• 📕 Клинические рекомендации Атопический дерматит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    Профессиональные ассоциации:

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание (АЗ) кожи, возникающее, как правило, в раннем детстве и при наследственной предрасположенности.

    Синонимы: атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит.

    В некоторых странах Европы используют термин «атопическая экзема».

     

    1.2 Этиология и патогенез

    АтД – иммуноопосредованное заболевание со сложными механизмами развития, имеющее генетическую предрасположенность – мутация гена филаггрина нарушает барьерные функции эпидермиса.

     

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость возрастает ежегодно.

    Болеет 15–30 % детей и 2-10 % взрослых. 

    У детей АтД начинается:

    • в первые полгода жизни у 45%;
    • на первом году - у 60%;
    • в первые 5 лет жизни – у 85%.

     

    Риск развития респираторной аллергии при АтД - 30–80%.

    Латентная склонность к развитию бронхиальной астмы (БА) у 60%, заболевают БА 30–40%

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    L20.8 - Другие атопические дерматиты;

    L20.9 - Атопический дерматит неуточненный;

    L28.0 - Ограниченный нейродермит.

     

    1.5 Классификация

    Не существует единой общепринятой классификации АтД.

    Выделяют:

    • экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам;
    • эндогенный (неаллергический) АтД (5.4% - 20% больных)

     

    Возрастные периоды болезни:

    I — младенческий (до 2 лет)
    II — детский (от 2 до 13 лет)
    III — подростковый и взрослый (старше 13 лет)

     

    Стадии болезни:

    • Обострение: фаза выраженных/умеренных клинических проявлений
    • Стадия ремиссии: неполная/полная ремиссия
    • Распространенный процесс: ограниченно-локализованный; распространенный; диффузный.

     

    Клинические формы:

    • Экссудативная (I возрастной период)
    • Эритемато-сквамозная (I и II периоды)
    • Эритемато-сквамозная с лихенизацией (II, реже III период)
    • Лихеноидная (II и III периоды)
    • Пруригоподобная (II и III периоды)

     

    Необязательно указывать в диагнозе из-за возможности сочетания нескольких форм у одного пациента.

     

    Возрастная характеристика и локализация очагов поражения кожи

    Младенческий период

    Преимущественная локализация очагов:

    • лицо,
    • наружная поверхность голеней,
    • сгибательные и разгибательные поверхности конечностей,
    • к концу периода - в локтевых сгибах и подколенных ямках, на запястьях и шее.

     

    Преобладание экссудативной формы.
    Воспаление острое или подострое.
    Гиперемия, отечность, мокнутие, корки.

     

    Детский период

    Преимущественная локализация очагов:

    • локти,
    • подколенные складки,
    • задняя поверхность шеи,
    • сгибы голеностопов и запястьев,
    • заушные области.

     

    Хроническое воспаление: эритема, папулы, шелушение, инфильтрация, лихенизация, расчесы, трещины.
    Гипо- или гиперпигментации при угасании воспаления.
    Возможно формирование дополнительной складки нижнего века  - симптом Денни–Моргана.

     

    Подростковый и взрослый период

    Преимущественная локализация очагов:

    • верхняя половина туловища,
    • лицо,
    • шея,
    • верхние конечности.

     

    Преобладают инфильтрация с лихенизацией, синюшная эритема, сплошная инфильтрация из-за сливающихся папул.

     

    Распространенность поражения кожи:

    • Ограниченно-локализованный <10% поражённой кожи: локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук, кожа шеи и/или лица.
    • Распространенный - 10–50%: частично кожа груди, спины, участки кожи конечностей.
    • Диффузный >50%: всё тело, волосистая часть головы

     

    Степени тяжести АтД

    Учитываются следующие критерии:

    • длительность и частота обострений;
    • длительность ремиссий;
    • распространенность процесса;
    • морфологические особенности;
    • интенсивность зуда;
    • нарушение сна;
    • эффективность терапии.

     

    Легкая степень:

    • Ограниченно локализованное поражение.
    • Редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно в холодное время года.
    • Обострение не дольше месяца.
    • Продолжительность ремиссии 6–8 мес.
    • Хороший эффект терапии.

     

    Среднетяжелая степень:

    • Распространенное поражение.
    • Обострения 3–4 раза в год.
    • Обострение по несколько месяцев.
    • Продолжительность ремиссии менее 4 мес.
    • Упорное течение с невыраженным эффектом терапии.

     

    Тяжелая степень:

    • Распространенное или диффузное поражение.
    • Более шести обострений за год.
    • Обострение по несколько месяцев или постоянное.
    • Редкие ремиссии менее 2 мес.
    • Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение

     

    Степень тяжести оценивают также по шкалам:

    • SCORAD (ScoringofAtopicDermatitis),
    • EASI (ExzemaAreaandSeverityIndex),
    • IGA (Investigators’ GlobalAssessment).

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

     

    Основные жалобы:

    • интенсивный и постоянный кожный зуд,
    • сухость и стянутость кожи,
    • высыпания,
    • покраснение, шелушение, мокнутие,
    • нарушение сна и дневной активности,
    • при распространенном процессе возможна общая интоксикация – повышение температуры, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов,
    • нередко присоединяется вторичная инфекция: бактериальная, грибковая или вирусная.

     

    Анамнез

    Обращается внимание на:

    • начало в детстве;
    • другие атопические заболевания (АР, БА);
    • атопических заболеваний у родственников (больная мать – вероятность наследования 75%, больной отец – то 60%, все в семье здоровы - 15%);
    • сезонность обострений;
    • наличие провоцирующих факторов;
    • связь обострений с воздействием аллергенов;
    • сопутствующая инфекция, осложняющая течение заболевания.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Характер и локализация высыпаний;

    Расчесы (свидетельство интенсивности кожного зуда);

    Признаки инфицирования кожи;

    Симптомы аллергического ринита (АР), конъюнктивита и БА;

    Сухость кожи;

    Возрастные изменения характерных поражений кожи;

    Белый дермографизм;

    Склонность к кожным инфекциям;

    Хейлит;

    Симптом Денни–Моргана - дополнительная складка нижнего века;

    Гиперпигментация периорбитальной области;

    При сопутствующих заболеваниях и очагах хронической инфекции - общеклиническое обследование.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Клинический анализ крови (эозинофилия).

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    При наличии показаний: консультации гастроэнтеролога, пульмонолога, эндокринолога и др.; ЭГДС; УЗИ; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа; ФВД и др.

    Рекомендованы консультации аллерголога, дерматолога и других.

     

    2.4 Аллергологическое обследование

    Вне обострения АтД: prick – тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

    Иммунологическое обследование (необязательно): IgА, IgМ и IgG в сыворотке для исключения селективного дефицита IgA с признаками АтД.

    При диффузном процессе или других противопоказаниях к аллергологическому обследованию in vivo - лабораторная аллергодиагностика:

    • уровень общего сывороточного IgE (неспецифичен);
    • антител изотипа IgE к неинфекционным аллергенам или их компонентам (ИФА, РАСТ, МАСТ, ISAC).

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    Дерматиты: себорейный, пеленочный;
    АКД;
    Чесотка;
    Строфулюс;
    Ихтиоз обыкновенный;
    Псориаз обыкновенный;
    Ограниченный нейродермит (лишай Видаля);
    Микробная экзема;
    Розовый лишай Жибера;
    Дерматофитии;
    Лимфома кожи в ранней стадии;
    Герпетиформный дерматит Дюринга;
    Фенилкетонурия;
    Синдромы гипериммуноглобулинемии E или Вискотта–Олдрича;
    Десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу.

     

    Диагностические критерии Атопического дерматита

    Обязательные признаки:

    • Зуд кожи;
    • Характерные морфологические особенности поражения кожи в зависимости от возраста;
    • Характер воспаления (острое, подострое, хроническое);
    • Хроническое, рецидивирующее течение

     

    Важные (в большинстве случаев):

    • Дебют заболевания в раннем детском возрасте;
    • Атопия: сопутствующие аллергические заболевания, семейный анамнез, IgE- опосредованная сенсибилизация;
    • Сухость кожи

     

    Дополнительные:

    • Атипичные сосудистые реакции (белый дермографизм, бледность лица и т.п.);
    • Фолликулярный кератоз, простой белый лишай, исчерченность ладоней, сухость кожи - ксероз;
    • Поражение периорбитальной области и век;
    • Поражение периоральной, околоушной областей, наружных слуховых проходов, хейлит;
    • Лихенизация, перифолликулярные изменения, экскориации вследствие кожного зуда

     

    Критерии исключения:

    • Чесотка;
    • Себорейный дерматит;
    • Пеленочный дерматит;
    • Контактный дерматит;
    • Ихтиоз обыкновенный;
    • Т–клеточная лимфома кожи;
    • Псориаз обыкновенный;
    • Фоточувствительные дерматозы;
    • Иммунодефицитные заболевания;
    • Эритродермии другого генеза

     

    3. Лечение

    Проводится лечение вторичной бактериальной инфекции, так как АтД часто осложняется развитием пиодермий.

    Преимущественная локализация поражения в воротниковой зоне, на шее, лице и волосистой части головы указывает на присоединение грибковой инфекции Malassezia spp. Назначают наружные комбинированные препараты, при их неэффективности – препараты системного действия: кетоконазол, итраконазол, тербинафин, флуконазол и др.

     

    3.4 Физиотерапевтические методы лечения

    В комплексе с наружной терапией и фармакотерапией.

    Основное - ультрафиолетовое облучение при различных стадиях АтД.

    Вне обострений при тяжелом хроническом течении с преобладанием зуда и лихеноидных форм применяют фототерапию:

    • широкополосную UVA+UVB = 290-400 нм;
    • узкополосную UVB 311-313 нм;
    • UVA1 340-400 нм (можно во время обострений).

     

    Фототерапию не назначают детям младше 12 лет.

    При тяжелом и упорном течении применяют фотохимиотерапию или ПУВА-терапию — комбинация фурокумариновых фотосенсибилизаторов и длинноволнового УФО 320–400 нм.

    Наиболее эффективным метод - узкополосная фототерапия.

    Средние дозы UVA 1 эквивалентны узкополосной фототерапии.

    Высокие дозы UVA 1 эффективны при тяжелом течении АтД.

    Интерферон гамма умеренно эффективен при тяжелом АтД.

    Имеется положительный опыт применения ретиноевой кислоты - алитретиноина.

    Проводятся клинические исследования моноклональных антител к IgE (омализумаб), к ИЛ 4 и ИЛ 13 (дупилумаб), анти CD20 антител (ритуксимаб) и других биологических препаратов.

    Клинические данные по использованию при тяжелом АтД высоких доз витамина Е и D недостаточны.

     

    4. Реабилитация

    Включает санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического профиля.

     

    5. Профилактика

    Профилактика направлена на сохранение ремиссии и предупреждение обострений:

    • элиминационные мероприятия;
    • выполнение рекомендаций по уходу за кожей даже при отсутствии признаков воспаления;
    • своевременное лечение сопутствующей патологии.

     

    Неотъемлемая часть профилактики – обучение самого больного АтД, членов его семьи, медицинских работников.

    Цель обучения — сообщить пациенту с АтД и членам его семьи информацию, необходимую для максимально эффективного лечения.

    Наиболее распространенная форма обучения — аллергошколы.

    Занятия в аллергошколе знакомят с нормальной анатомией кожи, патогенезом заболевания, лечением и профилактикой аллергических заболеваний.

    Основные положения профилактики:

    • Не получено доказательств эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет во время беременности.
    • Значительно уменьшает частоту АтД у ребёнка гипоаллергенная диета во время лактации женщины из группы риска.
    • Исключительно грудное вскармливание первые 4 месяца жизни ребенка из группы риска, при необходимости для докармливания разрешены гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов молочного белка.
    • Введение прикормов продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью только после 4 месяца жизни.
    • Возможна профилактика пробиотиками с лактобактериями беременных и новорожденных из групп риска.
    • Обучение больных профилактическим мероприятиям и правильному уходу за кожей.
    • Контроль факторов внешней среды: исключение воздействия табачного дыма; уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни; низкая влажность и адекватная вентиляция помещений; минимизация поллютантов.

     

    Любые длительные профилактические элиминационные мероприятия ухудшают качество жизни членов семьи, поэтому включают только мероприятия с доказанной эффективностью.

     

    Сокращенная версия руководства по атопическому дерматиту 

    Скачать сокращенную версию руководства по атопическому дерматиту

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: