• 📕 Клинические рекомендации Острый бронхиолит у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый бронхиолит:

    • воспалительное заболевание нижних дыхательных путей (НДП)
    • с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол
    • у детей до 2 лет, чаще всего до 1 года.

     

    Симптомокомплекс острого бронхиолита:

    • обструкция НДП на фоне ОРВИ с кашлем
    • признаки дыхательной недостаточности (ДН):
    • затрудненное кряхтящее дыхание,
    • тахипноэ,
    • втяжение межреберных промежутков и/или подреберий,
    • раздувание крыльев носа,
    • двусторонние хрипы в легких.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Развивается:

    • при респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции - в 60-70%
    • у недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД)
    • на искусственном вскармливании.

     

    Причинные факторы:

    • риновирус - до 40%
    • вирусы гриппа А и В
    • вирус парагриппа
    • аденовирус
    • коронавирус
    • метапневмовирус
    • бокавирус человека.

     

    РС-вирусная инфекция:

    • в первые 2 года жизни - 90%
    • бронхиолит - в 20%.

     

    Дополнительные факторы риска:

    1. Старшие дети в семье
    2. Возраст до 6 месяцев
    3. Рождение за ≤ 6 мес. до сезона РСВ
    4. Большая семья (≥ 4 человек)
    5. Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев
    6. Посещение детсада
    7. Дети от многоплодной беременности.

     

    Факторы риска тяжелого бронхиолита:

    1. Недоношенность 2. БЛД
    3. Хронические поражения респираторного тракта
    4. Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения
    5. Иммунодефицит
    6. Младше 3 месяцев
    7. Мужской пол
    8. Низкий социально-экономический уровень
    9. Курение матери во время беременности, пассивное курение
    10. РС-инфекция
    11. Нейромышечные заболевания
    12. Генетические особенности

     

    Ведущие факторы патогенеза:

    • некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол
    • лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация
    • отек стенки бронхиол
    • гиперсекреция слизи.

     

    Последствия бронхиолита:

    • мелкие ателектазы при обтурации
    • симптом «воздушной ловушки».
    • гипоксемия
    • гиперкапния вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений
    • дыхательная недостаточность из-за мышечных усилий при выдохе
    • катаральный отит, крайне редко гнойный
    • инфекция мочевых путей - 3,3%
    • бактериемия - 0,3%
    • бактериальная пневмония - меньше 1%.

     

    1.3 Эпидемиология

    В 90% развивается до 9 месяцев жизни

    Заболеваемость:

    • 11 на 100 детей грудного возраста
    • 7-13% требуют стационарного лечения 
    • 1-3% - госпитализация в ОРИТ

     

    Пик заболеваемости с ноября по апрель.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Острый бронхиолит (J21):

    J21.0 - Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

    J21.8 - Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами

    J21.9 - Острый бронхиолит неуточненный

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность I-II степени.
    • Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.

     

    1.6 Классификация

    Единой классификации нет.

    Клиническая классификация

    Бронхиолиты, развившиеся вследствие вдыхания различных веществ:

    1. дыма
    2. раздражающих газов и минеральной пыли
    3. органической пыли

    • Инфекционный (вирусный)
    • Постинфекционный (облитерирующий)
    • Индуцированный лекарственными средствами
    • Ассоциированный с коллагенозами
    • Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника
    • Посттрансплантационный
    • Ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой
    • Гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом
    • Диффузный панбронхиолит
    • Криптогенный бронхиолит

     

    Прочие:

    • Семейные формы фолликулярного бронхиолита
    • При иммунодефицитах
    • При лизинурии
    • При атаксии-телеангиоэктазии (синдроме Луи-Бар)
    • При IgA нефропатии

     

    Степень тяжести:

    • не разработаны критерии
    • ориентировка на признаки дыхательной недостаточности.

     

    Симптомы по степени выраженности ДН:

    I степень

    • одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке

     

    II степень

    • одышка, тахикардия при незначительной нагрузке;
    • небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз;
    • раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий.

     

    III степень

    • выраженная одышка, тахипноэ в покое, поверхностное дыхание;
    • разлитой цианоз;
    • участие вспомогательной мускулатуры;
    • вялость, адинамия или беспокойство;
    • возможна гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги).

     

    IV степень

    • гипоксемическая кома;
    • сознание отсутствует;
    • дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Клиника не зависит от вида вируса.
    • Обычно на 2-5 день ОРВИ.
    • Часто субфебрилитет.
    • Нарастающий в течение 3-4 дней кашель.
    • Одышка экспираторного типа.
    • У недоношенных апноэ может быть первым клиническим проявлением.
    • Клиника динамична и быстро меняется.
    • Определить факторы риска тяжелого течения.
    • Оценить домашний уход за ребёнком.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка симптомов дыхательной недостаточности:

    • участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
    • частота дыхания;

     

    Характерны для бронхиолита:

    • тахипноэ 50-70,
    • мелкопузырчатые хрипы,
    • крепитация с обеих сторон,
    • нередко сухие свистящие хрипы,
    • возможно вздутие грудной клетки,
    • перкуторный коробочный звук
    • нарастание диспноэ не всегда с учащением дыхания, часто усиление выдоха, участие вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа.

     

    Обструктивный синдром при бронхиолите:

    • максимум в течение 1-2 дней,
    • с 3 дня постепенное уменьшение,
    • исчезает на 7-14 день,
    • кашель может сохраняться 3 недели.

     

    Возможны катаральные симптомы.

    Причины дегидратации с метаболическим ацидозом:

    • повышенная потребность в жидкости при лихорадке и тахипноэ,
    • снижение потребления жидкости из-за дыхательной недостаточности,
    • рвота,
    • синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией при тяжелом дистресс-синдроме.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Диагноз бронхиолита ставят на основании клиники.

    Не требуется лабораторных исследований:

    • общий анализ крови неинформативен
    • при вирусной инфекции часто лимфоцитарный лейкоцитоз
    • нет нейтрофильного лейкоцитоза
    • СРБ и прокальцитонин (ПКТ) не характерны.

     

    Возможны методы быстрой детекции вирусов:

    • экспресс-тест на РС-вирус
    • ПЦР на РС-вирус

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Без подозрения на пневмонию не рекомендуется рутинная рентгенография ОГК.

    Исключить пневмонию при:

    • Т0>380 более 3 дней,
    • симптомах токсикоза,
    • укорочении перкуторного звука,
    • асимметрии хрипов.

     

    На рентгенограмме ОГК при бронхиолите:

    • вздутие легких,
    • усиление бронхососудистого рисунка,
    • участки понижения прозрачности легочной ткани,
    • мелкие ателектазы.

     

    Для определения степени тяжести ДН - контроль сатурации крови кислородом:

    • пульсоксиметрия
    • определение газов крови (при тяжелых респираторных нарушениях).
    • КОС (при тяжелых респираторных нарушениях).

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    • бронхиальная астма;
    • обструктивный бронхит;
    • пневмония;
    • хронические поражения бронхов и/или легких;
    • аспирация инородного тела;
    • аспирационная пневмония;
    • врожденные пороки сердца с одышкой, СН, сосудистыми петлями.

     

    Постинфекционный облитерирующий бронхиолит:

    • прогрессирующее нарастание ДН
    • стойкая фебрильная температура
    • обычно при аденовирусной инфекции 3, 7 и 21 серотипов
    • при бактериальной суперинфекции
    • развитие фиброза с формированием «сверхпрозрачного легкого»
    • на КТ мозаичный рисунок «воздушных ловушек», симптом «дерева в почках», иногда бронхоэктазы, обычно цилиндрические.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Основная задача - купирование дыхательной недостаточности.

    Обеспечить проходимость ВДП:

    • короткий курс деконгестантов,
    • возможно использование назальных аспираторов,
    • не следует рутинно глубоко вводить катетер для аспирации слизи из носоглотки

     

    Антибиотики:

    • не показаны
    • только при сопутствующей бактериальной инфекции или серьезных подозрениях на неё.

     

    Противовирусные средства не используются из-за отсутствия доказательств пользы.

    Адекватная гидратация:

    • основной путь – пероральный,
    • через назогастральный зонд или внутривенно при невозможности пероральной.

     

    Парентеральная регидратация при эксикозе II-III ст. не более 20 мл/кг/сутки:

    • 9% раствор NaCl
    • раствор NaCl сложный (KCl+CaCl2+NaCl)

     

    Увлажненный кислород при SpО≤ 92-94%.

    Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия:

    • не влияет на длительность бронхиолита,
    • не рекомендуются рутинно β2-агонисты короткого действия,
    • имеет смысл, если через 20 минут увеличилось SpO2, снижение ЧДД на 10-15/минуту, уменьшение свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий, облегчение дыхания;
    • не имеет смысла при отсутствии эффекта.

     

    Бронходилататоры по потребности через небулайзер, не более 3-4 раз/день:

    • сальбутамол на приём 0,15 мл/кг, макс 2,5 мл.
    • фенотерол + ипратропия бромид до 6 лет 2 капли/кг на приём, не более 10 капель (0,5 мл).

     

    В стационаре возможны ингаляции 3% раствора NaCl с бронходилататорами через небулайзер:

    • нет безусловных доказательств пользы;
    • возможен бронхоспазм.

     

    Не рекомендуются из-за отсутствия доказательств клинического эффекта:

    • ИГК
    • системные стероиды
    • вибрационный и/или перкуссионный массаж.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    • Грудное вскармливание не менее 6 месяцев жизни
    • Профилактика пассивного курения
    • Соблюдение гигиенических норм.

     

    Пассивная иммунизация паливизумабом:

    • дети первого года жизни из групп риска,
    • в осенне-зимний сезон,
    • 15 мг/кг ежемесячно с ноября по март внутримышечно.

     

    5.2 Ведение пациентов

    Критерии госпитализации:

    1. Апноэ
    2. Признаки ДН 2-3 степени
    3. Возраст до 6 месяцев у недоношенных
    4. Пониженное питание
    5. Дегидратация, затруднение кормления, сонливость
    6. Потребность в постоянной санации ВДП
    7. Отягощенный преморбидный фон
    8. Социальные показания.

     

    Показания для перевода в ОРИТ:

    1. Невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии.
    2. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
    3. Рецидивирующие апноэ.

     

    Показания для ИВЛ с CPAP:

    1. Тяжелый респираторный дистресс;
    2. Апноэ;
    3. Поверхностное дыхание;
    4. Снижение болевой реакции;
    5. Гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
    6. Падение РаО2 7. Увеличение РаСО2>55 мм рт. ст. (гиповентиляция);
    8. Потребность в оксигенотерапии с фракцией во вдыхаемом воздухе FiO2>0,5.

     

    Длительность пребывания в стационаре:

    • не более 1 недели,
    • редко дольше недели,
    • возможна выписка при остаточных проявлениях (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.

     

    Критерии выписки из стационара:

    1. Стабильная сатурация >94% при дыхании комнатным воздухом.
    2. Отсутствие респираторного дистресса.
    3. Адекватное питание.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Исходы и прогноз

    • Прогноз благоприятный.
    • Респираторные симптомы средней степени могут сохраняться 3 недели.
    • У половины детей возможны эпизоды бронхиальной обструкции.
    • Редко возможен постинфекционный облитерирующий бронхиолит.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острого бронхиолита у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острого бронхиолита у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: