📕 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы – 2020

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

• Российское кардиологическое общество
• При участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного):

• симптомы ишемии миокарда;
• на ЭКГ остро возникшие ишемические изменения;
• появление патологических Q;
• новые нежизнеспособные или с нарушенной из-за ишемии сократимостью участки;
• внутрикоронарный тромбоз при КАГ или на аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

1. Острый подъем ST в точке J в не менее 2-х смежных отведениях: ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, исключая V₂-V₃, где у мужчин ≥ 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин (без гипертрофии ЛЖ или БЛНПГ).
2. Острые подъемы ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в V₂–V₃(без гипертрофии ЛЖ или БЛНПГ).
3. Острое горизонтальное или косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) - вначале заболевания стойкие (>20 минут) подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений.

Постинфарктная стенокардия — возникшая в первые 2 недели после ИМ.

1.2 Этиология и патогенез заболевания

Как правило ИМ - следствие тромбоза крупной ветви КА:

• на разрыве ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ);
• на дефекте эндотелия (эрозии) КА, не обязательно на АБ;
• в месте исходно гемодинамически незначимого стеноза КА с полной и стойкой окклюзией.

Провокаторы ишемии:

• анемия, гипоксемия,
• воспаление, инфекция, лихорадка,
• метаболические или эндокринные расстройства
• применение кокаина и некоторых других препаратов.

Последствия ОИМ:

• очаги некроза изменяют размер, форму и толщину стенки ЛЖ, при повышении нагрузки сохранившегося миокарда и гипертрофии;
• ухудшение насосной функция изменившего форму ЛЖ с развитием сердечной недостаточности (СН);
• наихудший исход ремоделирования ЛЖ - аневризма ЛЖ, иногда с тромбом в полости.

1.3 Эпидемиология заболевания

Болезни системы кровообращения (БСК):

• ведущая причина смерти - 46,3% от всех смертей;
• ИБС в структуре БСК - 52,6%;
• ОИМ в БСК - 6,5%.

В 2018г. в РФ от ИМ умерло 54 427 человек.

В 2016 году (по ЦНИИОИЗ):

• ОИМ - 187 240,
• во время госпитализации умерло 33 185 (17,7%).

В последние годы:

• увеличение ИМбпST против ИМпST;
• снижение смертности при ИМпST из-за инвазивного лечения;
• госпитальная летальность 6-14%.

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый инфаркт миокарда.

• I 21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
• I 21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I 21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций.
• I 21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
• I 21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный.

I 22. Повторный инфаркт миокарда.

• I 22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
• I 22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
• I 22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
• I 22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.

I 24. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

I 24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.

I 24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

I 24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

1.5 Классификация заболевания

Предварительный диагноз:

1. ОКС с подъемом ST — ИМ с подъемом ST
2. ОКС без подъема ST

Клинический (заключительный) диагноз:

• ИМ с подъемом ST
• ИМ без подъема ST
• Нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

• по изменениям ЭКГ (не обязательна): с/без формирования патологических зубцов Q;
• по глубине поражения: субэндокардиальный; трансмуральный;
• по локализации очага некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные (задненижний, переднебоковой и др.);
• по анамнезу: повторный; рецидив.

Типы ИМ

Тип 1:

• вследствие разрыва или эрозии АБ в КА,
• с формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз),
• редко в результате интрамуральной гематомы в поврежденной АБ;

 Тип 2:

• как результат ишемии, не связанной с тромботическими осложнениями КА,
• в результате повышения потребности/уменьшения доставки кислорода к миокарду,
• при наличии или отсутствии коронарного атеросклероза;

 Тип 3:

• симптомы ишемии с новыми изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков,
• смерть пациента до взятия крови или до повышения активности маркеров некроза,
• на аутопсии.

Тип 4а: осложнение во время ЧКВ и 48 часов после неё;   

Тип 4б: при тромбозе стента, документированный при КГ или аутопсии;

Тип 4с: рестеноз после ЧКВ, без тромбоза и другие поражений инфаркт-связанной артерии;

Тип 5: при коронарном шунтировании.

1.6 Клиническая картина заболевания

Ишемия миокарда:

• боль или чувство сжатия, давление или тяжесть за грудиной, дискомфорт;
• возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий;
• нетипичные проявления:
  • потливость,
  • тошнота,
  • боль в животе,
  • одышка, удушье,
  • потеря сознания.

Симптомы ИМ:

• похожи на стенокардию, но сильнее и продолжительнее - от 20 мин до нескольких часов;
• как правило, возникают в покое;
• не устраняются приемом нитроглицерина, а иногда — повторными инъекциями наркотических анальгетиков;
• интенсивность боли различная;
• возможен волнообразный характер;
• при ИМпST возможно превалирование клиники осложнений — ОСН, выраженной брадикардии или тахикардии;
• иногда только остановка кровообращения при желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков, асистолия или электромеханическая диссоциация.

Нетипичные варианты: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Начальная диагностика ИМпST по характеру болевого синдрома и/или его эквивалента.

2.2 Физикальное обследование

Выявление осложнений заболевания.

2.3 Лабораторные и диагностические исследования

Динамика уровня маркеров повреждения кардиомиоцитов— сердечного тропонина I или Т в крови:

• формальное и не первостепенно значение;
• для окончательного подтверждения диагноза;
• не влияет на лечебную стратегию;
• выше 99-го перцентиля при симптомах ишемии.

Определение уровня креатинина в крови, клиренса креатинина и СКФ для оценки ишемии и геморрагии.

Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты для оценки риска кровотечений.

Концентрация глюкозы, скрининг на сахарный диабет, не менее 3 раз/сут глюкоза при СД для оценки углеводного обмена.

Электролиты крови: минимально – К и Na, оптимально – K⁺, Na, Mg.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях:

• при неинформативности дополнительно V₇–V₉и V_3R–V_4R;
• при продолжающихся/возобновляющихся симптомах повторно через 15–30 мин в течение первого часа или мониторинг смещений сегмента ST в 12 отведениях;
• при ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ – дополнительно V₇–V₉и V_3R–V_4R;
• для ускорения диагностики ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта;
• скорейшее начало мониторирования для выявления нарушений ритма.

ЭхоКГ:

• для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и прогноза;
• оптимально – в первые сутки госпитализации;
• не должна задерживать КГ.

КГ:

• для решения вопроса о ЧКВ,
• цель — обнаружение острой окклюзии или осложненного стеноза артерии.

МРТ сердца:

• предпочтительна при ОКCпST для уточнения локализации и объема поражения;
• дифференцирует ишемическое или воспалительное (миокардит) поражения;
• эталонный метод трехмерной оценки морфологии и функции камер, клапанного аппарата;
• отсутствие лучевой нагрузки при технических сложностях;
• не должна задерживать КГ.

Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое:

• дополнительный метод для верификации некроза при неинформативной ЭКГ с БНПГ или анамнезе ИМ;
• не должна задерживать КГ.

СКТ:

• не стандартный метод обследования при ИМпST;
• для дифференциальной диагностики.

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1. Стратификация риска неблагоприятного исхода

Рутинная стратификация с помощью шкал не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение заболевания

3.1.1 Реперфузия: общие положения

Предпочтительный метод при ИМпST с длительностью симптомов первичное ЧКВ:

• снижение риска смерти;
• лучше системной ТЛТ предотвращает рецидив ИМ и ишемию, при меньшей частоте инсультов;
• не показано при ИМпST более 48 часов.

При ИМпST с полной регрессией симптомов и нормализацией ST без реперфузии показана КГ с намерением выполнить ЧКВ.

3.1.2 Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Первичное ЧКВ предпочтительно в первые 12 часов, если от диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную КА пройдёт:

• не более 120 минут;
• не более 60 минут при госпитализации в специализированное учреждение;
• 90 минут при переводе из «неинвазивного» ЛПУ.

Первичное ЧКВ:

• рутинная стратегия для снижения риска ишемии при ИМпST от 12 до 48 часов;
• предпочтительней тромболизиса при ИМпST с кардиогенным шоком или тяжелой СН независимо от длительности подготовки реперфузии;
• при противопоказаниях к ТЛТ даже при несоблюдении временных требований;
• обязательное вмешательство на инфаркт-связанном сосуде;
• на не инфаркт-связанных артериях у гемодинамически стабильных с многососудистым поражением для снижения суммарного риска ишемических событий;
• воздержание от одномоментных многососудистых вмешательств при ИМпST с кардиогенным шоком - только на инфаркт-связанной артерии;
• стентирование СВЛ нового поколения предпочтительнее баллонной ангиопластики при необходимости в повторной реваскуляризации при для снижения риска рецидива ИМ;
• воздержание от рутинной тромбаспирации;
• доступ через лучевую артерию для снижения риска кровотечений

3.1.3 Тромболитическая терапия

ТЛТ:

• для снижения риска смерти при ИМпST с длительностью симптомов
• введение тромболитика в течение 10 минут после постановки диагноза;
• возможна на догоспитальном этапе для снижения риска смерти;
• предпочтительны фибринспецифичные тромболитики из-за лучшей переносимости.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

• анамнез геморрагического инсульта или ОНМК неизвестной этиологии;
• менее 6 месяцев после ишемического инсульта;
• повреждения, артериовенозные мальформации или новообразования ЦНС;
• недавняя серьёзная травма / операция / ЖКТ-кровотечение;
• геморрагический диатез или кровоточивость;
• расслоение аорты;
• менее суток после пункции некомпрессируемых сосудов или люмбальной, биопсии печени.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

• менее 6 мес. после ТИА;
• прием пероральных антикоагулянтов;
• беременность или меньше недели после родов;
• рефрактерная АГ (САД >180 и/или ДАД >110 мм рт.ст.);
• тяжелое заболевание печени;
• инфекционный эндокардит;
• травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация;
• обострение язвенной болезни.

ТЛТ через 12–24 часа после начала ИМпST – у отдельных больных при невозможности ЧКВ и сохранении трансмуральной ишемии.

Незамедлительный перевод в ЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты тромболитической терапии

При безуспешной ТЛТ - срочное спасающее ЧКВ.

После успешной ТЛТ - КГ с намерением ЧКВ:

• ранняя (2–24 часа) в инфаркт-связанной артерии;
• при невозможности в течение 2–24 ч - КГ в более поздний период;
• при рецидиве ишемии или реокклюзии;
• при развитии острой левожелудочковой недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование

КШ при ИМпST:

• ограниченное применение и не основной способ реперфузии;
• после кардиохирургических операций при механических осложнениях;
• при осложнениях ЧКВ (неудачное раскрытие/перелом стента);
• при рецидивирующем остром тромбозе в месте вмешательства;
• при расслоении/перфорации КА, не устранимых эндоваскулярными методиками;
• неотложное КШ:
  • при невозможности ЧКВ из-за кардиогенного шока или тяжелой СН;
  • при длительной или рецидивирующей ишемии с невозможностью/безуспешной ЧКВ.

Сроки КШ отчасти определяются геморрагической безопасностью вмешательства:

• 3–5 дней после отмены тикагрелора;
• через 5 дней после отмены клопидогрела;
• через 7 дней после отмены прасугрела.

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузионных вмешательств

Цель - предотвращение реокклюзии.

Антитромботическое лечение, не зависящее от выбранной стратегии реперфузии

До реперфузионного вмешательства при отсутствии противопоказаний:

• всем пациентам АСК,
• парентеральный антикоагулянт,
• дополнительно к АСК блокатор P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов, кроме случаев высокой вероятности срочного КШ

Антитромботическое сопровождение ТЛТ

Антиагреганты и ТЛТ

До начала или во время ТЛТ в дополнение к АСК:

• клопидогрел;
• не рекомендуются из-за отсутствия доказательств безопасности:
  • тикагрелор и прасугрел,
  • блокаторы ГПРIIb/IIIa.

Антикоагулянты и ТЛТ

• Антикоагулянт первого выбора – эноксапарин многократно превосходит НФГ
• Ингибитор Xa фактора свертывания крови фондапаринукс натрия – предпочтителен при легкой и умеренной тромбоцитопении или при угрозе гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
• Болюсно НФГ с последующей в/в инфузией у получающих ТЛТ.

Антитромботическое сопровождение первичного ЧКВ

Антиагреганты и ЧКВ

Перед или во время ЧКВ в дополнение к АСК или при противопоказаниях к АСК в монорежиме:

• тикагрелор,
• праcугрел,
• клопидогрел.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ЧКВ - аварийное вмешательство при тромботических осложнениях.

Антикоагулянты и ЧКВ

НФГ внутривенным болюсом.

При первичном ЧКВ:

• эноксапарин натрия,
• бивалирудин – препарат выбора при угрозе тромбоцитопении и высоком риске кровотечения,
• при введении фондапаринукса натрия до ЧКВ - стандартный болюс НФГ;
• после успешного ЧКВ антикоагулянты используются только при показаниях.

3.2. Медикаментозное лечение заболевания

3.2.1 Обезболивание

В/в 10 мг морфина при сохранении боли после (повторного) 0,4–0,5 мг нитроглицерина.  

Осложнения морфина:

• выраженная артериальная гипотензия купируется поднятием ног (без отека легких), в/в/кап 0,9% NaCl, адрено- и допамин-стимулятор;
• выраженная брадикардия с гипотензией устраняется 0,5–1,0 мг атропина в/в;
• тошнота, рвота купируется 5–10 мг метоклопрамида в/в;
• выраженное угнетение дыхания устраняется 0,1–0,2 мг налоксоном в/в, при необходимости каждые 15 мин.

При выраженном беспокойстве и возбуждении - транквилизаторы (диазепам 2,5–10 мг в/в).

При делирии с возбуждением – галоперидол.

3.2.2 Коррекция гипоксемии

• SaO₂<90% или PaO₂ оксигенотерапия 2–8 л/мин через носовые катетеры.
• Оксигенотерапия не показано при SaO2 выше 90%.

3.2.3 Нитраты

• Нет доказательств эффективности рутинного применения, при ИМпST не рекомендуются.
• В/в нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы

В/в для контроля за сохраняющейся ишемией при высоком АД, тахикардии без ОСН.

Перорально всем без противопоказаний для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза:

• в первые 24 ч от начала болезни,
• достаточность дозы определяется по ЧСС - не ниже 44–46 ударов ночью в покое,
• для снижения риска смерти при СН или ФВ ЛЖ <40% препараты без симпатомиметической активности.

Абсолютные противопоказания:

• кардиогенный шок,
• обострение тяжелой ХОБЛ,
• атриовентрикулярная (АВ) блокада II–III ст. без водителя ритма,
• аллергия.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов

Нет доказательств эффективности при ИМпST, рутинно не рекомендуются.

Неконтролируемая гипотония на нифедипине короткого действия у пациентов с ИМ.

Для контроля ишемии миокарда возможен верапамил:

• при непереносимости бета-АБ пациентов,
• без СН, без сниженной ФВ ЛЖ и без других противопоказаний.

3.2.6 Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ИАПФ и БРА

У всех с ИМпST:

• для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН и смерти;
• ИАПФ в первые 24 часа ИМпST при СН, сниженной ФВ ЛЖ, СД или переднем ИМ;
• при непереносимости ИАПФ - БРА, предпочтительно — валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки;
• у переживших ИМпST с ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
• при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон к бета-АБ и ИАПФ.

3.2.7 Липидснижающая терапия

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

• в стационаре начать высокие дозы вне зависимости от холестерина;
• предпочтительны аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг;
• в первые 24 ч. госпитализации биохимический анализ крови для контроля терапии;
• целевой ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или снижение не менее 50% от исходного;
• при высоком ХС ЛПН на фоне максимальной дозы статина дополнительно эзетимиб;
• при высоком ХС ЛПН на статине+ эзетимиб - дополнительно блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9;
• при ХС ЛПН >2,5ммоль/л на фоне максимальных доз статина возможен блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 без предварительного применения эзетимиба;
• при непереносимости статинов - эзетемиб и/или блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб).

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)

Всем с ИМпST без противопоказаний АСК:

• для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта;
• вне зависимости от исходной стратегии реперфузии;
• начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг/сут.;
• постоянная поддерживающая доза 75–100 мг/сут.;
• без высокого риска кровотечений дополнительно 12 мес. блокатор Р2Y_12-рецептора тромбоцитов (ДАТТ);
• после первичного ЧКВ добавление к АСК тикагрелора 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут. 12 мес.;
• при стентировании в добавление к АСК прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг 12 мес.;
• при невозможности тикагрелора или прасугрела после стентирования дополнительно к АСК клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
• перед ТЛТ и перед/во время ЧКВ для предотвращения ретромбоза - ингибитор Р2Y_12-рецептора тромбоцитов;
• в некоторых случаях 12 месяцев для снижения риска кровотечений рекомендуется переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

ДАТТ:

• без высокого риска кровотечений 12 мес. независимо от стратегии реперфузии, методики ЧКВ и типа стентов;
• при высоком риске кровотечений меньше 12 месяцев;
• после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном риске продление больше года;
• без кровотечения в первый год терапии при высоком коронарном риске продление ДАТТ с уменьшенной дозой тикагрелора 60 мг 2 раза/сут. ещё на 36 месяцев;
• для защиты ЖКТ используют ингибиторы протонного насоса.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения:

• тромботические осложнения ЧКВ,
• массивный интракоронарный тромбоз,
• феномен no-reflow.

3.2.8.2. Антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМпST

Без показаний к продленной антикоагулянтной терапии:

• в/в антикоагулянты максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
• фондапаринукс натрия 2,5 мг в/в, далее ежедневно подкожно при ТЛТ стрептокиназой;
• у получающего фондапаринукс натрия во время ЧКВ в/в - НФГ болюс 85 МЕ/кг;
• при гепарин-индуцированной тромбоцитопении альтернатива НФГ – бивалирудин в/в болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/час;
• при противопоказаниях к фондапаринуксу натрия и эноксапарину при ТЛТ - в/в НФГ;
• при ЧКВ на фоне начатой в/в инфузии НФГ рекомендуются болюсы НФГ;
• при эноксапарине до ЧКВ (в связи с ТЛТ) терапия препаратом продолжается;
• при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения к АСК и клопидогрелу рекомендуется добавить ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 1 год;
• при сохраняющемся высоком коронарным риске присоединение к АСК ривароксабана 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

3.2.8.3. Антитромботическая терапия у пациентов с ИМпST, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов

При ИМпST на фоне пероральных антикоагулянтов из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ.

При необходимости длительного приема антикоагулянтов после стентирования:

• тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
• двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее клопидогрел отменяется;
• антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

При ИМпST и ФП:

• рекомендуется ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
• для нуждающихся в антикоагулянте с антитромбоцитарным препаратом рекомендуется:
  • апиксабан 5 мг 2 раза/день;
  • дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки;
  • ривароксабан 15 мг/сутки.

У нуждающихся в длительных пероральных антикоагулянтах без стентирования - один антитромбоцитарный препарат с пероральным антикоагулянтом (двойная антитромботическая терапия)

Для уменьшения геморрагии во время ЧКВ на фоне перорального антикоагулянта рекомендуется:

• лучевой доступ;
• не рекомендуются ингибиторы Р2Y_12-рецептора тромбоцитов до получения результатов коронарной ангиографии и решения о ЧКВ;
• блокаторы ГПР IIb/IIIa - только при очевидных тромботических осложнениях ЧКВ.

Для защиты слизистой ЖКТ во время тройной и двойной антитромботической терапии рекомендуются ингибиторы протонного насоса.

3.2.9 Иное медикаментозное лечение

• При глюкозе выше 10 ммоль/л - сахароснижающие средства.
• С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
• После ОКСпST при СД - индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений СД.
• НПВС (кроме АСК) увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и не рекомендуются.

3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда

Срочно ЭхоКГ для оценки сократительной функции миокарда ЛЖ.

Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких

Оценка СН по классификации Killip.

При ИМ, осложнившемся острой левожелудочковой недостаточностью - повторно ЭхоКГ:

• контроль общей и локальной сократительной функции ЛЖ,
• выявление механических осложнений ИМ.

При ОСН - постоянный мониторинг:

• сердечного ритма,
• АД,
• SaO₂,
• диуреза.

При ИМпST и СН:

• SaO₂ ниже 90% - оксигенотерапия с поддержанием SaO₂>95%;
• SaO₂ниже 90% и тахипноэ выше 25/мин - неинвазивная масочная постоянная или бифазная ИВЛ;
• при ДН с выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом - интубация и ИВЛ;
• петлевые диуретики - в/в болюс фуросемида 40 мг, при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности - до 60–80 мг, при неэффективности – увеличение дозы в 2 и более раза;
• для уменьшения одышки и возбуждения при отеке легких - в/в морфин;
• при СН с САД >90 мм рт. ст. для уменьшения симптомов - в/в инфузия нитратов;
• при ФВ ЛЖ <40% артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности – ИАПФ;
• при ОСН противопоказаны бета-АБ;
• при СН и/или ФВ ЛЖ ≤40% без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии - альдостерона антагонисты;
• при острой левожелудочковой недостаточности на фоне АГ – в/в инфузия нитратов или нитропруссида натрия дигидрата.

Кардиогенный шок

Клинические признаки гипоперфузии:

• снижение температуры;
• мраморность кожи;
• диурез ˂ 30 мл/час;
• изменения психического статуса и сознания.

Варианты кардиогенного шока при ИМ:

1. Истинный из-за снижения сократительной способности ЛЖ;
2. Гиповолемический;
3. Аритмический на фоне тяжелых тахи- и брадиаритмий;
4. Рефлекторный вагусный шок при нижнем ИМпST.

Гемодинамические критерии истинного кардиогенного шока:

1. САД <80–90 мм рт. ст.
2. CИ <1,8 л/мин/м²без вазоактивной терапии, <2,0–2,2 л/мин/м² на фоне терапии.
3. КДД ЛЖ >18 мм рт. ст.; КДД ПЖ >10 мм рт. ст.

Гиповолемический кардиогенный шок

1. конечное диастолическое давление ЛЖ
2. сердечный индекс <2,2 л/мин/м².

Лечение истинного кардиогенного шока:

• срочно ЭхоКГ для выявления его причины;
• инвазивный мониторинг АД;
• инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики;
• скорейшая реваскуляризация миокарда, выбор метода определяется особенностями поражения коронарного русла и механическими осложнениями ИМ;
• при ЧКВ ограничиваются вмешательством на инфаркт-связанной артерии;
• при невозможности ЧКВ - рассмотреть ТЛТ;
• при механических осложнениях ИМ до операции - системы внутриаортальной баллонной контрпульсации;
• инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы для устранения гемодинамической нестабильности;
• при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина, он безопаснее допамина;
• при неэффективности диуретиков - ультрафильтрация крови;
• при возможности - устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

Лечение гиповолемического кардиогенного шока:

• контроль показателей центральной гемодинамики, при возможности — измерение давления заклинивания легочной артерии катетером Сван-Ганза;
• ЭхоКГ для выявления причин гиповолемии и оценки функции сердца;
• в/в 200–250 мл 0,9% NaCl за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно;
• при недостаточной эффективности NaCl - параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

Наджелудочковые аритмии

Наиболее часто ФП, возможны синусовая тахикардия, пароксизмальные наджелудочковая и АВ-реципрокная тахикардия. 

Лечение тахисистолической ФП:

• без ОСН и без гипотонии - в/в, п/о бета-АБ;
• с ОСН без тяжелой гипотонии – в/в амиодарон 5 мг/кг за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
• ОСН с гипотонией для контроля ЧСС – в/в дигоксин;
• при невозможности адекватного медикаментозного контроля ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности - немедленная электрическая кардиоверсия;
• амиодарон в/в для поддержки электрической кардиоверсии и снижения риска рецидива ФП у гемодинамически нестабильных пациентов.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия

При небольшой частоте желудочкового ритма и хорошей переносимости не рекомендуются активные лечебные мероприятия.

При высокой частоте сокращений желудочков у пациента и пароксизмом наджелудочковой тахикардии - кардиоверсия (25–50 Дж) или медикаментозно:

• бета-АБ в/в: пропранолол 1 мг каждые 5–10 мин до 6–10 мг; метопролол 2,5–5 мг каждые 3–5 мин до 15 мг; атенолол 2,5–5 мг каждые 2 мин до 10 мг.
• верапамил 2,5–10 мг за 2 мин, при необходимости через 15–30 мин 5–10 мг; или дилтиазем 20 мг (0,25 мг/кг) за 2 мин далее инфузия 10 мг/ч.

Желудочковые аритмии:

При гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ - немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции.

При рецидивирующей ЖТ - трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

Для предупреждения рецидивов:

• полиморфной ЖТ или ФЖ–бета-АБ в/в;
• полиморфной ЖТ – амиодарон в/в;
• выявление и коррекция электролитных расстройств;
• при неэффективности амиодарона и сверхчастой стимуляции – лидокаин в/в;
• не рекомендуется рутинное профилактическое использование антиаритмических препаратов;
• не рекомендуется лечение гемодинамически незначимых желудочковых и наджелудочковых аритмий антиаритмическими средствами.

При ИМпST с рецидивирующей ФЖ/ЖТ - экстренная реваскуляризация.

При ХСН II–III ФК и ФВ ЛЖ <35% на оптимальной терапии – ИКД.

ИКД или внешний дефибриллятор у отдельных пациентов с ИМпST:

• при неполной реваскуляризации,
• дисфункции ЛЖ и ЖТ/ФЖ через 48 часов после ИМ.

Синусовая брадикардия и АВ-блокада:

При гемодинамически значимой брадикардии и АВ-блокаде с неадекватным замещающим ритмом:

• временная эндокардиальная кардиостимуляция при неэффективности хронотропных препаратов;
• для стабилизации гемодинамики в/в эпинефрин, атропин.

Механические осложнения ИМ

Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная пункция и катетеризация перикарда с экстренной операцией.

Разрыв межжелудочковой перегородки: хирургическое лечение, до операции - система внутриаортальной баллонной контрпульсации и другие механические средства вспомогательного кровообращения.

Острая митральная регургитация: хирургическое протезирование клапана, до операции -  система внутриаортальной баллонной контрпульсации и другие механические средства вспомогательного кровообращения.

Перикардит: при выраженной клинике АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. от 2–3 дней до нескольких недель, при затяжном течении еженедельно снижение дозы АСК на 250–500 мг; дополнительно колхицин 2 мг однократно, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.

Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

Ранняя постинфарктная стенокардия и повторный инфаркт миокарда:

• при ангинозном приступе дольше 20 минут - диагностика рецидива ИМ,
• коронароангиография и, при необходимости, реваскуляризация.

ИМ правого желудочка:

• для устранения гипотонии - введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации - адрено- и допамин-стимуляторы;
• избегать диуретиков и периферических вазодилататоров.

4. Реабилитация

Программы кардиореабилитации (КР) не менее 8–12 недель для:

• изменения образа жизни,
• контроля факторов риска ИБС,
• улучшения качества жизни,
• повышения приверженности лечению,
• замедления прогрессирования и улучшения прогноза.

Этапы КР:

1. стационарный в БИТ,
2. стационарный в отделении реабилитации,
3. амбулаторный.

Ключевые компоненты:

• физическая реабилитация,
• обучение и консультирование пациентов,
• управление факторами риска ИБС посредством кардиопротективной терапии,
• мероприятия по повышению приверженности пациентов.

Мультидисциплинарная команда специалистов: кардиолог, терапевт/ВОП, диетолог, врач/инструктор ЛФК, медицинский психолог, медицинские сестры.

Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, не менее 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.

Для выбора уровня дозированных нагрузок - стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

5.Профилактика

5.1 Профилактика

• Для снижения риска ССС полный отказ от курения, включая пассивное.
• Следование принципам здорового питания.
• Нормализация массы тела.
• Контроль АД и поддержание его на нормальном уровне.
• Поддержание индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина.
• Психологическое консультирование (мультимодальные поведенческие вмешательства), психотерапия и психофармакотерапия.
• Фиксированные комбинации препаратов для увеличения приверженности.
• Ежегодная вакцинация против гриппа.
• Профилактика внезапной смерти с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора при ФВ ЛЖ <35% у пациентов с CН.

5.2. Диспансерное наблюдение:

• для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений,
• для своевременной коррекции терапии;
• для повышения приверженности к лечению.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Любое подозрение на ОКС(ИМ)пST - экстренная госпитализация.
• На догоспитальном этапе не рекомендуются диагностические мероприятия.
• Региональные протоколы маршрутизации пациентов с ИМпST.
• Специализированное кардиохирургическое отделение для экстренного КШ.

Показания к выписке пациента:

Продолжительность госпитализации индивидуальна.

Ранняя выписка (48–96 часов) после первичного ЧКВ при отсутствии:

• рецидива ишемии,
• тромбоза стента,
• острой сердечной недостаточности,
• наджелудочковых и желудочковых аритмий,
• нарушений проводимости,
• разрыва межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка,
• острой митральной недостаточности,
• перикардита,
• тромба левого желудочка с угрозой системной эмболии.

Стратификация риска ранней выписки по шкале Zwolle - риск 30-дневной смертности.

Ранняя выписка после первичного ЧКВ при низком риске у отдельных пациентов, при организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.

Иные организационные технологии

Интенсивное наблюдение с мониторированием ритма сердца 24 часа после реперфузионного лечения и/или до клинической стабилизации.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

external_script#903

Скачать сокращенную версию КР при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2020

 

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?