• 📕 Клинические рекомендации Остеоартроз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 2 года)

    Профессиональные ассоциации:

    Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Остеоартроз (ОА) - поражение всех компонентов сустава различной этиологии со сходными проявлениями и исходом.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Патологический процесс возникает в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов.

    Ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, инициируемое и поддерживаемое ими хроническое воспаление изменяет метаболизм клеточных структур, нарушая равновесие анаболических и катаболических процессов, что приводит к развитию ОА.

     

    1.3 Эпидемиология

    Самое частое заболевание суставов - более 10% населения.

    С 2000 по 2010 год в РФ число больных ОА увеличилось почти в 2.5 раза.

    В России распространенность коленного и (или) тазобедренного ОА у населения старше 18 лет -13%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Остеоартроз (M15- М19):

    М15 – Первичный генерализованный остеоартроз;

    М15.1 – Узлы Гебердена;

    М15.2 – Узлы Бушара;

    М16 – Коксартроз;

    М17 – Гонартроз;

    М18 – Артроз 1-го запястно-пястного сустава;

    М19 – Другие остеоартрозы.

     

    1.5. Классификация

    Локальный - поражение одной группы суставов.

    Генерализованный - поражение 3 и более суставных групп.

     

    Клиническая классификация ОА:

    1. Первичный ОА: коленные; тазобедренные; суставы кистей; суставы стоп; позвоночник; другие. суставы.


    2. Вторичный ОА:

    • метаболические и эндокринные заболевания (акромегалия; гиперпаратиреоз; охроноз; гемахроматоз; болезнь Вилсона; болезнь Гоше; кристалл-ассоциированные заболевания; сахарный диабет; болезнь Шарко)
    • врожденные, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Блаунта; болезнь Педжета; болезнь Легг-Кальве-Пертеса; гемофилии; синдром гипермобильности суставов; врожденный вывих бедра, соскальзывающий эпифиз головки бедренной кости; врожденное утолщение вертлужной впадины; эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата)
    • посттравматический: травмы суставов; переломы или остеонекрозы; хирургические вмешательства на суставе; профессиональное заболевание суставов.
    • другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.).

     

    Рентгенологическая классификация ОА (по классификации Келлгрена и Лоуренса):

    I ст. – Сомнительные признаки;

    II ст. – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

    Ш ст. – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

    IV ст. – Выраженные изменения (суставная щель не прослеживается, грубые остеофиты).

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    __Особенности суставного синдрома при ОА:

    • постепенное начало боли,
    • болит большинство дней в месяце,
    • усиление боли при ходьбе,
    • «стартовые боли» после покоя, проходящие в движении,
    • ночная боль (при выраженных стадиях),
    • припухлость сустава,
    • утренняя скованность менее 30 мин,
    • крепитация в суставе,
    • ограничение движений,
    • изменение походки.

     

    __Типичные симптомы ОА коленного сустава чаще эпизодические и зависимые от тяжести заболевания:

    • боль появляется при ходьбе,
    • нарастание к вечеру,
    • уменьшение после отдыха,
    • «стартовые» боли,
    • непродолжительная утренняя скованность,
    • ограничение функции сустава,
    • ночная боль (при выраженном ОА)

     

    __Типичные симптомы ОА суставов кистей:

    • боль при движении,
    • незначительная утренняя скованность,
    • в одном или нескольких суставах скованность в любое время,
    • интермиттирующее течение,
    • локализация в дистальных межфаланговых суставах (ДМФ), проксимальных (ПМФ), 1-3 пястно-фаланговых (ПЯФ).

     

    __Типичные симптомы ОА тазобедренных суставов:

    • возникновение боли при ходьбе,
    • нарастание боли к вечеру,
    • уменьшение после отдыха,
    • непродолжительная утренняя скованность,
    • ограничение функции сустава.
    • при движениях в тазобедренном суставе может болеть только колено.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Осмотр больного проводят стоя и лёжа.

     

    Основные признаки ОА:

    • крепитация,
    • ограничение движений,
    • увеличение объёма сустава,
    • костные разрастания.

     

    Дополнительные признаки ОА:

    • деформация конечности,
    • нестабильность сустава,
    • отёк периартикулярных тканей или синовит,
    • боль при пальпации,
    • мышечная атрофия.

     

    Основные физикальные признаки ОА коленного сустава:

    • ограничение движений,
    • крепитация,
    • отёк периартикулярных тканей,
    • нарушение оси сустава,
    • нестабильность,
    • боль при пальпации надколенника.

     

    Основные физикальные признаки ОА суставов кистей:

    • узелки Гебердена и Бушара,
    • костные разрастания с или без деформации ДМФ, ПМФ, 1-3 ПЯФ суставов.

     

    Основные физикальные признаки ОА тазобедренных суставов:

    • ограничение движений при внутренней ротации (<15˚) и сгибании (>115°),
    • возникновение боли при внутренней ротации,
    • болезненность при пальпации паховой области латеральнее бедренной артерии,
    • фиксированное сгибание и/или наружная ротация сустава,
    • укорочение ноги.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Специфичных лабораторных тестов не существует.

    Перед началом лечения и осложнениях лекарственной терапии:

    • ОАК,
    • ОАМ,
    • БАК (креатинин, глюкоза, общий билирубин, ОХ, ЛПВП ЛПНП)
    • АЛТ и АСТ (на фоне НПВП).

     

    Для диффдиагностики:

    • ревматоидный фактор (РФ) – при ОА нет,
    • антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП),
    • концентрация мочевой кислоты – чаще в норме,
    • СОЭ и ЦРБ - для исключения воспаления.

     

    Исследование синовиальной жидкости рекомендуется только при синовите для дифференциального диагноза с воспалительными и инфекционными артритами, пирофосфатной артропатией, подагрой.

    Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    Наиболее достоверный метод диагностики – рентгенография, выявляющая:

    • сужение суставной щели,
    • краевые остеофиты,
    • субхондральный склероз,
    • субхондральные кисты

     

    «Золотой стандарт» диагностики гонартроза - снимок стоя в переднезадней и боковой проекциях, для исследования пателло-феморального сустава – при сгибании в боковой проекции.

    При выявлении указанных выше рентгенологических изменений не требуется МРТ, УЗИ, сцинтиграфия.

    При подозрении на ОА тазобедренного сустава исследуются кости таза с захватом обоих тазобедренных суставов в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°.

    Прицельная рентгенография тазобедренных суставов стоя или лёжа используется дополнительно для уточнения диагноза или перед хирургическим вмешательством.

    При ОА мелких суставов кистей -  обзорная рентгенография суставов 2 кистей в прямой проекции для дифференциальной диагностики. Дополнительные инструментальные исследования - редко.

    Не рекомендованы для диагностики ОА МРТ и УЗИ.

     

    УЗИ выполняется:

    • для диагностики синовита,
    • при подозрении на повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц,
    • при подозрении на разрыв кисты Бейкера,
    • во время внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГиК).

     

    МРТ выполняется при подозрении на остеонекроз.

     

    2.4 Иная диагностика

    Диагноз ОА выставляется на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР).

     

    3. Лечение

    Показания к госпитализации:

    • интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;
    • изменение характера болевого синдрома на фоне проводимой терапии;
    • синовит или рецидивирующий синовит;
    • выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.

     

    3.1 Консервативное лечение (медикаментозное лечение):

    Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

     

    (Парацетамол)

    При слабых или умеренных болях без признаков выраженного воспаления рекомендуется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3.0 г/сутки

    Парацетамол не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

    При неэффективности парацетамола или признаках воспаления рекомендуются переход на НПВП.

     

    (НПВП)

    При сильной боли в суставах лечение начинают с НПВП в минимальной эффективной дозе на максимально короткие сроки.

    При отказе пациента от таблеток рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП.

    Все НПВП в эквивалентных дозах имеют сходную эффективность, выбор препарата определяется безопасностью в конкретных клинических условиях, преимущество отдано селективным ингибиторам ЦОГ-2.

     

    Селективные ингибиторы ЦОГ-2 показаны:

    • старше 65 лет,
    • анамнез язвенной болезни,
    • анамнез желудочно-кишечного кровотечения,
    • одновременный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов,
    • тяжёлые сопутствующие заболевания.

     

    При наличии факторов риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ИПП в полной суточной дозе.

    На фоне приёма НПВП проводится контроль АД и течения ХСН.

    Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, хорошо переносятся, применяются 2 недели с последующим перерывом из-за высокой вероятности снижения эффекта.

     

    (Другие препараты)

    Трамадол 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200–300 мг/сут используют для быстрого купирования сильной боли при неэффективности или невозможности назначения оптимальных доз парацетамола или НПВП.

    Для уменьшения боли и симптомов воспаления на срок от недели до месяца при ОА с синовитом рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГКС): однократно 40 мг метилпреднизолона (20 мг или 40 мг триамцинолона)

    Не рекомендуется более 1-2 инъекций в год в один и тот же сустав.

     

    Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД)

    Всем больным ОА сразу после постановки диагноза назначаются СЛСЗД.

     

    (Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат)

    Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их комбинация обладают умеренным анальгетическим действием, улучшают функции суставов за счёт структурно-модифицирующего действия - замедления сужения суставной щели.

    Симптоматический эффект от СЛСЗД развивается через 8-12 недель, продолжительность приёма - не менее 2 лет, эффект последействия после отмены - 2-4 месяца.

    Рекомендуемые дозы:

    • 500 мг хондроитин сульфата 2 раза в сутки, длительно;
    • 1500 мг/сутки глюкозамин сульфата 4–12 недель, 2–3 курса в год;
    • комбинация 500 мг глюкозамина + 400-500 мг хондроитин сульфата длительно.

     

    (Диацереин)

    Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин рекомендован при ОА коленных и тазобедренных суставов как альтернатива НПВП.

    Действие препарата начинается через 2-4 недели, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения приёма.

    Высокий риск диареи и повреждения печени ограничивает использование препарата лицами старше 65 лет.

    Начальная доза 50 мг в сутки 2-4 недели, затем длительно 50 мг 2 раза в сутки.

     

    (НСАС)

    Номыляемое соединение авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин уменьшает боли, снижая потребность в НПВП, улучшает функции суставов и, возможно, замедляет прогрессирования ОА.

    Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

     

    (Гиалуронат)

    Производные гиалуроната при ОА рекомендуются для уменьшения боли и улучшения функции сустава.

    Псевдоподагрические атаки после введения возникают редко.

    Сравнительные исследования через 4 недели после введения показали примерно равную эффективность гиалуроната и глюкокортикоидов, но через 5 - 13 недель достоверно выше эффект гиалуроната.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Эндопротезирование суставов рекомендовано при ОА тазобедренных и коленных суставов с выраженным болями, толерантными к консервативному лечению, при серьёзных нарушениях функций сустава.

     

    3.3 Немедикаментозное лечение

    Индивидуальное и групповое обучение пациентов с ОА на постоянной основе для повышения эффективности и приверженности терапии.

    Оптимизация питания для снижения избыточного веса (ИМТ более 25 кг/м2) не менее 5% за 6 месяцев или 10% за год.

    Регулярные физические укрепляющие мышцы и увеличивающие амплитуду движений упражнения (изометрические), аэробные нагрузки.

    Ходьба как лечебная физкультура.

    Ношение удобной обуви с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы.

    На ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного наколенника.

    Вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5-10° с латеральной стороны при преимущественном поражении медиальных отделов коленных суставов и варусном изменении оси сустава.

    Ортезы с полу- или жёсткой фиксацией при механической нестабильности коленных суставов.

    При поражении 1 запястно-пястного сустава стопы - фиксаторы или ортезы.

    При поражении дистальных МФС рекомендуется использование фиксаторов в ночное время.

    Ходьба с упором на трость с противоположной поражению стороны или другие вспомогательные приспособления.

    При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно использовать холодовые аппликации.

    Для уменьшения боли показаны тепловые процедуры: диатермия, аппликации, ванны с тёплой водой.

    Для уменьшения симптомов при ОА коленных/тазобедренных суставов рекомендуется чрезкожная электронейростимуляция.

     

    4. Реабилитация

    Обучение больных ОА:

    • правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы;
    • ежедневной лечебной гимнастике;
    • правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;
    • выбору удобной обуви.

     

    Следует ориентировать пациента на снижение массы тела.

     

    5. Профилактика

    • Поддержание нормальной массы тела не больше 25 кг/м2, поскольку уменьшение веса на 2 единицы ИМТ на 50% снижает риск развития ОА коленных суставов.
    • Ограничение подъёма тяжестей и движений с частым сгибанием коленных суставов.
    • Подъём по лестнице уменьшает риск развития ОА тазобедренных суставов.
    • Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск ОА коленных суставов у женщин.
    • Профилактика травматизма.
    • Коррекция нарушенной биомеханики сустава ортезами и супинаторами.

     

    Диспансерное наблюдение типичных случаев ОА осуществляет врач первичного звена.

     

    Клинические рекомендации по остеоартрозу 

    Скачать клинические рекомендации по остеоартрозу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: