• 📕 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы – 2020

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Сокращённый вариант

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации

    • Российское кардиологическое общество
    • При участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания

    Острый коронарный синдром (ОКС) — группа признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

    Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

    Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного):

    • симптомы ишемии миокарда;
    • на ЭКГ остро возникшие ишемические изменения;
    • появление патологических Q;
    • новые нежизнеспособные или с нарушенной из-за ишемии сократимостью участки;
    • внутрикоронарный тромбоз при КАГ или на аутопсии.

    Ишемия миокарда на ЭКГ:

    1. Острый подъем ST в точке J в не менее 2-х смежных отведениях: ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, исключая V2-V3, где у мужчин ≥ 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин (без гипертрофии ЛЖ или БЛНПГ).
    2. Острые подъемы ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в V2–V3(без гипертрофии ЛЖ или БЛНПГ).
    3. Острое горизонтальное или косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1.

    Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) - вначале заболевания стойкие (>20 минут) подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений.

    Постинфарктная стенокардия — возникшая в первые 2 недели после ИМ.

    1.2 Этиология и патогенез заболевания

    Как правило ИМ - следствие тромбоза крупной ветви КА:

    • на разрыве ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ);
    • на дефекте эндотелия (эрозии) КА, не обязательно на АБ;
    • в месте исходно гемодинамически незначимого стеноза КА с полной и стойкой окклюзией.

    Провокаторы ишемии:

    • анемия, гипоксемия,
    • воспаление, инфекция, лихорадка,
    • метаболические или эндокринные расстройства
    • применение кокаина и некоторых других препаратов.

    Последствия ОИМ:

    • очаги некроза изменяют размер, форму и толщину стенки ЛЖ, при повышении нагрузки сохранившегося миокарда и гипертрофии;
    • ухудшение насосной функция изменившего форму ЛЖ с развитием сердечной недостаточности (СН);
    • наихудший исход ремоделирования ЛЖ - аневризма ЛЖ, иногда с тромбом в полости.

    1.3 Эпидемиология заболевания

    Болезни системы кровообращения (БСК):

    • ведущая причина смерти - 46,3% от всех смертей;
    • ИБС в структуре БСК - 52,6%;
    • ОИМ в БСК - 6,5%.

    В 2018г. в РФ от ИМ умерло 54 427 человек.

    В 2016 году (по ЦНИИОИЗ):

    • ОИМ - 187 240,
    • во время госпитализации умерло 33 185 (17,7%).

    В последние годы:

    • увеличение ИМбпST против ИМпST;
    • снижение смертности при ИМпST из-за инвазивного лечения;
    • госпитальная летальность 6-14%.

    1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

    I 21. Острый инфаркт миокарда.

    • I 21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
    • I 21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
    • I 21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций.
    • I 21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
    • I 21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный.

    I 22. Повторный инфаркт миокарда.

    • I 22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
    • I 22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
    • I 22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
    • I 22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.

    I 24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

    I 24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.

    I 24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

    I 24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

    1.5 Классификация заболевания

    Предварительный диагноз:

    1. ОКС с подъемом ST — ИМ с подъемом ST
    2. ОКС без подъема ST

    Клинический (заключительный) диагноз:

    • ИМ с подъемом ST
    • ИМ без подъема ST
    • Нестабильная стенокардия

    Классификация ИМ

    • по изменениям ЭКГ (не обязательна): с/без формирования патологических зубцов Q;
    • по глубине поражения: субэндокардиальный; трансмуральный;
    • по локализации очага некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные (задненижний, переднебоковой и др.);
    • по анамнезу: повторный; рецидив.

    Типы ИМ

    Тип 1:

    • вследствие разрыва или эрозии АБ в КА,
    • с формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз),
    • редко в результате интрамуральной гематомы в поврежденной АБ;

     Тип 2:

    • как результат ишемии, не связанной с тромботическими осложнениями КА,
    • в результате повышения потребности/уменьшения доставки кислорода к миокарду,
    • при наличии или отсутствии коронарного атеросклероза;

     Тип 3:

    • симптомы ишемии с новыми изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков,
    • смерть пациента до взятия крови или до повышения активности маркеров некроза,
    • на аутопсии.

    Тип 4а: осложнение во время ЧКВ и 48 часов после неё;   

    Тип 4б: при тромбозе стента, документированный при КГ или аутопсии;

    Тип 4с: рестеноз после ЧКВ, без тромбоза и другие поражений инфаркт-связанной артерии;

    Тип 5: при коронарном шунтировании.

    1.6 Клиническая картина заболевания

    Ишемия миокарда:

    • боль или чувство сжатия, давление или тяжесть за грудиной, дискомфорт;
    • возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий;
    • нетипичные проявления:
      • потливость,
      • тошнота,
      • боль в животе,
      • одышка, удушье,
      • потеря сознания.

    Симптомы ИМ:

    • похожи на стенокардию, но сильнее и продолжительнее - от 20 мин до нескольких часов;
    • как правило, возникают в покое;
    • не устраняются приемом нитроглицерина, а иногда — повторными инъекциями наркотических анальгетиков;
    • интенсивность боли различная;
    • возможен волнообразный характер;
    • при ИМпST возможно превалирование клиники осложнений — ОСН, выраженной брадикардии или тахикардии;
    • иногда только остановка кровообращения при желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков, асистолия или электромеханическая диссоциация.

    Нетипичные варианты: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Начальная диагностика ИМпST по характеру болевого синдрома и/или его эквивалента.

    2.2 Физикальное обследование

    Выявление осложнений заболевания.

    2.3 Лабораторные и диагностические исследования

    Динамика уровня маркеров повреждения кардиомиоцитов— сердечного тропонина I или Т в крови:

    • формальное и не первостепенно значение;
    • для окончательного подтверждения диагноза;
    • не влияет на лечебную стратегию;
    • выше 99-го перцентиля при симптомах ишемии.

    Определение уровня креатинина в крови, клиренса креатинина и СКФ для оценки ишемии и геморрагии.

    Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты для оценки риска кровотечений.

    Концентрация глюкозы, скрининг на сахарный диабет, не менее 3 раз/сут глюкоза при СД для оценки углеводного обмена.

    Электролиты крови: минимально – К и Na, оптимально – K+, Na, Mg.

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях:

    • при неинформативности дополнительно V7–V9и V3R–V4R;
    • при продолжающихся/возобновляющихся симптомах повторно через 15–30 мин в течение первого часа или мониторинг смещений сегмента ST в 12 отведениях;
    • при ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ – дополнительно V7–V9и V3R–V4R;
    • для ускорения диагностики ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта;
    • скорейшее начало мониторирования для выявления нарушений ритма.

    ЭхоКГ:

    • для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и прогноза;
    • оптимально – в первые сутки госпитализации;
    • не должна задерживать КГ.

    КГ:

    • для решения вопроса о ЧКВ,
    • цель — обнаружение острой окклюзии или осложненного стеноза артерии.

    МРТ сердца:

    • предпочтительна при ОКCпST для уточнения локализации и объема поражения;
    • дифференцирует ишемическое или воспалительное (миокардит) поражения;
    • эталонный метод трехмерной оценки морфологии и функции камер, клапанного аппарата;
    • отсутствие лучевой нагрузки при технических сложностях;
    • не должна задерживать КГ.

    Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое:

    • дополнительный метод для верификации некроза при неинформативной ЭКГ с БНПГ или анамнезе ИМ;
    • не должна задерживать КГ.

    СКТ:

    • не стандартный метод обследования при ИМпST;
    • для дифференциальной диагностики.

    2.5 Иные диагностические исследования

    2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода

    Рутинная стратификация с помощью шкал не рекомендуется.

    3. Лечение

    3.1. Реперфузионное лечение заболевания

    3.1.1 Реперфузия: общие положения

    Предпочтительный метод при ИМпST с длительностью симптомов первичное ЧКВ:

    • снижение риска смерти;
    • лучше системной ТЛТ предотвращает рецидив ИМ и ишемию, при меньшей частоте инсультов;
    • не показано при ИМпST более 48 часов.

    При ИМпST с полной регрессией симптомов и нормализацией ST без реперфузии показана КГ с намерением выполнить ЧКВ.

    3.1.2 Первичное чрескожное коронарное вмешательство

    Первичное ЧКВ предпочтительно в первые 12 часов, если от диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную КА пройдёт:

    • не более 120 минут;
    • не более 60 минут при госпитализации в специализированное учреждение;
    • 90 минут при переводе из «неинвазивного» ЛПУ.

    Первичное ЧКВ:

    • рутинная стратегия для снижения риска ишемии при ИМпST от 12 до 48 часов;
    • предпочтительней тромболизиса при ИМпST с кардиогенным шоком или тяжелой СН независимо от длительности подготовки реперфузии;
    • при противопоказаниях к ТЛТ даже при несоблюдении временных требований;
    • обязательное вмешательство на инфаркт-связанном сосуде;
    • на не инфаркт-связанных артериях у гемодинамически стабильных с многососудистым поражением для снижения суммарного риска ишемических событий;
    • воздержание от одномоментных многососудистых вмешательств при ИМпST с кардиогенным шоком - только на инфаркт-связанной артерии;
    • стентирование СВЛ нового поколения предпочтительнее баллонной ангиопластики при необходимости в повторной реваскуляризации при для снижения риска рецидива ИМ;
    • воздержание от рутинной тромбаспирации;
    • доступ через лучевую артерию для снижения риска кровотечений

    3.1.3 Тромболитическая терапия

    ТЛТ:

    • для снижения риска смерти при ИМпST с длительностью симптомов
    • введение тромболитика в течение 10 минут после постановки диагноза;
    • возможна на догоспитальном этапе для снижения риска смерти;
    • предпочтительны фибринспецифичные тромболитики из-за лучшей переносимости.

    Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

    • анамнез геморрагического инсульта или ОНМК неизвестной этиологии;
    • менее 6 месяцев после ишемического инсульта;
    • повреждения, артериовенозные мальформации или новообразования ЦНС;
    • недавняя серьёзная травма / операция / ЖКТ-кровотечение;
    • геморрагический диатез или кровоточивость;
    • расслоение аорты;
    • менее суток после пункции некомпрессируемых сосудов или люмбальной, биопсии печени.

    Относительные противопоказания к ТЛТ:

    • менее 6 мес. после ТИА;
    • прием пероральных антикоагулянтов;
    • беременность или меньше недели после родов;
    • рефрактерная АГ (САД >180 и/или ДАД >110 мм рт.ст.);
    • тяжелое заболевание печени;
    • инфекционный эндокардит;
    • травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация;
    • обострение язвенной болезни.

    ТЛТ через 12–24 часа после начала ИМпST – у отдельных больных при невозможности ЧКВ и сохранении трансмуральной ишемии.

    Незамедлительный перевод в ЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

    Практические аспекты тромболитической терапии

    При безуспешной ТЛТ - срочное спасающее ЧКВ.

    После успешной ТЛТ - КГ с намерением ЧКВ:

    • ранняя (2–24 часа) в инфаркт-связанной артерии;
    • при невозможности в течение 2–24 ч - КГ в более поздний период;
    • при рецидиве ишемии или реокклюзии;
    • при развитии острой левожелудочковой недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности.

    3.1.4 Коронарное шунтирование

    КШ при ИМпST:

    • ограниченное применение и не основной способ реперфузии;
    • после кардиохирургических операций при механических осложнениях;
    • при осложнениях ЧКВ (неудачное раскрытие/перелом стента);
    • при рецидивирующем остром тромбозе в месте вмешательства;
    • при расслоении/перфорации КА, не устранимых эндоваскулярными методиками;
    • неотложное КШ:
      • при невозможности ЧКВ из-за кардиогенного шока или тяжелой СН;
      • при длительной или рецидивирующей ишемии с невозможностью/безуспешной ЧКВ.

    Сроки КШ отчасти определяются геморрагической безопасностью вмешательства:

    • 3–5 дней после отмены тикагрелора;
    • через 5 дней после отмены клопидогрела;
    • через 7 дней после отмены прасугрела.

    3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузионных вмешательств

    Цель - предотвращение реокклюзии.

    Антитромботическое лечение, не зависящее от выбранной стратегии реперфузии

    До реперфузионного вмешательства при отсутствии противопоказаний:

    • всем пациентам АСК,
    • парентеральный антикоагулянт,
    • дополнительно к АСК блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов, кроме случаев высокой вероятности срочного КШ

    Антитромботическое сопровождение ТЛТ

    Антиагреганты и ТЛТ

    До начала или во время ТЛТ в дополнение к АСК:

    • клопидогрел;
    • не рекомендуются из-за отсутствия доказательств безопасности:
      • тикагрелор и прасугрел,
      • блокаторы ГПРIIb/IIIa.

    Антикоагулянты и ТЛТ

    • Антикоагулянт первого выбора – эноксапарин многократно превосходит НФГ
    • Ингибитор Xa фактора свертывания крови фондапаринукс натрия – предпочтителен при легкой и умеренной тромбоцитопении или при угрозе гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
    • Болюсно НФГ с последующей в/в инфузией у получающих ТЛТ.

    Антитромботическое сопровождение первичного ЧКВ

    Антиагреганты и ЧКВ

    Перед или во время ЧКВ в дополнение к АСК или при противопоказаниях к АСК в монорежиме:

    • тикагрелор,
    • праcугрел,
    • клопидогрел.

    Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ЧКВ - аварийное вмешательство при тромботических осложнениях.

    Антикоагулянты и ЧКВ

    НФГ внутривенным болюсом.

    При первичном ЧКВ:

    • эноксапарин натрия,
    • бивалирудин – препарат выбора при угрозе тромбоцитопении и высоком риске кровотечения,
    • при введении фондапаринукса натрия до ЧКВ - стандартный болюс НФГ;
    • после успешного ЧКВ антикоагулянты используются только при показаниях.

    3.2. Медикаментозное лечение заболевания

    3.2.1 Обезболивание

    В/в 10 мг морфина при сохранении боли после (повторного) 0,4–0,5 мг нитроглицерина.  

    Осложнения морфина:

    • выраженная артериальная гипотензия купируется поднятием ног (без отека легких), в/в/кап 0,9% NaCl, адрено- и допамин-стимулятор;
    • выраженная брадикардия с гипотензией устраняется 0,5–1,0 мг атропина в/в;
    • тошнота, рвота купируется 5–10 мг метоклопрамида в/в;
    • выраженное угнетение дыхания устраняется 0,1–0,2 мг налоксоном в/в, при необходимости каждые 15 мин.

    При выраженном беспокойстве и возбуждении - транквилизаторы (диазепам 2,5–10 мг в/в).

    При делирии с возбуждением – галоперидол.

    3.2.2 Коррекция гипоксемии

    • SaO2<90% или PaO2 оксигенотерапия 2–8 л/мин через носовые катетеры.
    • Оксигенотерапия не показано при SaO2 выше 90%.

    3.2.3 Нитраты

    • Нет доказательств эффективности рутинного применения, при ИМпST не рекомендуются.
    • В/в нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

    3.2.4 Бета-адреноблокаторы

    В/в для контроля за сохраняющейся ишемией при высоком АД, тахикардии без ОСН.

    Перорально всем без противопоказаний для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза:

    • в первые 24 ч от начала болезни,
    • достаточность дозы определяется по ЧСС - не ниже 44–46 ударов ночью в покое,
    • для снижения риска смерти при СН или ФВ ЛЖ <40% препараты без симпатомиметической активности.

    Абсолютные противопоказания:

    • кардиогенный шок,
    • обострение тяжелой ХОБЛ,
    • атриовентрикулярная (АВ) блокада II–III ст. без водителя ритма,
    • аллергия.

    3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов

    Нет доказательств эффективности при ИМпST, рутинно не рекомендуются.

    Неконтролируемая гипотония на нифедипине короткого действия у пациентов с ИМ.

    Для контроля ишемии миокарда возможен верапамил:

    • при непереносимости бета-АБ пациентов,
    • без СН, без сниженной ФВ ЛЖ и без других противопоказаний.

    3.2.6 Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ИАПФ и БРА

    У всех с ИМпST:

    • для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН и смерти;
    • ИАПФ в первые 24 часа ИМпST при СН, сниженной ФВ ЛЖ, СД или переднем ИМ;
    • при непереносимости ИАПФ - БРА, предпочтительно — валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки;
    • у переживших ИМпST с ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
    • при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон к бета-АБ и ИАПФ.

    3.2.7 Липидснижающая терапия

    Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

    • в стационаре начать высокие дозы вне зависимости от холестерина;
    • предпочтительны аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг;
    • в первые 24 ч. госпитализации биохимический анализ крови для контроля терапии;
    • целевой ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или снижение не менее 50% от исходного;
    • при высоком ХС ЛПН на фоне максимальной дозы статина дополнительно эзетимиб;
    • при высоком ХС ЛПН на статине+ эзетимиб - дополнительно блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9;
    • при ХС ЛПН >2,5ммоль/л на фоне максимальных доз статина возможен блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 без предварительного применения эзетимиба;
    • при непереносимости статинов - эзетемиб и/или блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб).

    3.2.8 Антитромботическая терапия

    3.2.8.1. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)

    Всем с ИМпST без противопоказаний АСК:

    • для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта;
    • вне зависимости от исходной стратегии реперфузии;
    • начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг/сут.;
    • постоянная поддерживающая доза 75–100 мг/сут.;
    • без высокого риска кровотечений дополнительно 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (ДАТТ);
    • после первичного ЧКВ добавление к АСК тикагрелора 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут. 12 мес.;
    • при стентировании в добавление к АСК прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг 12 мес.;
    • при невозможности тикагрелора или прасугрела после стентирования дополнительно к АСК клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
    • перед ТЛТ и перед/во время ЧКВ для предотвращения ретромбоза - ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов;
    • в некоторых случаях 12 месяцев для снижения риска кровотечений рекомендуется переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

    ДАТТ:

    • без высокого риска кровотечений 12 мес. независимо от стратегии реперфузии, методики ЧКВ и типа стентов;
    • при высоком риске кровотечений меньше 12 месяцев;
    • после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном риске продление больше года;
    • без кровотечения в первый год терапии при высоком коронарном риске продление ДАТТ с уменьшенной дозой тикагрелора 60 мг 2 раза/сут. ещё на 36 месяцев;
    • для защиты ЖКТ используют ингибиторы протонного насоса.

    Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения:

    • тромботические осложнения ЧКВ,
    • массивный интракоронарный тромбоз,
    • феномен no-reflow.

    3.2.8.2. Антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМпST

    Без показаний к продленной антикоагулянтной терапии:

    • в/в антикоагулянты максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
    • фондапаринукс натрия 2,5 мг в/в, далее ежедневно подкожно при ТЛТ стрептокиназой;
    • у получающего фондапаринукс натрия во время ЧКВ в/в - НФГ болюс 85 МЕ/кг;
    • при гепарин-индуцированной тромбоцитопении альтернатива НФГ – бивалирудин в/в болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/час;
    • при противопоказаниях к фондапаринуксу натрия и эноксапарину при ТЛТ - в/в НФГ;
    • при ЧКВ на фоне начатой в/в инфузии НФГ рекомендуются болюсы НФГ;
    • при эноксапарине до ЧКВ (в связи с ТЛТ) терапия препаратом продолжается;
    • при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения к АСК и клопидогрелу рекомендуется добавить ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 1 год;
    • при сохраняющемся высоком коронарным риске присоединение к АСК ривароксабана 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

    3.2.8.3. Антитромботическая терапия у пациентов с ИМпST, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов

    При ИМпST на фоне пероральных антикоагулянтов из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ.

    При необходимости длительного приема антикоагулянтов после стентирования:

    • тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
    • двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее клопидогрел отменяется;
    • антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

    При ИМпST и ФП:

    • рекомендуется ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
    • для нуждающихся в антикоагулянте с антитромбоцитарным препаратом рекомендуется:
      • апиксабан 5 мг 2 раза/день;
      • дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки;
      • ривароксабан 15 мг/сутки.

    У нуждающихся в длительных пероральных антикоагулянтах без стентирования - один антитромбоцитарный препарат с пероральным антикоагулянтом (двойная антитромботическая терапия)

    Для уменьшения геморрагии во время ЧКВ на фоне перорального антикоагулянта рекомендуется:

    • лучевой доступ;
    • не рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов до получения результатов коронарной ангиографии и решения о ЧКВ;
    • блокаторы ГПР IIb/IIIa - только при очевидных тромботических осложнениях ЧКВ.

    Для защиты слизистой ЖКТ во время тройной и двойной антитромботической терапии рекомендуются ингибиторы протонного насоса.

    3.2.9 Иное медикаментозное лечение

    • При глюкозе выше 10 ммоль/л - сахароснижающие средства.
    • С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
    • После ОКСпST при СД - индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений СД.
    • НПВС (кроме АСК) увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и не рекомендуются.

    3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

    Дисфункция миокарда

    Срочно ЭхоКГ для оценки сократительной функции миокарда ЛЖ.

    Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких

    Оценка СН по классификации Killip.

    При ИМ, осложнившемся острой левожелудочковой недостаточностью - повторно ЭхоКГ:

    • контроль общей и локальной сократительной функции ЛЖ,
    • выявление механических осложнений ИМ.

    При ОСН - постоянный мониторинг:

    • сердечного ритма,
    • АД,
    • SaO2,
    • диуреза.

    При ИМпST и СН:

    • SaOниже 90% - оксигенотерапия с поддержанием SaO2>95%;
    • SaO2ниже 90% и тахипноэ выше 25/мин - неинвазивная масочная постоянная или бифазная ИВЛ;
    • при ДН с выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом - интубация и ИВЛ;
    • петлевые диуретики - в/в болюс фуросемида 40 мг, при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности - до 60–80 мг, при неэффективности – увеличение дозы в 2 и более раза;
    • для уменьшения одышки и возбуждения при отеке легких - в/в морфин;
    • при СН с САД >90 мм рт. ст. для уменьшения симптомов - в/в инфузия нитратов;
    • при ФВ ЛЖ <40% артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности – ИАПФ;
    • при ОСН противопоказаны бета-АБ;
    • при СН и/или ФВ ЛЖ ≤40% без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии - альдостерона антагонисты;
    • при острой левожелудочковой недостаточности на фоне АГ – в/в инфузия нитратов или нитропруссида натрия дигидрата.

    Кардиогенный шок

    Клинические признаки гипоперфузии:

    • снижение температуры;
    • мраморность кожи;
    • диурез ˂ 30 мл/час;
    • изменения психического статуса и сознания.

    Варианты кардиогенного шока при ИМ:

    1. Истинный из-за снижения сократительной способности ЛЖ;
    2. Гиповолемический;
    3. Аритмический на фоне тяжелых тахи- и брадиаритмий;
    4. Рефлекторный вагусный шок при нижнем ИМпST.

    Гемодинамические критерии истинного кардиогенного шока:

    1. САД <80–90 мм рт. ст.
    2. CИ <1,8 л/мин/м2без вазоактивной терапии, <2,0–2,2 л/мин/м2 на фоне терапии.
    3. КДД ЛЖ >18 мм рт. ст.; КДД ПЖ >10 мм рт. ст.

    Гиповолемический кардиогенный шок

    1. конечное диастолическое давление ЛЖ
    2. сердечный индекс <2,2 л/мин/м2.

    Лечение истинного кардиогенного шока:

    • срочно ЭхоКГ для выявления его причины;
    • инвазивный мониторинг АД;
    • инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики;
    • скорейшая реваскуляризация миокарда, выбор метода определяется особенностями поражения коронарного русла и механическими осложнениями ИМ;
    • при ЧКВ ограничиваются вмешательством на инфаркт-связанной артерии;
    • при невозможности ЧКВ - рассмотреть ТЛТ;
    • при механических осложнениях ИМ до операции - системы внутриаортальной баллонной контрпульсации;
    • инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы для устранения гемодинамической нестабильности;
    • при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина, он безопаснее допамина;
    • при неэффективности диуретиков - ультрафильтрация крови;
    • при возможности - устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

    Лечение гиповолемического кардиогенного шока:

    • контроль показателей центральной гемодинамики, при возможности — измерение давления заклинивания легочной артерии катетером Сван-Ганза;
    • ЭхоКГ для выявления причин гиповолемии и оценки функции сердца;
    • в/в 200–250 мл 0,9% NaCl за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно;
    • при недостаточной эффективности NaCl - параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

    Наджелудочковые аритмии

    Наиболее часто ФП, возможны синусовая тахикардия, пароксизмальные наджелудочковая и АВ-реципрокная тахикардия. 

    Лечение тахисистолической ФП:

    • без ОСН и без гипотонии - в/в, п/о бета-АБ;
    • с ОСН без тяжелой гипотонии – в/в амиодарон 5 мг/кг за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
    • ОСН с гипотонией для контроля ЧСС – в/в дигоксин;
    • при невозможности адекватного медикаментозного контроля ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности - немедленная электрическая кардиоверсия;
    • амиодарон в/в для поддержки электрической кардиоверсии и снижения риска рецидива ФП у гемодинамически нестабильных пациентов.

    Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия

    При небольшой частоте желудочкового ритма и хорошей переносимости не рекомендуются активные лечебные мероприятия.

    При высокой частоте сокращений желудочков у пациента и пароксизмом наджелудочковой тахикардии - кардиоверсия (25–50 Дж) или медикаментозно:

    • бета-АБ в/в: пропранолол 1 мг каждые 5–10 мин до 6–10 мг; метопролол 2,5–5 мг каждые 3–5 мин до 15 мг; атенолол 2,5–5 мг каждые 2 мин до 10 мг.
    • верапамил 2,5–10 мг за 2 мин, при необходимости через 15–30 мин 5–10 мг; или дилтиазем 20 мг (0,25 мг/кг) за 2 мин далее инфузия 10 мг/ч.

    Желудочковые аритмии:

    При гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ - немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции.

    При рецидивирующей ЖТ - трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

    Для предупреждения рецидивов:

    • полиморфной ЖТ или ФЖ–бета-АБ в/в;
    • полиморфной ЖТ – амиодарон в/в;
    • выявление и коррекция электролитных расстройств;
    • при неэффективности амиодарона и сверхчастой стимуляции – лидокаин в/в;
    • не рекомендуется рутинное профилактическое использование антиаритмических препаратов;
    • не рекомендуется лечение гемодинамически незначимых желудочковых и наджелудочковых аритмий антиаритмическими средствами.

    При ИМпST с рецидивирующей ФЖ/ЖТ - экстренная реваскуляризация.

    При ХСН II–III ФК и ФВ ЛЖ <35% на оптимальной терапии – ИКД.

    ИКД или внешний дефибриллятор у отдельных пациентов с ИМпST:

    • при неполной реваскуляризации,
    • дисфункции ЛЖ и ЖТ/ФЖ через 48 часов после ИМ.

    Синусовая брадикардия и АВ-блокада:

    При гемодинамически значимой брадикардии и АВ-блокаде с неадекватным замещающим ритмом:

    • временная эндокардиальная кардиостимуляция при неэффективности хронотропных препаратов;
    • для стабилизации гемодинамики в/в эпинефрин, атропин.

    Механические осложнения ИМ

    Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная пункция и катетеризация перикарда с экстренной операцией.

    Разрыв межжелудочковой перегородки: хирургическое лечение, до операции - система внутриаортальной баллонной контрпульсации и другие механические средства вспомогательного кровообращения.

    Острая митральная регургитация: хирургическое протезирование клапана, до операции -  система внутриаортальной баллонной контрпульсации и другие механические средства вспомогательного кровообращения.

    Перикардит: при выраженной клинике АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. от 2–3 дней до нескольких недель, при затяжном течении еженедельно снижение дозы АСК на 250–500 мг; дополнительно колхицин 2 мг однократно, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.

    Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

    Ранняя постинфарктная стенокардия и повторный инфаркт миокарда:

    • при ангинозном приступе дольше 20 минут - диагностика рецидива ИМ,
    • коронароангиография и, при необходимости, реваскуляризация.

    ИМ правого желудочка:

    • для устранения гипотонии - введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации - адрено- и допамин-стимуляторы;
    • избегать диуретиков и периферических вазодилататоров.

    4. Реабилитация

    Программы кардиореабилитации (КР) не менее 8–12 недель для:

    • изменения образа жизни,
    • контроля факторов риска ИБС,
    • улучшения качества жизни,
    • повышения приверженности лечению,
    • замедления прогрессирования и улучшения прогноза.

    Этапы КР:

    1. стационарный в БИТ,
    2. стационарный в отделении реабилитации,
    3. амбулаторный.

    Ключевые компоненты:

    • физическая реабилитация,
    • обучение и консультирование пациентов,
    • управление факторами риска ИБС посредством кардиопротективной терапии,
    • мероприятия по повышению приверженности пациентов.

    Мультидисциплинарная команда специалистов: кардиолог, терапевт/ВОП, диетолог, врач/инструктор ЛФК, медицинский психолог, медицинские сестры.

    Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, не менее 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.

    Для выбора уровня дозированных нагрузок - стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

    5.Профилактика

    5.1 Профилактика

    • Для снижения риска ССС полный отказ от курения, включая пассивное.
    • Следование принципам здорового питания.
    • Нормализация массы тела.
    • Контроль АД и поддержание его на нормальном уровне.
    • Поддержание индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина.
    • Психологическое консультирование (мультимодальные поведенческие вмешательства), психотерапия и психофармакотерапия.
    • Фиксированные комбинации препаратов для увеличения приверженности.
    • Ежегодная вакцинация против гриппа.
    • Профилактика внезапной смерти с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора при ФВ ЛЖ <35% у пациентов с CН.

    5.2. Диспансерное наблюдение:

    • для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений,
    • для своевременной коррекции терапии;
    • для повышения приверженности к лечению.

    Организация оказания медицинской помощи

    Показания для госпитализации:

    • Любое подозрение на ОКС(ИМ)пST - экстренная госпитализация.
    • На догоспитальном этапе не рекомендуются диагностические мероприятия.
    • Региональные протоколы маршрутизации пациентов с ИМпST.
    • Специализированное кардиохирургическое отделение для экстренного КШ.

    Показания к выписке пациента:

    Продолжительность госпитализации индивидуальна.

    Ранняя выписка (48–96 часов) после первичного ЧКВ при отсутствии:

    • рецидива ишемии,
    • тромбоза стента,
    • острой сердечной недостаточности,
    • наджелудочковых и желудочковых аритмий,
    • нарушений проводимости,
    • разрыва межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка,
    • острой митральной недостаточности,
    • перикардита,
    • тромба левого желудочка с угрозой системной эмболии.

    Стратификация риска ранней выписки по шкале Zwolle - риск 30-дневной смертности.

    Ранняя выписка после первичного ЧКВ при низком риске у отдельных пациентов, при организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.

    Иные организационные технологии

    Интенсивное наблюдение с мониторированием ритма сердца 24 часа после реперфузионного лечения и/или до клинической стабилизации.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    external_script#903

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении ОИМ 2020 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: