• 📕 Клинические рекомендации Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация нейрохирургов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт с отеком инфарктной зоны, приводящим к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения.

    Злокачественное течение:

    • характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта,
    • зона инфаркта в мозжечке не менее 1/3 полушария или более 24 см3.  

     

    В КР рассматривается только изолированный злокачественный инфаркт мозжечка без ишемии ствола головного мозга.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Основные причины ишемического инсульта:

    • гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий, осложнённые тромбоэмболией и тромбозом церебральных и прецеребральных артерий,
    • кардиогенная тромбоэмболия,
    • в возрасте 18-45 лет - артериальная диссекция церебральных сосудов при генетической патологии коллагена сосудистой стенки (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.).

     

    Осложнённое течение инсульта у 70% с массивным инфарктом – не менее 1/3 полушария мозжечка.

    Механизм формирования инфаркта мозжечка:

    • ишемия клеток головного мозга
    • остановка энергозависимых ионных каналов клеточной мембраны
    • цитотоксический отек
    • каскад местных воспалительных реакций
    • повреждение гематоэнцефалического барьера.
    • запуск вазогенного компонента церебрального отека
    • выраженный отёк ишемизированного полушария мозжечка
    • сдавление ствола и каудальных отделов желудочковой системы – водопровод и IV желудочек
    • отек мозга – у 25% в первые сутки заболевания.

     

    1.3 Эпидемиология

    Около 0,5 % от всех случаев ИИ.

    В РФ злокачественный инфаркт мозжечка ежегодно развивается у 2500 человек.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    I63.0. – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

    I63.1. – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

    I63.2. – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

    I63.3. – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

    I63.4. – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

    I63.5. – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

    I63.8. – Другой инфаркт мозга

     

    1.5 Классификация

    Не разработано.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Начало заболевания острое, обычно на фоне благополучия.

    В самом начале заболевания бодрствование не нарушено.

    Жалобы:

    • остро возникшее головокружение,
    • нарушение координации,
    • нарушение артикуляции,
    • иногда головная боль в шейно-затылочной области.

     

    По мере развития отека головного мозга жалобы исчезают, но нарушается бодрствование.

    Перед нарушением бодрствования жалобы:

    • нарастающая головная боль,
    • тошнота,
    • рвота.

     

    При опросе пациента выяснить:

    • сроки развития симптомов,
    • остроту появления симптомов.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Клиника в первые сутки заболевания:

    бодрствование на уровне ясного сознания;
    преобладание классических симптомов поражения мозжечка:

    • вестибулярные нарушения: головокружение, тошнота, нистагм, нарушение походки,
    • координаторные нарушения: атаксия, дизартрия;

     

    головная боль в шейно-затылочной области.

    Клиническая картина изолированного поражения мозжечка в бассейне мозжечковой артерии:

    • задней нижней - превалируют вестибулярные нарушения;
    • передней нижней – часто потеря слуха на стороне инфаркта;
    • верхней - превалируют двигательные координаторные расстройства из-за поражения зубчатых ядер.

     

    Клиника на 2-3 сутки заболевания:

    • ухудшение - прогрессирующее снижение бодрствования;
    • от начала ухудшения до комы - не более 24 часов.

     

    (Диффдиагностика причин снижение уровня бодрствования)

    Окклюзионная гидроцефалия:

    • парезы отводящих нервов,
    • парез взора вверх.

     

    Компрессия ствола:

    • гомолатеральный гемипарез или тетрапарез,
    • одно- или двусторонний патологический рефлекс Бабинского,
    • горизонтальный парез взора,
    • расходящееся косоглазие,
    • возможно поражение черепных нервов мостомозжечкового угла, ядер черепных нервов

     

    Восходящее транстенториальное вклинение:

    • анизокория,
    • последующий двусторонний миоз без реакции зрачков на свет,
    • децеребрационная ригидность.

     

    Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга:

    • дыхательные и гемодинамические нарушения

     

    На этапе постановки диагноза

    Общий осмотр.

    Стандартная оценка общего состояния, систем органов.

    Оценка неврологического статуса (уровень бодрствования, симптомы поражения мозжечка, черепно-мозговых нервов, парезы в конечностях) каждые 4 часа в 1-3 сутки.

    При угнетении бодрствования исключить внечерепные причины:

    • интоксикация,
    • гипоксия,
    • гипотензия.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Общий анализ крови
    • Общий анализ мочи
    • Биохимический анализ крови
    • Коагулограмма
    • Анализ крови на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
    • Определение группы крови и резус-фактора.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    КТ головного мозга в 1 час госпитализации.

    На этапе постановки диагноза

    Нативная КТ:

    • определение объема инфаркта, 
    • выраженность масс-эффекта,
    • выраженность острой окклюзионной гидроцефалии                                         

     

    Первые 8 часов заболевания -  КТ-негативный период инсульта, когда очаги ишемии не выявляются. Повторная КТ через 12 часов.

    Повторные КТ при ишемии более 1/3 полушария мозжечка – массивный инсульт:

    • через 12 часов,
    • через 24 часа,
    • через 48 часов

     

    Динамическое КТ для выявления:

    • отека мозжечка,
    • компрессии ствола,
    • острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ).

     

    Инсульт злокачественный, если при масс-эффекте со стороны ишемизированного полушария:

    • компрессия IV желудочка
    • и/или цистерн задней черепной ямки
    • и/или ствола головного мозга.

     

    Рентгенография грудной клетки

    ЭКГ

    Динамическое дуплексное сканирование вен нижних конечностей каждые 7 дней в первые 30 дней заболевания.

     

    2.5 Иная диагностика

    Инструментальная диагностика при острой патологии других органов или систем органов, чаще всего внечерепного осложнения инсульта.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    В острейшем периоде лечение и наблюдение в отделении интенсивной терапии или нейрореанимации. 

    Основные направления лечения:

    1. улучшение перфузии головного мозга,
    2. нейропротекторная терапия,
    3. репаративная терапия,
    4. профилактика внечерепных осложнений.
    5. респираторная поддержка (при необходимости).

     

    При злокачественном течении не рекомендуется использовать:

    • гиперосмолярные растворы, 
    • барбитуровую кому,
    • кортикостероиды, 
    • гипервентиляцию

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показания к изолированной вентрикулостомии:

    • развитии острой окклюзионной гидроцефалии на КТ,
    • бодрствование по ШКГ 10 баллов и более,
    • отсутствие клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга.

     

    Показания к декомпрессивной краниотомии задней черепной ямки и вентрикулостомии:

    • развитие прямой компрессии ствола на КТ (часто в сочетании с ООК),
    • бодрствование по ШКГ менее 10 баллов,  
    • клинические признаки компрессии ствола головного мозга,
    • отсутствие ишемии ствола головного мозга.

     

    Интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.

    Операция бесперспективна при развитии атонической комы на этапе предоперационной подготовки.

    Методика декомпрессивной краниотомии

    Положение пациента:

    • на животе, подбородок приведен к груди, но без компрессии шейных вен, жесткая фиксация в скобе Мэйфилда;
    • на боку с поворотом головы на 20-40° и уклоном стола на 10-15°, фиксация туловища упорами и ремнями, каудальное отведение верхнего плечевого сустава тканевой петлей.

     

    Разрез кожи:

    • линейный разрез от inion до С3-С4;
    • альтернативный по типу «клюшки» с подготовкой аутотканей для пластики ТМО;

     

    Дополнение стандартной субокципитальной краниотомии:

    • ламинэктомия С1
    • резекция инфарктной ткани мозжечка (опция).

     

    Этапы операции:

    • широкая резекция большого затылочного отверстия;
    • билатеральное распространение краниэктомии с обнажением не менее 2/3 полушарий мозжечка;
    • верхняя граница резекции кости до нижнего края наружного затылочного бугра или проекции поперечных синусов/синусного стока;
    • при напряжении твердой мозговой оболочки и во избежание восходящего транстенториального вклинения вентрикулярный дренаж используют при достаточной резекции кости;
    • твердую мозговую оболочку вскрывают в проекции большого затылочного отверстия и Y-образно распространяют вверх, к полушариям мозжечка;
    • при выраженном интраоперационном отеке мозжечка возможна резекция ишемизированной ткани (опция);
    • пластика твердой мозговой оболочки с использованием фрагмента фасции или синтетического материала.

     

    3.3 Иное лечение

    При злокачественном течении ИМ гипотермия не рекомендуется.

     

    4. Реабилитация

    У больных со злокачественным ИМ сохраняются:

    • грубые нарушения координации,
    • статико-локомоторная атаксия,
    • дизартрия.

     

    Пациенты нуждаются в курсах реабилитационного лечения:

    • упражнения по восстановлению координации,
    • восстановление речи.

     

    Реабилитация в специализированном стационаре после выписки из нейрохирургии.

     

    5. Профилактика

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Ишемического инсульта: злокачественный инфаркт мозжечка 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Ишемического инсульта: злокачественный инфаркт мозжечка

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: