин в небольших дозах чуть более эффективен, чем плацебо.

    Ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам не влияет на опорожнение желудка и не дает эффекта ни при ППДС, ни при СБЭ.

     

    (Психотерапия)

    При недостаточно эффективной фармакотерапии и психофармакотерапии.

    Нет доказательств клинической пользы из-за малого числа наблюдений и низкой сопоставимости групп.

     

    4. Реабилитация

    После завершения курса лекарственной терапии может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение с питьём минеральных вод и различными физиотерапевтическими процедурами.

     

    5. Профилактика

    • Нормализация образа жизни,
    • Правильное чередование режима труда и отдыха,
    • Соблюдение диеты с ограничением острой и грубой пищи,
    • Прекращение курения и злоупотребления алкоголем.

     

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать клинические рекомендации по функциональной диспепсии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: