• 📕 Клинические рекомендации Остеосаркома у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации

    • Российское общество детских онкологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Остеосаркома – первично злокачественная опухоль костей из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани.

     

    1.2 Эпидемиология

    • 3% от всех ЗНО
    • 35-50% от всех злокачественных опухолей костей у детей
    • 4 случая на 1 миллион детей и подростков
    • 60% случаев в возрасте от 10 до 20 лет
    • Преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах
    • Соотношение 1.3 -1.6 мальчиков к 1 девочке.

     

    1.3 Локализация

    В 50% случаев в проекции коленного сустава:

    • дистальные отделы бедренной кости,
    • проксимальные отделы большеберцовой кости.

     

    Третье место по частоте - поражение проксимального метадиафиза плечевой кости.

    12-15% поражение аксиального скелета (таз, позвоночник)

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    C40.0 – Длинные кости верхней конечности, лопатка

    C40.1 – Короткие кости верхней конечности

    C40.2 – Длинные кости нижней конечности

    C40.3 – Короткие кости нижней конечности

    C41.2 – Позвоночный столб

    C41.3 – Ребра, грудина, ключица

    C41.4 – Кости таза, крестец, копчик

     

    1.5 Классификация

    • Локализованный (местнораспространенный) вариант остеосаркомы 80% случаев
    • Генерализованный (метастатический) вариант 20% случаев.

     

    Гистологическая классификация

    Центральная

    Высокой степени злокачественности:

    классическая: хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая;

    атипичные гистологические формы:

    • остеобластическая остеосаркома – склерозирующий тип;
    • эпителиойдная;
    • остеобластома-подобная;
    • хондробластома-подобная;
    • подобная хондромиксойдной фиброме;
    • подобная злокачественной фиброзной гистиоцитоме;
    • гигантоклеточная.

     

    Телеангиэктатическая остеосаркома

    Мелкоклеточная остеосаркома

    Низкой степени злокачественности:

    • низкозлокачественная центральная;
    • подобная фиброзной дисплазии;
    • подобная десмопластической фиброме.

     

    Поверхностная

    • Низкой степени злокачественности: паростальная;
    • Промежуточной степени злокачественности: периостальная;
    • Высокой степени злокачественности: дифференцированная паростальная.

     

    Интракортикальная

    Гнотическая

    Внескелетная: высокой и низкой степени злокачественности.

    Вторичная (ассоциированная с болезнью Педжета, радиоиндуцированная): как правило высокой степени злокачественности.

    TNM классификация от 2010 года

     

    1.6 Клиническая картина при манифестации заболевания

    Частые симптомы:

    • болезненность в месте поражения,
    • локальный отек тканей,
    • нарушение функции в проекции пораженного сустава.

     

    Редко при манифестации заболевания:

    • лихорадка,
    • снижение веса.

     

    При метастатическом поражении легочной ткани возможна клиника пневмонии, плеврита.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Уточняются:

    • онкологический анамнез до манифестации заболевания,
    • онкологические заболевания у родственников,
    • анамнез травм и операций в зоне первичного очага,
    • хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

     

    Обратить внимание на изменения:

    • сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем,
    • области первичного очага,
    • регионарных лимфоузлов.

     

    2.2 Лабораторная диагностика

    • Общий анализ крови с СОЭ.
    • БАК: белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na+, K+, Ca+, Cl-- для исключения тяжелых дисфункций.
    • Общий анализ мочи, клиренс креатинина, анализ мочи по Нечипоренко.
    • Коагулограмма.

    2.3 Инструментальная диагностика

    Рентгенография области первичной опухоли в двух проекциях с масштабной разметкой:

    • определения объема поражения,
    • подбор эндопротеза (при необходимости).

     

    КТ поражённого отдела скелета для более чёткой визуализации:

    • кальциноза,
    • периостального остеогенеза,
    • корковой деструкции,
    • вовлечения мягких тканей,
    • 3D-реконструкции для планирования хирургического лечения.

     

    МРТ первичного опухолевого очага со смежными суставами:

    • оптимальное стадирование,
    • определение поражения мышечных футляров.

     

    Для исключения отдалённых метастазов:

    • радиоизотопная диагностика (РИД) скелета;
    • КТ органов грудной клетки.

     

    УЗИ:

    • мягких тканей области поражения;
    • органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

     

    2.4 Иная диагностика

    Трепан-биопсия опухоли для верификации.

    Открытая инцизионная биопсия при невозможности верификации по трепан-биопсии.

    Принципы биопсии:

    1. Под КТ, УЗ-навигацией, рентгенографией;
    2. Забор биопсийного материала с учетом планирования хирургического лечения;
    3. Эксцизионная биопсия противопоказана, так как возможна опухолевая контаминация тканей;
    4. Продольный разрез при открытой биопсии, впоследствии удаляемый вместе с опухолью;
    5. При поражении позвоночника ограничиваться биопсией без ламинэктомии, при необходимости с декомпрессией спинного мозга;
    6. После открытой биопсии - рентгенологический контроль области.

     

    3. Лечение

    3.1 Химиотерапия

    Методы лечения остеосаркомы в последние 20 лет практически не менялись.

    Основные препараты:

    • цисплатин
    • адриамицин
    • метотрексат
    • ифосфамид
    • этопозид.

     

    Локализованный вариант остеосаркомы 5-летняя:

    • общая выживаемость (ОВ) 75%,
    • бессобытийная выживаемость (БСВ) 62%.

     

    Метастатическая остеосаркома 5-летняя:

    • ОВ не превышает 35%,
    • БСВ - 25%.

     

    Лечение пациентов с локализованным вариантом остеосаркомы

    Дозы препаратов:

    • Р – цисплатин 120 мг/м2(разовая 60 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа)         
    • А – доксорубицин 90 мг/м2(разовая 45 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа)
    • М – метотрексат 12 г/м(в/в/кап за 4 часа)
    • i – ифосфамид 12 г/м2(разовая 3 г/м2, в/в/кап за 4 часа)
    • I – ифосфамид 14 г/м2(разовая 2,8 г/м2/день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%
    • G – гемцитабин 1000 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
    • D – доцетаксел 100 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

           

    MAP:

    Продолжительность 35 дней.

    • Р - цисплатин 120 мг/м2(разовая 60 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни         
    • А – доксорубицин 90 мг/м2(разовая 45 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 3-4 дни
    • М - метотрексат 12 г/м(в/в/кап за 4 часа), на 21 и 28 дни.Лейковорин с 24 часа по схеме.

     

    i: 

    Продолжительность 35 дней.

    • i – ифосфамид 12 г/м2(разовая 2,4 г/м2, в/в/кап за 4 часа), 1-5 дни + месна в эквивалентной дозе + 20%

     

    Ai: 

    Продолжительность 21 день.

    • А - доксорубицин 90 мг/м2(разовая 45 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
    • i – ифосфамид 9 г/м2(разовая 3 г/м2, в/в/кап за 4 часа), 1-3 дни перед доксорубицином + месна в эквивалентной дозе + 20%

     

    iР: 

    Продолжительность 21 день.

    • Р - цисплатин 100 мг/м2(разовая 50 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
    • i – ифосфамид 9 г/м2(разовая 3 г/м2, в/в/кап за 4 часа), 3-5 дни + месна по в эквивалентной дозе + 20% в последний день

     

    GD: 

    Продолжительность к21 день.

    • G – гемцитабин 1000 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
    • D – доцетаксел 100 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

           

    Высокодозный ифосфамид:

    • I – ифосфамид 14 г/м2(разовая 2,8 г/м2/день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

     

    Лечение пациентов с метастатическим вариантом остеосаркомы

    Дозы препаратов:

    • Р – цисплатин 120 мг/м2(разовая 60 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа)         
    • А – доксорубицин 90 мг/м2(разовая 45 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа)
    • М - метотрексат 12 г/м(в/в/кап за 4 часа)
    • I – ифосфамид 14 г/м2(разовая 2.8 г/м2/день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%
    • G – гемцитабин 1000 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
    • D – доцетаксел 100 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 8 день курса
    • Z – золедроновая кислота 2,4 мг/м2, в/в/кап за 1 час, через 48-72 часа после адриамицина; суммарно до 4 введений (для пациентов старше 12 лет).

             

    MAP:

    Продолжительность 35 дней.

    • Р - цисплатин 120 мг/м2(разовая 60 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни         
    • А - доксорубицин 90 мг/м2(разовая 45 мг/м2/день, в/в/кап за 24 часа), 3-4 дни
    • М - метотрексат 12 г/м(в/в/кап за 4 часа), на 21 и 28 дни,лейковорин в/в с 24 часа по схеме.

     

    GD:

    Продолжительность 21 день. 

    • G – гемцитабин 1000 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса; 
    • D – доцетаксел 100 мг/м2, в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

           

    Высокодозный ифосфамид:

    • I – ифосфамид 14 г/м2(разовая 2.8 г/м2/день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Необходимый этап комбинированного лечения.

    При отсутствии противопоказаний рекомендуется органосохраняющее лечение.

    Абсолютное противопоказание: 

    • рост опухоли на фоне ХТ

    Относительные противопоказания:

    1. Вовлечение магистральных сосудов и нервов;
    2. Местная инфекция и отдаленные хронические очаги инфекции;
    3. Обширное вовлечение мышц, не позволяющее без ущерба для радикальности восстановить функции конечности и сформировать мышечный футляр вокруг эндопротеза.

     

    Принципы органосохраняющих операций:

    1. Широкая резекция кости в мышечно-фасциальном футляре;
    2. Удаление блоком всех зон биопсий и других потенциально пораженных тканей;
    3. Наложение турникета проксимальнее поражения;
    4. Адекватная моторная реконструкция перемещением регионарных мышц;
    5. Адекватное мягкотканое покрытие эндопротеза;
    6. Морфология края резецированной кости после удаления в процессе операции.

     

    Критерии Эннекинга для оценки края резекции при скелетно-мышечных опухолях с объемом диссекции:

    • Интралезиональный край – внутри участка поражения
    • Маргинальный - через псевдокапсулу или реактивную ткань
    • Широкий - участок поражения с рубцом после биопсии, псевдокапсула и/или реактивная зона, неповрежденная часть нормальной ткани, окружающей опухолевые массы, удалены единым блоком
    • Радикальный - полный анатомический компартмент с опухолью, удаленный единым блоком

     

    Органоуносящая (калечащая) операция:

    • при росте опухоли на фоне ПХТ,
    • при невозможности выполнения органосохраняющей операции.

     

    При билатеральных метастазах в легких удаление очагов проводят в 2 этапа.

     

    4. Реабилитация

    Следование основным принципам реабилитации: 

    1. Постепенное увеличение интенсивности упражнений; 
    2. Регулярность;
    3. Восстановительная гимнастика для всего организма.

     

    Периоды комплекса реабилитационных мероприятий

    Ранний период:

    • начало сразу после операции, после удаления дренажной системы, примерно на 2-3 сутки;
    • упражнения с минимальной нагрузкой области вмешательства;
    • использование аппаратов для пассивной разработки суставов;
    • задача - добиться максимального объема движений без нагрузки на мышечные и костные структуры;
    • постепенное увеличение угла сгибания и разгибания конечности.

     

    Второй период:

    • постепенное увеличение мышечной активности.

     

    Третий период:

    • увеличение мышечной массы.

     

    При вмешательствах на нижних конечностях все этапы чередуются с занятиями ходьбой:

    • с ходунками,
    • на костылях,
    • с палкой,
    • без опоры.

     

    5. Профилактика

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Оценка эффекта

    Полный эффект (ПЭ): 

    • полная регрессия мягкотканного компонента опухоли,
    • отсутствие или регрессия отдаленных метастазов,
    • положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции,
    • уменьшение остеолитических очагов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

     

    Частичный эффект (ЧЭ): 

    • редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначальным объемом.

     

    Стабилизация заболевания (СЗ): 

    • сокращение менее 50% или увеличение не более 25% от первоначального объема.

     

    Прогрессия заболевания (ПЗ): 

    • увеличение более 25% от первоначального объема или появление новых метастазов.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Остеосаркомы у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Остеосаркомы у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: