• 📕 Клинические рекомендации Пиодермии (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Российское общество дерматовенерологов и косметологов

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    Термины и определения

    Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула.

    Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) – хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос.

    Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) – гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез.

    Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки.

    Карбункул – конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом.

    Абсцесс кожи – отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом.

    Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых желез.

    Целлюлит – острое инфекционное воспаление дермы и подкожно-жировой клетчатки.

    Эктима (стрептодермия язвенная) – глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке.

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Пиодермии – группа дерматозов, характеризующихся гнойным воспалением кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    __Возбудители пиодермий:

    стафилококки и стрептококки семейства Micrococcaceae
    вульгарный протей,
    пневмококки,
    синегнойная палочка,
    другие в ассоциациях со стафилококками и стрептококками.

     

    __Способствуют развитию:

    нарушение целостности эпидермиса,
    загрязнение кожи,
    повышенное потоотделение,
    смещение рН кожи в щелочную сторону,
    действие высоких и низких температур.

     

    __Факторы риска синдрома стафилококкового токсического шока:

    использование тампонов во время менструации,
    инфекции хирургических ран,
    ожоги,
    язвы,
    травмы кожи,
    послеродовые инфекции.

     

    __Эндогенные факторы риска пиодермий:

    эндокринопатии,
    недостаточное поступление белков,
    тяжелые соматические заболевания,
    гиповитаминоз,
    хронические интоксикации,
    наличие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях.

     

    1.3 Эпидемиология

    Наиболее распространенные заболевания кожи.

    Преобладают мужчины - 60–70% всех случаев заболевания.

    Наиболее часто от 45 до 65 лет.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    A46 – Рожа;

    A48.3 – Синдром токсического шока;

    L00 – Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей;

    L01 – Импетиго;

    L02 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул;

    L08.0 – Пиодермия. Дерматит: гнойный, септический, гноеродный;

    L73.8 – Другие уточненные болезни фолликулов. Сикоз бороды;

    L73.9 – Болезнь волосяных фолликулов неуточненная;

    L74.8 – Другие болезни мерокринных потовых желез;

    L98.4 – Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках. Хроническая язва кожи БДУ Тропическая язва БДУ Язва кожи БДУ;

    P39.4 – Неонатальная инфекция кожных покровов. Пиодермия новорожденных.

     

    1.5 Классификация

    В зависимости от возбудителя заболевания и клинических особенностей поражения пиодермии подразделяют на:

    Стафилодермии:

    Поверхностные: остиофолликулит; фолликулит; сикоз; везикулопустулез; эпидемическая пузырчатка новорожденных; дерматит эксфолиативный (болезнь Риттера); синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS); синдром стафилококкового токсического шока (TSS).

    Глубокие: фурункул; фурункулез; карбункул; абсцесс; псевдофурункулез; гидраденит.

     

    Стрептодермии:

    Поверхностные: импетиго стрептококковое; щелевое импетиго; паронихия; папуло-эрозивная стрептодермия; интертригинозная стрептодермия; рожа; синдром стрептококкового токсического шока (STSS); стрептодермия острая диффузная.

    Глубокие: целлюлит; эктима вульгарная.

     

    Стрептостафилодермии: поверхностное импетиго вульгарное.

     

    1.6. Клиническая картина

    Стафилодермии

    Остиофолликулит (импетиго Бокхарта): воспаление устья волосяного фолликула, на 3-4 сутки пустула ссыхается с образованием корки, рубца не оставляет.
    Фолликулит: ограниченный инфильтрат ярко-красного цвета, на 2-3 день формируется пустула с желтовато-зеленым содержимым и волоском в центре, которая ссыхается через 5-7 суток, рубцов не образует.
    Сикоз вульгарный (стафилококковый, непаразитарный): синюшно-бурые инфильтраты с пустулой, эрозией, серозно-гнойными корками.
    Везикулопустулез (перипорит, остеопорит): часто у новорожденных, предшествует потница, пузырьки с молочно-белым содержимым.
    Фурункул: конусовидная пустула с зоной воспаления, отека, некротическим стержнем, при отделении которого формируется язва.
    Фурункулез: множественные фурункулы на ограниченных участках или диссеминация, возможны рецидивы от нескольких недель до нескольких лет.
    Карбункул: плотный нечетко отграниченный багровый узел 5-10 см в Ø с несколькими пустулами, после вскрытия которых формируется глубокий некроз с образованием глубокой обширной язвы.
    Абсцесс кожи: в дерме и подкожной клетчатке болезненный узел с образованием в центре гнойной полости.
    Псевдофурункулез (множественные абсцессы новорожденных): подкожные багровые узлы от горошины до лесного ореха, с флюктуацией в центре, но без некротического стержня.
    Гидраденит: прогрессивно увеличивающиеся и сливающиеся инфильтраты в толще кожи, на 4-5 сутки флюктуация, вскрываются с образованием фистул, торпидное хроническое рецидивирующее течение.
    Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус): на фоне высокой температуры на 3-5 день жизни, реже – на 8-15 день жизни на не инфильтрированной коже диссеминация «вялых» пузырей (фликтен) с мутным содержимым. После вскрытия пузырей - влажные эрозии без корки.
    Эксфолиативный дерматит Риттера (эпидермолиз новорожденных острый): тяжелый вариант эпидемической пузырчатки новорожденных, чаще недоношенных, начинается с покраснения кожи, появления трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка и за 6-12 часов распространяется по всей коже, далее напоминает ожог II степени - эпидермолиз, напоминающий ожог. Разрешается за 8-15 дней с шелушением, но без рубцов. Протекает с температурой до 40–41ºС, возможно развитие токсико-септического состояния и сепсиса.
    Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome): поражение как при эксфолиативном дерматите, у детей от 1 месяца до 5 лет, чаще после гнойного конъюнктивита, отита или инфекций ВДП. В складках очаги мацерации, вокруг естественных отверстий - импетигинозные корки, за 24-48 часов прогрессирует от сыпи до спонтанных крупных пузырей, эпителизация эрозий за 5-7 дней с отшелушиванием.
    Синдром стафилококкового токсического шока (TSS – toxic shock syndrome): на фоне внезапного повышения температуры, гипотонии и полиорганной недостаточности развивается мелкоточечная пятнистая сыпь, реже петехии и пузыри. Плотный отёк кожи, выраженный на лице, кистях, стопах, шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах через 10-20 дней.

     

    Стрептодермии - поверхностные поражения гладкой кожи и складок со склонностью к периферическому росту очагов, без поражения придатков кожи.

    Импетиго стрептококковое: высоко контагиозное детское заболевание с образованием фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым, образование эрозий на месте пузырей. Корки отпадают через 3-4 суток без рубцов и атрофии.
    Буллезное импетиго: пузырные высыпания с серозно-гнойным содержимым, окруженные розовым венчиком, после вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими корочками.
    Щелевое импетиго (заеда): фликтены быстро вскрываются с образованием щелевидных линейных трещин и эрозий, мацерация эпидермиса по периферии.
    Паронихия (поверхностный панариций): фликтены на воспаленном основании вокруг ногтевой пластинки.
    Папуло-эрозивная стрептодермия: у грудничка появляются плотные синюшные папулы с воспалительным венчиком, фликтены на поверхности быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек.
    Интертригинозная стрептодермия: фликтены быстро вскрываются с образованием мокнущих фестончатых эрозий с пиококковыми отсевами по периферии.
    Рожа: эритема с приподнятыми краями, неправильной формы, гипертермия поверхности, возможны пузыри, подкожные абсцессы, некроз.
    Синдром стрептококкового токсического шока (STSS): остро развивается шок с мультисистемной органной недостаточностью, ранним признаком может быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Инфекция мягких тканей у 80% больных протекает по типу тяжелых подкожных поражений (некротический фасциит, миозит). Неблагоприятный прогностический признак - везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага. В любое время возможны петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Летальность 30%.
    Стрептодермия острая диффузная: чаще у взрослых на фоне отека и гиперемии появляются фликтены с периферическим ростом, слияние с образованием поверхностных эрозий, окаймленных фестончатым венчиком отслоившегося эпидермиса.
    Целлюлит: отёчно-воспалительный ярко-красный очаг с нечеткими контурами, горячий и болезненный, с везикулами, пузырями, геморрагиями. Интоксикация. Осложнениями в виде абсцесса, остеомиелита, септического артрита, тромбофлебита, бактериемии, некротизирующего фасциита, лимфангиита и гломерулонефрита, фиброза дермы, лимфостаза и утолщения эпидермиса.
    Эктима (стрептодермия язвенная): фликтены с гнойным содержимым за несколько дней ссыхается в корку, под которой глубокая язва с мягкими краями и дном, покрытым некротическим, гнойно-слизистым налетом. Язва рубцуется 2-4 недель.

     

    Стрептостафилодермии

    Импетиго стрептостафилококковое: высоко контагиозные диссеминированные фликтены на эритематозном фоне к 7 дню ссыхаются с образованием рыхлых корок медово-желтого цвета, часто осложняет зудящим дерматозом.

     

    2. Диагностика

    2.2 Физикальное обследование

    Клинические проявления смотри выше.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    При тяжелом течении - общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение нейтрофилов.

    Для выявления сахарного диабета и нарушений углеводного обмена, способствующих развитию пиодермий - уровень глюкозы в крови.

    Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    При хроническом течении пиодермий - консультация терапевта и эндокринолога для исключения сопутствующей патологии.

    Консультация хирурга при язвенных дефектах кожи и при необходимости хирургической обработки язвенной поверхности.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Антисептические препараты для наружного применения 2-3 раза в день на 7-14 дней (на выбор):

    • 1% спиртовой бриллиантовый зеленый;
    • спиртовой раствор фукорцина;
    • 1% водный раствор метиленового синего;
    • 0,01-0,1% водный раствор калия перманганат;
    • 1-3% раствор водорода пероксид;
    • 0,5% спиртовой или 0,05-1% водный раствор хлоргексидина;
    • 10% повидон-йод.

     

    Наружно антибактериальный препарат на 7-14 дней (один из предложенного):

    • неомицина сульфат (5000 МЕ/5мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) 2-3 раза в сутки;
    • 1% мазь, крем гентамицина 3-4 раза в сутки;
    • 2% крем, мазь фузидовой кислоты 3-4 раза в сутки;
    • 2% мазь мупироцина 2-3 раза в сутки;
    • мазь эритромицина (10000 ЕД/г) 2-3 раза в сутки;
    • 2% мазь линкомицина гидрохлорид 2-3 раза в сутки;
    • 1% крем сульфатиазола серебра 1-2 раза в сутки.

     

    При остром воспалении с эритемой, отечностью, зудом (на выбор):

    • аэрозоль тетрациклина гидрохлорид + триамцинолона ацетонид 2-4 раза в сутки 5-10 дней;
    • мазь, аэрозоль гидрокортизона ацетат + окситетрациклина гидрохлорид 1-3 раза в сутки 5-10 дней;
    • крем фузидовая кислота + бетаметазон 2-3 раза в сутки 7-14 дней;
    • крем фузидовая кислота + гидрокортизон 3 раза в сутки 7-14 дней;
    • крем, мазь бетаметазона валерат + гентамицина сульфат 1-2 раза в сутки 7-14 дней.
    • крем, мазь бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат 2 раза в сутки 7-14 дней.

     

    Системно антибиотики 7-10 дней при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, отсутствии эффекта от локальной терапии, интоксикации и регионарных осложнениях, локализации глубоких пиодермий на лице (один из предложенных):

    • Бензилпенициллин в/м каждые 4-6 часов в суточной дозе: детям – 25-50 тыс ЕД/кг, взрослым – 2 -12 млн ЕД.
    • Амоксициллина тригидрат п/о 3 раза в сутки: детям до 2 лет – 20 мг/кг/сут, по 125мг детям от 2 до 5 лет, по 250 мг - от 5 до 10 лет, старше 10 лет и взрослым – по 500 мг.
    • Амоксициллин п/о 2 раза в день: до 3 лет – 30 мг/кг/сут, от 3 до 10 лет – по 375 мг, старше 10 лет и взрослым – по 500-750 мг.
    • Амоксициллин + клавулановая кислота п/о 3 раза в день суспензия: от 3 мес до 1 года 2,5 мл, от 1 года до 7 лет – 5 мл, от 7 до 14 лет – 10 мл или 5 мл суспензии форте. Старше 14 лет и взрослым – 2 раза в сутки по таблетке (250+125 мг) или (500+125 мг).
    • Цефалексин п/о: детям до 40 кг – 25-50 мг/кг/сутки, взрослым и детям более 40 кг – 250-500 мг 4 раза в сутки.
    • Цефазолин в/м, в/в на 2-4 введения: детям – 20-40 мг/кг/сутки, взрослым – 1 г/сутки.
    • Цефаклор п/о: детям до 6 лет 30 мг/кг/сутки, от 6 до 10 лет – по 250 мг 3 раза в сутки, старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки.
    • Цефуроксим п/о 2 раза в сутки: детям – 125-250 мг, взрослым – 250-500 мг.
    • Цефотаксим в/в, в/м: детям до 50 кг – 50-100 мг/кг/сутки каждые 6–8 часов, детям более 50 кг и взрослым – 2,0-6,0 г в сутки каждые 8-12 часов.
    • Цефтриаксон в/м 1 раз в сутки: детям до 12 лет – 50-75 мг/кг, старше 12 лет и взрослым – 1,0-2,0 г.
    • Эритромицин п/о: детям до 3 мес – 20-40 мг/кг/сут, от 3 мес до 18 лет – 30-50 мг/кг/сут, взрослым – 1,0-4,0 г/сут в 4 приема.
    • Азитромицин п/о раз с сутки 3 дня: детям – 10 мг/кг, взрослым – 500 мг.
    • Кларитромицин п/о на 2 приёма: детям – 7,5 мг/кг/сут, взрослым – 500-1000 мг/сут.
    • Доксициклин п/о 2 раза с день: старше 12 лет и взрослым – по 100 мг.
    • Ципрофлоксацин п/о 2 раза 250-500 мг 5-15 дней.
    • Левофлоксацин п/о 1-2 раза в сутки 250-500 мг 7-14 дней.
    • Офлоксацин п/о 2 раза в сутки 200-400 мг.
    • Клиндамицин п/о 4 раза в сутки: детям – 3-6 мг/кг, взрослым 150-450 мг 10 дней.
    • Сульфаметоксазол + триметоприм п/о 2 раза в сутки: детям от 3 до 5 лет – по 240 мг; от 6 до 12 лет – по 480 мг; старше 12 лет и взрослым – по 960 мг 5-14 дней.

     

    При хронической язвенно-вегетирующей и гангренозной пиодермиях (один из предложенных):

    • 25-30 мг/сут преднизолон в/м 5-7 дней с постепенным снижением дозы.
    • 4 мг (1 мл) 4-6 мг/сут дексаметазон в/м 5-7 дней с постепенным снижением дозы.
    • 1-2 мл бетаметазона в/м однократно, повторно через 10 дней.

     

    При абсцедирующем фолликулите и перифолликулите кожи головы 3-4 месяца перорально изотретиноин 0,5-1,0 мг/кг/сутки.

     

    При рецидивирующих, упорно протекающих формах пиодермий (одно из предложенных):

    • анатоксин стафилококковый очищенный (12±2 ЕС в 1 мл) в нарастающих дозах 7 введений п/к каждые 2 суток: 0.1, 0.3, 0.5, 0.7, 0.9, 1.2 и 15 мл.
    • вакцина для лечения стафилококковых инфекций п/к ежедневно 8 дней: детям от 6 мес до 7 лет – 0.1 мл; старше 7 лет начальная доза 0.2 мл с ежедневным увеличением на 0.1 мл. При обширных повреждениях повторный курс через 10-15 суток.
    • иммуноглобулин человека антистафилококковый жидкий в/м 3-5 инъекций ежедневно или через день: при легких формах 100 МЕ/сут, при генерализованной – 5 МЕ/кг/сутки.

     

    Для лечения пиодермий стафилококковой этиологии с бактериемией и сепсисом в/в капельно детям по 8-10 кап/мин, взрослым не более 40 кап/мин (один препарат):

    • иммуноглобулин человека антистафилококковый (не менее 20 МЕ/мл) 10 инфузий через 24–72 часа детям 5-7 МЕ/кг, но не более 25 МЕ; взрослым 5-7 МЕ/кг однократно.
    • иммуноглобулин человека нормальный 3-10 инфузий через 1-3 суток: детям 3-4 мл/кг, но не более 25 МЕ однократно; взрослым 25-50 мл.

     

    При глубоких формах пиодермии рекомендуется УВЧ–терапия 5-10 процедур.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При пиодермиях, сопровождающихся язвенными дефектами кожи, рекомендуется удаление и выскабливание отдельных очагов, рассечение и коагуляция свищевых ходов.

     

    3.3 Иное лечение

    Не применяется.

     

    4. Реабилитация

    Не применяется.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Первичная профилактика - своевременная антисептическая обработка микротравм, трещин, раневых поверхностей.

    Лечение общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи.

    Вторичная профилактика пиодермий - периодические медицинские осмотры, при необходимости противорецидивная терапия: общие УФ-облучение, уход за кожей, санация фокальной инфекции.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: