• 📕 Клинические рекомендации Карцинома Меркеля

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2019

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение заболевания или состояния

    Карцинома Меркеля (КМ) – редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой (ВОЗ)

     

    1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Факторы риска:

    • возраст старше 65 лет, средний возраст на момент выявления 69–70 лет, после 70 лет 5–10-кратный рост заболеваемости;
    • ультрафиолетовое излучение;
    • иммунносупрессия, при СПИД 2–3-кратное увеличение и 5-кратное после трансплантации;
    • B-клеточные неоплазии, 15,7-кратное увеличение риска.

     

    Предполагается:

    • вирусный онкогенез - «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPyV);
    • источник происхождения КМ - клетки Меркеля.

     

    1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

    Карцинома Меркеля в РФ включена в С44 (рак кожи, кроме меланомы).

    Заболеваемость:

    • США 1500 новых случаев,
    • Европа ~2500,
    • Россия предположительно 650.

     

    1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    C44 Другие злокачественные новообразования кожи

    C44.0 Кожи губы

    C44.1 Кожи века, включая спайку век

    C44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода

    C44.3 Кожи других и неуточненных частей лица

    C44.4 Кожи волосистой части головы и шеи

    C44.5 Кожи туловища

    C44.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

    C44.7 Кожи нижней   конечности, включая   тазобедренную область

    C44.8 Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области

     

    1.5. Классификация заболевания или состояния

    Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2018г.)

    8247/3 Карцинома Меркеля

    Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM (AJCC/UICC, 8 пересмотра, 2017г.)

    Для стадирования обязательна морфологическая верификация.

    Без первичного очага метастазы КМ в периферические лимфоузлы одного региона - IIIА стадия.

     

    1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

    Клиническая картина неспецифична - образование:

    • безболезненное,
    • единичное,
    • однородное,
    • не изъязвленное,
    • розового или красно-фиолетового цвета,
    • быстро растущее - в 2 раза за 3 месяца,
    • возможна мультифокальность,
    • на подверженных инсоляции участках:
      • голова и шея 50% всех КМ,
      • конечности 40%,
      • туловища и половых органов 10%.

     

     

    2. Диагностика

    Критерии установления диагноза/состояния:

    1. анамнез;
    2. данные физикального обследования;
    3. патологоанатомическое исследование.

    2.1. Жалобы и анамнез

    Тщательный сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска и факторов, влияющих на тактику лечения.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Тщательный физикальный осмотр онколога:

    • размер образования кожи,
    • изменение цвета и кожи над образованием,
    • инфильтрация окружающих тканей,
    • подвижность относительно подлежащих тканей,
    • размер и консистенцию регионарных ЛУ,
    • первичная-множественность поражения,
    • анамнез других ЗНО кожи (в 55% случаев).

     

    Инвазивная диагностика (биопсия) для морфологической верификации.

     

    2.3. Лабораторные диагностические исследования

    До верификации лабораторная диагностика нецелесообразна, если не требуется для безопасного выполнения биопсии.

    «Золотой стандарт» и - ИГХ-типирование:

    • МКА - цитокератин 20, тиреоидный фактор транскрипции 1 - диффдиагностика с МРЛ;
    • маркеры нейроэндокринной дифференцировки – хромогранин А, синаптофизин, CD56, Ki-67.

     

    При локальной форме КМ - БСЛУ у всех пациентов без клинических метастазов в ЛУ:

    • морфологическая верификация,
    • ИГХ-типирование (цитокератин 20).

     

    Объем лабораторной диагностики зависит от стадии заболевания.

     

    2.4. Инструментальные диагностические исследования

    Выявление скрытых метастазов.

    При симптомах метастазирования - в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания.

    Оптимальный объем лучевой диагностики - КТ грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием, при невозможности КТ в течении 4 нед. – рентгенография и УЗИ.

    Альтернативная диагностика - ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в режиме «все тело».

    МРТ головного мозга при подозрении на метастазы, при невозможности МРТ в течении 1 мес.- КТ

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета.

     

    2.5. Иная диагностика

    КМ не имеет специфической клинической или дерматоскопической картины.

    Эксцизионная биопсия на первом этапе:

    • отступ не более 5мм,
    • разрез в направлении ближайшего лимфатического коллектора,
    • разрезы параллельно лимфатическим сосудам кожи.

     

    При обширном поражении - инцизионная или панч-биопсия на всю толщину кожи.

    При подтверждении КМ не позже 4–8 недель рубец после биопсии иссекается с отступом до 2 см.

    Патологоанатомическое исследования биопсийного материала до начала лечения:

    • гистологическое строение опухоли;
    • глубина инвазии или толщина (возможно по Кларку и Бреслоу);
    • сосудистая и периневральная инвазия;
    • митотический индекс;
    • размер и распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

     

    Параметры патологоанатомического исследования операционного материала:

    1. 1.количество удаленных ЛУ;
    2. 2.количество пораженных ЛУ;
    3. 3.характер поражения ЛУ:
      1. a.частичное поражение (количество ЛУ);
      2. b.полное поражение (количество ЛУ);
      3. c.прорастание капсулы (количество ЛУ).

    Цитологическое исследование - характерная картина:

    • отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток,
    • признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с МРЛ),
    • характерные перинуклеарные глобулы,
    • большое количество митозов,
    • морфологическое разнообразие - от плотного клеточного инфильтрата до разрозненных клеток и плотных скоплений из разрушенных пикнотичных ядер,
    • цитоплазма отсутствует либо узким ободком.

     

     

    3. Лечение

    План лечения составляется на консилиуме с участием:

    • хирурга,
    • онколога,
    • радиотерапевта,
    • иных специалистов (патологоанатома, анестезиолога-реаниматолога и др.)

     

    3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

    Основной метод радикального лечения - хирургическое вмешательство:

    • с отступом от видимого края не менее 1 см и не более 2 см;
    • при 0–IIст. (ТisN0M0, T1-4N0M0) широкое иссечение;
    • в течение 15 дней от момента морфологической верификации;
    • при 0–I ст. (ТisN0M0, T1-4N0M0)выполнение БСЛУ.

     

    Адъювантная ЛТ при КМ II стадии:

    • на область удаленной первичной опухоли:
    • при «чистом» крае СОД 50–56 Гр,
    • при микроскопических изменениях края СОД 56–60 Гр,
    • при макроскопических изменениях края СОД 60–66 Гр.

     

    Не рекомендуется адъювантная ХТ.

     

    3.2. Лечение больных с резектабельной III стадией заболевания

    КМ III ст. (ТлюбаяN1–2M0) (или при метахронных метастазах в регионарные ЛУ):

    • иссечение первичной опухоли с отступом 1–2 см;
    • полная регионарная ЛАЭ при клинически определяемых ЛУ или после БСЛУ при поражении.

     

    Не рекомендуется адъювантная ХТ, но возможны EC или EP у молодых:

    • метастазы в более 4 ЛУ,
    • опухолевых клетки за пределами капсулы ЛУ.

     

    Адъювантная ЛТ:

    • не позже 8 недель после операции;
    • Без БСЛУ/ЛАЭ:
      • клинически неизмененные – СОД 46–50 Гр,
      • метастазы – СОД 60–66 Гр;
    • БСЛУ без ЛАЭ:
      • негативная подмышки и пах – не показана,
      • негативная голова и шея - СОД 46–50 Гр,
      • микроскопически N+ подмышки и пах – СОД 50 Гр,
      • микроскопически N+ голова и шея – СОД 50–56 Гр;
    • ЛАЭ:
      • подмышки и пах – СОД 50–54 Гр,
      • голова и шея – СОД 50–60 Гр.

     

    3.3. Лечение пациентов с метастатической и нерезектабельной карциномой Меркеля (III нерезектабельная – IV)

    Оценка состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG.

    Системная лекарственная терапия:

    • не позже 15 дней от выявления;
    • МКА блокаторы PD1 (пембролизумаб, ниволумаб);
    • МКА блокаторы PDL1.

     

    Схемы иммунотерапии:

    • пембролизумаб 2 мг/кг каждые 3 нед.;
    • ниволумаб 240 мг каждые 2 нед.;
    • авелумаб 10мг/кг каждые 2 нед.

     

    При метастатической КМ IV стадии (ТлюбаяNлюбаяM1):

    • 1-я линия - EP либо EC, 6 циклов, контроль после 2-3 курсов;
    • 2-я линия - CAV, топотекан, этопозид, 4–6 циклов, контроль после 2 курсов.

     

    ЕР через 21 день:

    • этопозид 120 мг/м21-3 дни,
    • цисплатин 60–80 мг/м21 день.

     

    ЕС через 21 день:

    • этопозид 100–120 мг/м2 1-3 дни,
    • карбоплатин AUC 5–6 в/в 1 день.

     

    CAV через 21 день:

    • циклофосфамид 1000 мг/м21 день,
    • доксорубицин 50 мг/м21 день,
    • винкристин 1,4 мг/м21 день.

     

    Топотекан 1,5 мг/м2 1-5 дни через 21 день.

    Этопозид 50 мг/м2 1-21 день р.о., начало курса на 29 день.

    Рекомендуется округление фактических доз в пределах 5% от расчетных.

    Паллиативная ЛТ по показаниям, СОД 30 Гр за 10 фракций.

     

    3.4. Обезболивание

    По клиническим рекомендациям «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

     

    3.5. Сопутствующая терапия у больных карциномой Меркеля

     

    3.6. Диетотерапия

    Не используется.

     

     

    4. Реабилитация

    4.1. Предреабилитация

    • Физическая подготовка (ЛФК) – увеличение активности за 2 нед. до операции.
    • Психологическая поддержка.
    • Нутритивная поддержка.
    • Информирование больных.

     

    4.2. Хирургическое лечение

    4.2.1. Первый этап реабилитации

    Мультидисциплинарный подход с включением:

    • двигательной реабилитации,
    • психологической поддержки,
    • работы со специалистами по трудотерапии.

     

    Раннее начало:

    • реабилитации,
    • комплекса ЛФК в сочетании с длительной пассивной разработкой конечности на тренажерах,
    • длительная пассивная разработка суставов в сочетании с классическим занятиями ЛФК,
    • массажа.

     

    Профилактика послеоперационных отеков:

    • пневмокомпрессией,
    • кинезиологическим тейпированием.

     

    Рекомендуется сочетать:

    • лечение положением,
    • ЛФК,
    • криотерапию на область операции,
    • медицинский массаж,
    • электротерапию.

     

    Постепенное расширение объема ЛФК.

    При возможности активного отведения - полная нагрузка на оперированную конечность.

     

    4.2.2. Второй этап реабилитации

    Профилактика формирования грубых рубцов:

    • глубокий массаж,
    • упражнения на растяжку,
    • ультразвуковая терапия.

     

    При лимфедеме – полная противоотечная терапия:

    • медицинский массаж конечности,
    • ношение компрессионного трикотажа,
    • выполнение комплекса ЛФК,
    • уход за кожей,
    • перемежающая пневмокомпрессия не менее 1 ч 30–60 мм рт.ст.,
    • низкоинтенсивная лазеротерапия.

     

    4.2.3. Третий этап реабилитации

    Постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки.

    Массаж.

     

    4.3. Химиотерапия

    На фоне ХТ:

    • раннее начало физических нагрузок,
    • аэробные нагрузки,
    • индивидуальная по объему и интенсивности ЛФК,
    • сочетание аэробной и силовой нагрузки,
    • курс массажа в течение 6 нед. от начала ХТ.

     

    Для коррекции полинейропатии:

    • упражнения на тренировку баланса,
    • 6-недельный курс терренного лечения (ходьба),
    • низкоинтенсивная лазеротерапия,
    • низкочастотная магнитотерапия,
    • чрескожная электростимуляция 20 мин/день 4 нед.

     

    На фоне ХТ профилактика:

    • мукозитов полости рта низкоинтенсивной лазеротерапией,
    • кардиальных осложнений комплексом ЛФК,
    • алопеции системами охлаждения кожи головы.

     

    4.4. Лучевая терапия

    На фоне ЛТ:

    • комплекс ЛФК (аэробная нагрузка в сочетании с силовой),
    • через 3 дня после начала ЛТ - низкоинтенсивная лазеротерапия 3 дня/неделю для профилактики лучевого дерматита.

     

    4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи

    Информирование пациентов:

    • о заболевании, психических реакциях;
    • зоне ответственности в процессе лечения;
    • способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом;
    • способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии;
    • способах получения социальной поддержки.

     

    Добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки.

    Психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка:

    • самодиагностика патологических психических реакций;
    • способы совладания со стрессом;
    • отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния.

     

    Прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с опухолью кожи:

    • реакции по астено-тревожно-депрессивному типу,
    • нарциссические реакции,
    • реакции в рамках ПТС,
    • социальная изоляция.

     

     

    5. Профилактика

     

    Клинические рекомендации Карцинома МеркеляПериодичность и методы наблюдения после завершения лечения


    Организация оказания медицинской помощи
     

    Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

    • центра амбулаторной онкологической помощи,
    • первичного онкологического кабинета/отделения,
    • поликлинического отделения онкодиспансера.

     

    Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

    Амбулаторный онколог:

    • организует биопсию и иную диагностику,
    • при невозможности обследования направляет в онкодиспансер.

     

    Патологоанатомическое исследование не дольше 15 рабочих дней с даты поступления материала.

    Срок начала специализированной, исключая ВМП, медпомощи не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации.

    Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

    1. 1. осложнения заболевания, требующие экстренной и неотложной помощи;
    2. 2. осложнения лечения онкологического заболевания.

    Показания для плановой госпитализации:

    1. 1. необходимость сложных интервенционных диагностических вмешательств, требующих стационарного наблюдения;
    2. 2. показания к специализированному противоопухолевому лечению, требующему наблюдения в стационарных условиях.

    Показания к выписке:

    1. 1. завершение лечения при условии отсутствия требующих коррекции осложнений лечения;
    2. 2. отказ пациента от лечения;
    3. 3. необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Иммунотерапия (МКА анти-PD1/PD-L1) пембролизумабом и ниволумабом не включена в стандартные показания для КМ.

    Смертность от КМ выше, чем при меланоме кожи, - 33-46%.

    Медиана выживаемости без прогрессирования на фоне ХТ 3,1-4,6 мес.

    Прогностические факторы, ассоциированные с пациентом:

    • локализация на голове и шее – рецидивы в 62,5 %;
    • опухоли волосистой части головы больших размеров, отдаленные метастазы тоже;
    • более молодые пациенты и/или мужчины чаще имеют метастазы в ЛУ.

     

    Прогностические факторы, связанным с характеристиками опухоли:

    • размер первичной опухоли;
    • количество пораженных ЛУ.

     

    Риск метастазирования в регионарные ЛУ при первичной опухоли размером:

    • 0,5 см - 4%,
    • 1,7 см – 25%,
    • 6 см и более - 36%.

     

    Медиана выживаемости без прогрессирования:

    • первичная опухоль ≤2 см - 109 мес. (95% ДИ 13–204),
    • первичная опухоль >2 см - 10 мес. (95% ДИ 4,8–16).

     

    5-летняя выживаемость:

    • нет метастазов в ЛУ - 76%,
    • метастазы в 2 ЛУ – 50%,
    • 3–5 ЛУ – 42%,
    • ≥6 ЛУ –24% (р<0,0001).

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Карциномы Меркеля 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Карциномы Меркеля

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: